我曾经经历了一次突发无痛血尿，确切地讲叫作“持续性全程无痛肉眼血尿”。即使作为一名胃肠外科医生，我也经历了最初的惊恐、等待确诊的焦急、就诊过程中的感悟和最终的释然，我觉得这段记忆弥足珍贵，很有必要记录下来。
在一个星期一的早晨，我像往常一样开始了我一天的生活：早餐-洗手间-早会，这个习惯已经持续了很多年，一切看上去和平时并没有任何不同。可就在上洗手间时，我突然看到自己排出了红色的肉眼血尿，却不痛不痒。
我一下子就惊呆了，心跳加速的仿佛跳到身体以外！除了血尿本身，我更恐惧的是引起这种无痛血尿的原因！
我首先回顾了过去几天的饮食和药物，比如是不是吃了火龙果这样的“红色水果”，因为吃完后第二天会尿出粉红色的尿液来！但是这种情况很容易判断辨别，即使无意中服用了类似的“红色水果”，除了“红色尿液”，大便的颜色也会变为红色或红褐色。
在排除了饮食和药物的因素后，作为一名医生，我很清楚血尿的常见原因不外乎炎症、结石、肿瘤和其他少见的因素。
其中，炎症包括肾炎和尿路感染，但是我甚至没有任何引起炎症感染的前期症状，血尿时也不伴有炎症特征性的尿路刺激症状（尿频、尿痛和尿急），因此可以初步排除尿路感染的可能。
说到结石，多半情况伴有腹部绞痛发作，肾、输尿管结石一旦发生腹痛，疼痛剧烈，大汗淋漓。我却没有丝毫肚子痛的迹象，因此系结石也暂时排除在外。
剩下的就是肿瘤或其他原因引起的血尿了，这是我当时最担心和最恐惧的！周恩来总理就是因为无痛肉眼血尿，后来诊断为膀胱癌。
整个一早上，我的思维在飞速的打转，时而成散花，时而为死结，将可能发生血尿的前因后果分析了不知道多少遍。稍微平静下来后，我觉得首先要看看是不是真性血尿，也就是说要确定出血的部位：这血液到底是从肾小球过滤血液时产生的，还是由于后续的输尿管、膀胱问题而出血？
第一步就是要验尿，马上就去做了急诊尿常规检查，看看这“肉眼血尿”是不是真性血尿？如果是，还有什么蛛丝马迹？结果很快就出来了：尿隐血（+++），红细胞（+++），尿蛋白（+），白细胞（-），其他项目均正常。
因为白细胞不高，显然排除了感染因素。但是仍然无法判定血尿的来源，也就是说，仅仅从急诊尿常规结果不能看出出血的部位！
实际上，多年的外科医生经历让我养成了近乎本能的思维模式。外科疾病的诊断有两个“基本点”：一是定位，而是定性。也就是说，诊断需要思考“病变在哪里”、“是什么病变”两个基本问题。无法定位就无法选择从何处下刀，无法定性就不能确定手术方案。
比方说，如果定性是穿孔，则应对办法主要是修补，肿瘤就要切除和清扫，化脓积液则重在引流。针对我的“血尿查因”，定位何处？是肾脏来源，输尿管来源，还是膀胱来源？定性为何？属于感染，结石，还是肿瘤或者其他原因？
是不是肾出了毛病
在征求了肾内科和泌尿外科的教授意见后，随即确定了下一步的检查方案：分别进行尿液的红细胞位相检查和泌尿系超声波检查。
简单来说，尿红细胞位相检查是利用位相显微镜检查尿中红细胞形态的一种方法，可以根据尿红细胞形态鉴别血尿的来源，推测血尿是肾病引起的或是输尿管、膀胱等来源的。
一般认为，正常人尿中也会有红细胞者，但数量很少，而且多数是畸形红细胞。当这些畸形红细胞多到一定比例，如占75%以上，且红细胞数≥8000/ml时，就可以判断为肾小球性血尿，也就是说出血是由肾病引起的。
为什么尿液中会出现尿畸形红细胞呢？原来，尿中红细胞通过病变的肾小球滤过膜时会受到物理性损伤，或者红细胞在流经肾小管时受到了渗透压和化学因素的影响也会变得畸形。
总之，正常人尿液中也会有畸形红细胞，但量少。一旦尿液中畸形红细胞的数量和比例达到一定比例，就可以判断出血尿是来源于肾脏，常见于各种原发性肾小球性疾病包括急性、慢性肾小球肾炎、肾病综合征和lgA肾病等等。
我院肾病实验室的结果很快就报告出来：正形红细胞 2 700 000/ml（正常参考值：<8000>这就提示出血属于非肾小球性，看来出血并不是来源于肾脏！
接下来的重点就转移到肾小球以下泌尿系统：输尿管和膀胱。这些部位的病变常见于泌尿道急性或慢性感染（已初步排除）；输尿管、膀胱结石；结核；肿瘤和一些先天性畸形等少见病以及全身性疾病都有引起血尿的可能。
然而，随后的泌尿系超声波检查，除了左肾囊肿（不会引起血尿）外，双肾、两侧输尿管、膀胱和前列腺均未发现肿瘤，结石和明显异常。
犹豫不决
至此，我的“血尿查因”诊断初步告一段落，血尿的来源似乎成了查不出原因的“无头公案”。我总结了目前的线索：1.血尿来源排除是肾小球性；2.血尿性质排除是感染性；3.泌尿系超声波检查没有发现结石和肿瘤。
针对下一步检查，医生们有两种略显不同的意见，一种倾向于膀胱镜检查，可以在出血的情况下，直接看到出血的部位和原因；另一种则建议行泌尿系CT检查，通过薄层扫描甚至可以发现更小的，超声波检查没有看到的（直径多小于3mm）的肿瘤和结石。
到底应该怎么办呢？我犹豫起来了，会不会有什么严重的情况？
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