谈博医案第四期
上一期里，我谈到乙肝是病毒感染，必须定期复查了解肝脏的炎症和肝纤维化程度。这次，我要谈谈抗乙肝病毒疗法的那些事儿。
乙肝是一类病毒感染的传染病。目前被攻克的传染病，主要是两种途径，一种是预防感染的疫苗，一种是直接杀灭病原体的药物。
这让我想起10多年前研究青蒿素的经历：当年，我博士刚毕业，就接到了去柬埔寨研究多药耐药性恶性疟的课题，研究的药物正是后来获得“诺贝尔奖”的青蒿素。经过多次研究，我们研制的青蒿素复方治疗恶性疟达到了97%的治愈率。正是这种高效抗疟临床效果，才使得“青蒿素”获得国际专家的认可。其中，广州中医药大学李国桥教授的研究成果对于青蒿素国际化功不可没。
对于乙肝病毒，也是一样，最理想的治疗手段是直接杀灭和清除病毒。
时间回到上个世纪末，乙肝抗病毒治疗主要依赖短效干扰素，后来升级为长效干扰素。干扰素疗法，即使选择到“合适”的病例，疗程结束时其E抗原(HBeAg)转阴率有30-40%。所谓“合适”的标准主要经验性的，一般指ALT达到正常值上限的3倍以上，年轻人，女性。
根据北京大学第一医院2008年的一项研究，年龄和基因型是主要影响因素；其中，年龄在25岁以下的HBeAg阳性慢性乙肝患者（简称“大三阳”）应用干扰素治疗效果较好，如果基因型恰好又是B型，就更为理想，HBeAg转阴率可以达到40%。
不过，可别单纯地因为这个数字而高兴——百分率是由分子和分母相除得来的。百分率的升高，既可能是因为分子增加，也可能是因为分母减少。实际上，在这项研究中，长效干扰素虽然表现较好，可是总体有效率只有23%。
问题在于，HBeAg阳性患者占慢性乙肝（包括感染者和肝炎者）的多少比例呢？其中符合治疗标准的又有多少呢？一项香港2011年的研究给出答案，分别是22%和64%（AASLD亚太肝病学会标准）。做一个小学数学题：
22%*64%*23%=3.2%。
也就是说，大约3.2%的慢性乙肝患者会从干扰素疗法中获益，即从“大三阳”转为“小三阳”。这还只是指HBeAg的血清学转换水平。若是HBsAg的转阴，其比例更低，22%*64%*3%=0.4%，也就是1000个人里，只有4位是幸运儿。
需要指出的是，以上数据只是粗略估计，也可能是低估。尽管只是粗略估计，但是却说明一个事实：干扰素通过免疫调节达到间接抗病毒的效果，我们不能期望太高。而且，干扰素对于HBVDNA的抑制率只有40%左右。
那么，其余的人怎么办呢？定期复查，积极治疗。
积极治疗的目的是最大限度地长期抑制HBVDNA 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化。达到目的最好的选择就是：核苷(酸)类似物( nucleos(t)ide analogs，NAs)，一类直接抑制病毒复制的药物。当病毒得到有效抑制，肝脏炎症就能减轻或消失，纤维化程度会逆转。
正如，文章开头提到的，直接杀灭病原体才是正途。尽管现在的药物还不理想，只是抑制病毒，相信在可预见的10年内，也许会有像“青蒿素杀灭疟原虫”一样的新药问世。
我国的临床指南和欧美的指南都指出要“最大限度地”、“长期地”抑制HBV病毒复制。正是基于以上认识，对于符合标准的患者，我的第一建议是用核苷(酸)类似物进行抗病毒治疗。因为，它是对患者利益的最大保护，也是目前最好的策略。常见的核苷(酸)类似物有：
一线核苷(酸)类似物有恩替卡韦、替诺福韦酯。
传统核苷(酸)类似物有替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯。
恩替卡韦、替诺福韦酯对HBVDNA的长期抑制率可以达到98-100%。
若要了解详细的核苷(酸)类似物抗乙肝病毒疗法，请继续关注“谈博医案”。
很多乙肝患者在长期未能治愈的情况下，逐渐丧失了信心，在此，我想再给大家分享一则通过核苷(酸)类似物抗乙肝病毒疗法成功的临床案例：
案例分享
替比夫定，治疗2年半
效果：HBeAg转阴和HBsAg转阴
2010年，有一位22岁的年轻女性来到我的门诊。细问病史，得知：
2005年，她高考体检时发现乙肝病毒感染，当时病毒标志物是“乙肝大三阳”（HBsAg,HBeAg,HBcAb阳性，也称1、3、5阳性），肝功能正常。
2009年，出现肝功能异常，HBVDNA复制水平很高，服用中药和护肝治疗一年，肝功能上下波动，但始终不能复常。
了解情况后，我让她停服护肝药物，观察一段时间，使ALT等指标回到自然状态（比以前升高）；然后，建议她用替比夫定抗病毒治疗，配合肝苏颗粒抗炎治疗。
三个月后复查，HBVDNA低于检测限（当时是<>
2012年上半年，她发现自己怀孕了，嘱她继续服药，减少母婴传播的机会。（后来的研究证实了这种方法的可靠性。）
两年时间很快过去了，我启程到哈佛大学医学院作访问科学家。
据她本人回忆，2013年1月“小孩出生了，因为哺育的考虑停药了。”她是一位聪明的妈妈，此后每年都会复查乙肝相关指标。
从2013年8月至2015年10的多次复查中，HBsAg都是阴性的，HBVDNA仍然低于检测限，肝功能正常。我恭喜她成功地达到“乙肝临床治愈”的目标，也就是现在所说的“乙型肝炎康复”。
托尔斯泰说：“幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。”按照医嘱坚持治疗，幸福也许会不期而至。希望各位看官的感受都是相似的，实现属于自己的“中国梦”！
*欲了解谈博医生更多出诊信息，请联系小编哦~
联系客服
