作者：深圳市人民医院神经内科 褚晓凡
脑出血是严重威胁人类健康与生命的一种疾病，在欧美国家约占卒中的10%，在亚洲和中国约占卒中的20~30%。据国外研究报道，起病30天内，脑出血患者死亡率约为40~50%，患者6个月的病残率高达80%。
笔者曾在脑出血死亡患者的解剖研究中发现，血肿增大占脑出血死亡总数的52%；如在脑出血发病的3小时内进行头部CT扫描，24小时复查CT可见70%患者有血肿增大，毫无疑问血肿增大是脑出血患者死亡和病情恶化的独立危险因素。通过干预血肿增大来降低脑出血的死亡率和致残率是一种可能的治疗途径，尽管FAST的Ⅲ期研究结果令人沮丧，及时评估和阻止血肿增大依然是目前研究的主要目标。及时复查CT可以早期发现血肿扩大，让临床医生及早做出正确的治疗选择。但什么时机复查CT是我们需要研究的问题。如果能预测血肿的扩大，不但能及时的诊治患者，还能大大的节约医疗资源，避免过度检查之嫌，因此准确的选择复查CT的时机是关键。下面我们从两个脑出血病例的不同预后，来说明正确选择CT复查时间及预测血肿扩大的重要意义。
病例一
患者，男，65岁，突发言语不能，右侧肢体无力2小时入院。入院时患者意识清，运动性失语，右侧上下肢肌力3级，右下肢病理征阳性，脑膜刺激征阴性。入院后给予脱水、降颅压、脑保护治疗。入院15小时后医生发现患者意识障碍加重至中-深昏迷，右侧肢体肌力0级，立即复查头颅CT发现血肿明显增大，次日患者死亡。
病例二
患者，男，58岁，高血压病史。谈话中突然左侧肢体麻木，当即行头颅CT检查，提示脑出血。入院后立即给予脱水降颅压治疗，发病2小时后会诊医生发现意识障碍加重至昏睡状态，左侧肢体肌力0级，当即复查头颅CT提示血肿增大3倍多，起病5小时后微创手术血肿清除术。现患者经康复治疗后生活可以自理。
从这两个预后截然不同的脑出血病例，我们提出2个问题：如果病例一及早复查头颅CT，及时手术清除血肿，患者是否能避免死亡的命运？如果病例二不及时复查头颅CT，采取手术治疗，现在患者能达到生活自理的程度吗？
这同时给我们带来这样的思考：脑出血继续出血能预测吗？选择什么时间和情况下复查头颅CT？及早发现血肿增大有意义吗？
预测脑出血继续出血有很大难度，目前国内外专家共同探讨并总结出以下6个可能的预测方法：1．双功多普勒超声监测血肿增大，优点是无创、动态连续监测，缺点是技术要求高，仪器昂贵，需要专业医师连续的观察；2．CTA检查出的“点状征”，优点是直观、预测性强，缺点是技术要求高，仪器昂贵，要求首次CT检查时实施，且要与一些假象相鉴别，如少突胶质神经细胞瘤，动静脉畸形，烟雾病等。该方法基层医院难以开展，不易大范围推广；3．CT观察的不均匀血肿密度，优点是无创、方法简单，易操作，缺点是 可靠性和准确性略差；4．血肿的不规则形态和不规则指数(R)，同样优点是无创、方法简单，易操作，缺点是 可靠性和准确性略差；5，抗栓治疗中发生的脑出血患者；6，血压较高的脑出血患者。
其中关于不规则形态的测定，我们课题组采用数学公式推出不规则指数，通过计算可以量化不规则的血肿形态，优于目前国外所采用的各种不规则形态的分类方法。具体计算公式见下图：
选择什么时间复查头颅CT？目前临床习惯把复查CT放在起病24小时后，但鉴于脑出血早期血肿增大多发生在6小时之内，因此及时复查头颅CT对判断血肿增大至关重要。对存在预测因素的脑出血患者及时复查CT，才能达到有的放矢，既能及时诊断又能节约有限的医疗资源。目前临床医生需要的是观念转变，必须打破24小时复查CT的观念，对预测可能出现血肿扩大的患者随时复查CT，必要时6小时之内复查CT。
在临床上，可根据下列指征来判断患者是否需要及时复查CT：
1， 入院后症状和体征持续加重的患者，主要意识加重和肌力变化（6h内动态监测）
2， 华法林相关脑出血，尤其INR>3.0的患者
3， 正在抗血小板治疗和血小板功能障碍的脑出血患者
4， CTA检查有“点状征”的患者
5， 血肿不规则和不规则指数大的患者
6， 血肿密度不均匀的患者
7， 血压较高的脑出血患者
目前脑出血的治疗没有任何进展，死亡率和致残率高居不下，如能预测脑出血继续出血，及时发现血肿增大，尽早采取正确的临床对策，可能对脑出血的治疗和预后带来希望。
结合上述的观念和我们制定的临床对策如图所示：
作者介绍：褚晓凡教授
暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）神经内科教研室主任、教授、博士生导师，获政府津贴专家。长期从事脑出血的研究，90年代在国内首次发表脑出血早期血肿增大病理与CT对照、脑出血继发桥脑出血等文章。近年来在脑出血血肿增大的预测和凝血因子对继续出血等方面做了大量工作，有系列文章在《中华神经科杂志》等核心期刊发表。曾采用视神经孔穿刺注血建立兔蛛网膜下腔出血模型和采用线栓并环扎方法建立局灶脑缺血动物模型。
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