美国高血压指南的启示：早期干预，综合管理

美国心脏协会(AHA)科学年会于当地时间13日下午2点发布2017AHA/ACC高血压指南，这是自2014年JNC7指南发布以来，首次全面更新的美国高血压指南。整体而言，此次指南强调早期干预，推荐更积极的血压管理。具体来看，新指南给我们带来哪些启示和思考呢？

高血压新定义，阵线前移，提倡“早期干预”

新指南将高血压定义为≥130/80mmHg，取代以前140/90mmHg的高血压标准。这是AHA/ACC 14年来首次重新定义高血压。此外还取消了“高血压前期”的类别(表1)。

表1：JNC7和2017ACC/AHA高血压指南的血压水平分级比较

基于这一新定义，美国将增加约14%(46% vs 32%)的高血压诊断人数，但这部分人群多被建议改善生活方式，因此，需要药物治疗的人数可能仅有小幅增加。

高血压新定义的设定，体现了新指南对“早期干预”的重视，对于真实世界的血压管理意义深远：首先，高血压患病率高但治疗率偏低，存在差距，这在我国尤为突出，降低高血压诊断门槛，对提高医生和患者对高血压的重视程度是有帮助的。但这个诊断标准是否适合我国是值得商榷的。我国是一个大国，各个区域医疗管理和治疗理念不一致，诊断门槛降低，尽管指南提倡生化方式干干预，但在执行和治疗上存在很大的差别，因此这个诊断标准是否符中国的国情是需要讨论，争鸣的。但从人群防治的角度思考，可部分弥补治疗率的不足；其次，从人群防治的角度思考，血压超过130/80 mmHg群体的心血管风险已较正常血压者明显升高，将高血压诊断的阵线前移，可以让更多人的血压得到管理，从而更早保护靶器官，预防更多的心脑血管并发症，降低经济卫生的长远负担。

更早启动降压药物治疗，管理“心血管综合征”

新指南启动降压药物治疗的时机以：10年（ASCVD）心血管风险+血压水平的双重条件（已发生心血管疾病或10年ASCVD风险≥10%的患者，平均血压≥130/80 mmHg即应启动药物治疗）;而对无心血管疾病且10年ASCVD风险＜10%的患者，平均血压≥140/90 mmHg即启动药物治疗，体现了高危的原则，同时也体现了“高血压是心血管综合征”的概念。靶器官损伤是风险评估的重要组成部分，新指南在“心血管靶器官损伤”章节，特别使用较大篇幅强调了左室肥厚(LVH)对心血管风险评估的重要价值：“心电图、超声心动图或MRI评估的LVH是心血管并发症的独立预测因子。……逆转LVH可预测心血管疾病风险的降低，且独立于血压变化。” LIFE研究显示在同等降压疗效的情况下，氯沙坦100mg有效逆转LVH并显著降低高血压合并LVH患者的心血管终点事件风险达13%。

推荐对高危人群更积极的降压目标值，带来更多心脑血管获益

血压控制目标值：确诊心血管病或10年ASCVD风险≥10%的患者，血压控制目标为＜130/80 mmHg；无心血管病或心血管高危因素者，降血压控制在＜130/80 mmHg也是合理的。稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中(非急性期)、≥65岁患者的降压靶目标值一致推荐为＜130/80 mmHg。与JNC8比较，2017年新指南推荐更低的降压目标值(表2)。氯沙坦100mg机制独特，双重阻断，强效持久降压。

表2：JNC 7、JNC 8和2017ACC/AHA降压目标值比较

推荐四大一线降压药物，RASI优选人群进一步放宽

新指南推荐高血压的初始治疗可选择利尿剂、ACEI、ARB或CCB。2期高血压或血压超过目标值20/10 mmHg者，首选2种一线药物(自由联合或单片复方制剂)治疗，1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。

RASI(ARB或ACEI)兼顾降压和保护，在高血压伴不同合并症人群中，RASI的优选人群较上一版指南进一步放宽(表3)，将为更广泛的高血压患者带来心脑血管获益。

表3：JNC7、JNC8和2017ACC/AHA高血压指南推荐的RASI优选人群比较

中国是高血压大国，患病人群已达2.7亿，这已经成为公共卫生健康管理的重大难题，面临这样一个重要难题，如何有效管理血压，早期识别高血压、管理血压的同时评估心血管风险，这对于我们降低远期心脑血管疾病负担是需要思考的。借鉴美国新指南早期干预，综合管理的理念，结合我国的国情，因地制宜制定适合中国人群的指南，推动心血管事件拐点早日到来是有帮助的！