导读：回归临床，回归人文，方向到底在哪里？
首先我要说明的是，我只是一名基层医院的小医生，论学术能力和地位不及胡大一教授的万分之一，更何况本人也是读胡大一教授主编的第七版《内科学》毕业的学生。所以并没有任何反对胡教授的意思，只是想说我们基层医院的真实情况。
昨天，本人在朋友圈看到胡教授写了一篇关于他陪同一个病号在美国和国内看冠心病的差距，内心颇有感概，不是我们不想学美国啊，只是我们不敢做啊！
下面来看看这位患者的病史：
患者65岁，吸烟30余年，超重，血糖偏高，无胸闷胸痛，可从事高强度运动和高强度工作。但是常规体检做冠状动脉CT发现，三支冠脉病变，并且每支都有一处或两处狭窄程度超过70%。
这位患者先后到美国梅奥诊所和国内及几个亚洲国家看病，诊断过程和治疗建议截然不同。
2014与2015年，患者在美国梅奥诊所评估会诊。梅奥安排运动平板负荷心电图试验，结果两年内的试验结果都无心肌缺血。梅奥给出的治疗建议是戒烟、药物和康复。不建议支架或搭桥。
国内诊所：
患者因天气原因选择在国内及几个亚洲国家看病，结果无一例外都主张冠状动脉造影，沒有一家医院做运动负荷心电图。患者最终选择了其中一家医院于2016年2月做了造影，医生给出的治疗建议是三支血管病变，应搭桥或安放多个支架。患者既不同意接受搭桥，也不愿意安放支架。
医院随后有了一个很有说服力的方案：
1、先在狭窄相对最重的右冠状动脉放一个支架，如同花钱买份预防心肌梗死的安全保险。
2、前降支和回旋支观察一段时间，必要时再放支架或搭桥。
最终患者被在右冠状动脉放支架是买预防心肌梗死安全保险的“生动比喻”所打动。
植入支架后，患者的身体状况反而大不如前，不再敢做过去喜欢的运动，不明原因怕冷出虚汗。
后又一次在亚洲国家和国内做了一次冠状动脉CT和运动核素，检查结果显示左前降支中段和回旋支的一个小分支有超过80%的病变。下一步该怎么办？医生们的意见又众说不一，患者无所适从十分困惑。
美国Cooper诊所：
诊前,诊所要求患者24小时内不喝酒不运动，12小时内禁食，次日7点，前台有专门引导人员和就诊患者一对一的导医，完成全程各环节。
七点先空腹取血。进餐后，常规查咽喉，皮肤。三个方法与角度评估体重，眼科包括眼底检查，颈动脉超声，吹气的方法评价一下肺功能。
十一点半，在同一检查室内有活动平板和超声心动图，墙上挂着醒目的Borger量表，超声心动图医生先进来做了静息状态超声，之后一名护士分别测坐位和立位的血压。放置好心电图电极。这时负责主诊的临床心血管医生和护士一同进入检查室，告诉患者运动的预期心率为134/分，争取达到Borger量表的17。有不适及时告之医务人员。
运动开始一段时间后，患者心率始终在100与110/分之间波动。不能到达预期的134/分，医生及时告之患者如可能，放开手把持的横杆，至少放开一只手，患者平时有跑平板经验马上放开双手，心率在5分钟内到达142/分，Borger量表达到17，心电图无任何缺血表现。医生让患者马上躺下做超声心动图，无任何局部心肌运动异常。
对患者2016年7月在中国做的冠状动脉CT结果进行了判读：被中国医院判读的4处狭窄超过70%，其中对角支判狭窄80%到90%的病变无一处超过70%，大多仅为50%到60%。强调他不仅做临床，而且对影像学有多年经验。
美国医生评估报告：
1、无症状；
2、运动中心率达到142/分，Borg量表主观感觉到达17即非常疲劳，心电图无任何缺血改变；
3、运动负何超声无任何局部心肌运动异常；
4、在北京近期做的运动核素无明显缺血。
该医生给出的建议：
目前无必要做支架与塔桥，建议氯吡格雷用至满一年后停用；现LDL-C为1.46nil/L，阿托伐他汀20mg和依折麦布10mg坚持服用；加强血糖监测，必要时加量二甲双胍。
坚持运动，加大运动量，1小时有氧运动中应有49分钟出大汗；吃饭速度要慢，控制总热量，多吃糙米，限制精加工米面。
随后医生把名片与手机号留给患者，便于随访。明确告知患者支架后易出汗，比术前怕冷，这与冠状动脉病变无关。彻底戒烟至关重要。
同时我也看到下面有很多人在文章评论里写道：
中国医生太无良！本身没有必要做支架的患者却做了支架，做完一次不过瘾还会做第二次！不就是为了做支架多赚钱么？
你看看人家美国，CT这种有辐射的东西哪里会让病人随便照的，国内医生上来就让你照CT让病人吃辐射！
你看人家是怎么看病的，一对一服务！我去过国内XX医院，上来没有问两句就会让人去做检查！一点都不关心病人病情，只用检查来看病！
但是作为一名基层的医生，看到这样的评论，心中不伐充满了委屈：
首先，对于美国的医疗环境确实是国内不能相比，就拿我们医院来做例子吧：
我们县仅有2家综合医院，却承担了我们县及周围乡镇近50万人的医疗及健康保健任务，虽然没有像北上广三甲医院那么多的患者，但每天来就诊的患者却并不算少，而我们科室仅有7名医生，正高级职称的医生一个都没有，让我们如何去做到这样的患者服务呢？
然后再说说美国医生让患者做的平板负荷试验。可能对于没有医学经验的人群来说并不了解这是一个什么样的试验，给大家简单介绍下：
对于许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可心电平板实验通过运动或其它方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血做出诊断。
简单总结来说就是：对于有冠心病患者的人群来说，静息条件下无法判断他们心肌缺血的程度，而在医院通过运动的方法诱发心肌缺血，从而判断冠心病的严重程度。
虽然这样的检查看似一个无创的检查，但是如果操作不慎会诱发严重的心肌缺血从而导致心肌梗死。虽然此时是在医院，有很充足的抢救手段，但是心梗后的死亡率仍然是很恐怖的。
《临床心电学杂志》2013年刊登了一篇病例报告“平板运动试验诱发猝死1例”，文中报告了一名46岁的男性患者因胸闷就诊，既往有1年高血压病史，常规心电图提示轻度ST段改变。在进行平板运动试验3分钟时，患者感到轻微胸闷，心电图出现ST段压低，立即中止运动。中止运动110秒时患者心电图ST段压低加重，血压升高；170秒时患者头晕，血压下降，高侧壁导联ST段抬高。后经复苏抢救，休克未能改善，抢救无效死亡。
当然了，大家以为这样的事情在美国这样一个医疗条件先进的国家是不会发生的，那么你就错了。昨天，和一个在美国学习的朋友聊起这个事情，即使是国外，做心脏负荷试验的危险性仍然很高，但美国医生敢做的原因就是因为法律的健全和对医生的信任。
由此可见，做心脏负荷试验即使在医疗技术先进的国外，也是一种非常危险的检查方式。
但是在国外医生敢做负荷试验的原因是因为即使是出现了这样的医学事故，医生也仅需要提供相关的医学诊疗证据即可，而接手的将是保险公司和律师。并不会牵扯医生太多精力。
而在国内呢？
君不见邵东县人民医院医生王俊被三名患者拳打脚踢而亡，而伤医人员却只判12年；
君不见广东省人民医院陈仲伟主任被人砍杀30余刀后愤愤而亡；
君不见哈医大血案一死三伤
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这样的医疗环境之下，我们哪里敢给患者做这样的负荷试验判断心肌缺血情况呢？
如果病人诱发了心肌梗死，等待我们的不单单是一张法院传票，可能更多的会是患者家属的拳头和摆在医院门口的花圈！
所以，我们不做，不是我们不想，而是我们不敢，我们怕因为这样一个试验会导致我们离开我们喜欢的执业，我们更怕因为这一个试验倒在病人家属的拳头下………………
最近，微信中有一篇在美国看病后的高额账单吓坏了很多国人，没错，美国的人性化医疗是有高额的医疗成本的，如果说在国内做一个手术的价格是北京三环以内的一套房子时，你们会不会怀念现在只需要5块钱就可以挂到专家号的时代呢？
写在最后：
胡大一教授所说的“回归临床，回归人文”，是每一个医生都应该去做的，也是我们很多医生需要去努力的方向。
而我们基层医生的医疗环境却让我们回归的如此困难，每一个医生也都想按照当初面对希波克拉底宣誓之时所说那样：我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。但如果信仰最后换来的是拳头，我们又该如何做？
作者：神经科华老师
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