EASO发布减重手术后患者管理指南（内附原文）

　　近日，欧洲肥胖研究协会（EASO）肥胖管理工作组就减重手术后患者的临床管理发布新指南，以下为指南要点（紫色字分别为证据水平和推荐级别）。

一、营养管理

　　1．减重患者应就长期饮食调整定期接受注册营养师的咨询，饮食咨询应着重于患者饮食行为对手术过程的适应以及健康营养饮食的一般定性方面的内容。（1，A）

　　2．减重手术后患者应从术后恢复开始定期进行体育锻炼，应建议患者适度进行有氧运动，包括每周运动300分钟（至少150分钟）和每周2~3次的力量训练。（4，D）

　　3．营养咨询应包括蛋白质摄入问题，特别是手术后的头几个月，最低蛋白质摄入量为60 g/d，每天每1 kg理想体重最多1.5 g。在手术后的第一阶段，液体蛋白质（30 g/d）补充剂可保证足够的蛋白质摄入。（1，A）

　　4．应将营养治疗作为倾倒综合征的一线治疗。饮食控制失败的患者应该应用奥曲肽进行药物治疗。（1，A）

二、矿物质和维生素的补充

　　1．所有减重手术患者都应长期补充微量元素和多种维生素。推荐定期进行实验室检测以监测营养缺乏情况，营养素的补充应个体化，对确定有微量营养素缺乏者进行相应的微量营养素治疗。（3，D）

　　2．减重手术患者发生持续性呕吐以致严重影响正常营养时，应立即开始口服或肠外补充硫胺素，即使缺乏确证性实验室数据。（4，D）

三、合并症的管理

　　1. 2型糖尿病

　　(1)减重手术对糖尿病影响深远，可能导致迅速改变或调整药物治疗方案。（1，A）；

　　(2)优化代谢控制，为减重手术做准备。HbA_1c水平目标值为6.5%~7%，空腹血糖水平<110><140>_1c应<>（2，C）

　　(3)手术前24小时，应停止格列酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂治疗，降低基础胰岛素剂量至0.3 U/kg。手术当天停用二甲双胍。（3，D）

　　(4)手术当天，血糖水平目标值应<140 mg/dl。如高于140="">（3，D）

　　(5)住院时，血糖目标值为140~180 mg/dl，如果连续两次检测血糖值高于180 mg/dl，基础胰岛素的剂量应为0.1 U/kg。（3，D）

　　(6)手术后第3天恢复应用二甲双胍，考虑到肾功能，应给予剂量850 mg，每天1~2次。胃旁路手术后，二甲双胍的生物利用度增加50%，因此应减少剂量。（3，D）

　　(7)手术后第7~10天，应针对空腹血糖值予以治疗，应在早晨和白天每天至少检测两次血糖值（早晨空腹血糖目标值：100~120 mg/dl；白天餐后2小时血糖值<180>（3，D）

　　(8)手术后第7~10天，应避免应用增加低血糖风险的磺脲类及其他药物。（3，D）

　　(9)对于在手术后住院期间仍要求使用胰岛素的患者，出院后应继续应用，但需严格监测血糖并逐渐减量，以避免低血糖的发生。（3，D）

　　(10)手术后早期如果血糖控制情况复杂，可考虑向内分泌学专家咨询。（3，D）

　　(11)在手术后早期的第一阶段，对于减重手术后仍需应用抗糖尿病药物治疗的患者的管理，应遵循标准的糖尿病指南。（4，D）

　　2. 阻塞性睡眠呼吸暂停

　　对于有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，术后应立即进行持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）治疗，且治疗3~6个月。因此，呼吸科医生应对患者重新审查，确定是否需调整BiPAP/CPAP压力，以及确定是否需对睡眠呼吸暂停重新评估。（4，D）

　　3. 血脂异常

　　手术后不应停用降脂药物，除非有明确指征。血脂异常患者以及调脂治疗的患者应定期检查血脂水平，评估心血管风险状况。（4，D）

　　4. 高血压

　　(1)术后第一周血压可能下降，应积极监测，及时调整降压药物以适应新的治疗需要。这一阶段脱水风险高，建议避免应用利尿剂。（4，D）

　　(2)手术后需要持续监测血压，因为随着时间推移，有很高的复发风险。长期降压治疗遵循目前的一般指导原则，避免应用对体重有不利影响的抗高血压药物。对于血压已经控制的患者，应遵循筛查指南的推荐对特定年龄组进行定期监测。（4，D）

四、减重手术后的药物治疗

　　1．任何减重手术都可能对药物的吸收及其作用产生潜在影响和后果，应在手术前仔细考虑，尤其对那些可能对患者病情产生严重影响或可能引起重大不良事件的药物。（3，C）

　　2．手术后，对于需周期性控制血浆水平的药物，应更频繁地检测其血浆水平。（3，C）

　　3．手术后至少2周应服用液体口服药，用来代替固体药物。（4，D）

　　4．避免应用非甾体抗炎药、水杨盐类、皮质醇类以及可引起胃损伤的其他药物。（3，D）

　　5．由于胃旁路术和胆胰分流术后药效降低，应使用非口服避孕药代替口服避孕药。（3，D）

五、减重手术后的妊娠

　　1.不建议在减重手术后的12~18个月内妊娠。（3，D）

　　2.减重手术后妊娠者的产前保健，应在有经验的专科中心由专门的多学科产前保健医疗小组进行。（4，D）

　　3.对于减重手术后妊娠的所有妇女均应补充微量营养素，如产前复合维生素制剂、维生素B12注射液和口服钙补充剂。（3，D）

　　4.应筛查妊娠糖尿病，但应避免常规口服葡萄糖耐量试验，连续末梢血糖监测可作为替代。（4，D）

　　5.妊娠期出现腹痛应进行紧急专家评估，特别是对于与减重手术相关的主要并发症。（3，D）

六、心理方面

　　1．高度推荐在减重手术前对患者进行围术期心理评估，尽管如此，对术前和术后的精神疾病也可能被低估和治疗不足。（3，D）

　　2．当手术结果未达患者预期或没有导致所期望的改善生活质量时，手术前的精神痛苦可能恶化。这种困境可能导致抑郁症和自杀倾向。（2，C）

　　3．为将术后酗酒的风险降至最低，无论肥胖症患者是否有饮酒史，所有计划接受减重手术者均应接受患者教育，了解饮酒对减重手术的潜在危害，尤其是对于Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）患者。（2，C）

　　4．制定着重于心理社会因素、饮食行为以及减重的治疗方案对于成功的终生支持至关重要。（4，D）

七、体重反弹的预防和管理

　　1. 减重手术后体重反弹可能是激素和代谢改变、手术失败、营养不依从、心理健康问题以及缺乏体力活动的结果。（3，D）

　　2. 提倡并维持健康的生活方式有利于防止体重反弹。（3，D）

　　3. 加用抗肥胖药物和（或）在最佳时机再次手术，或可停止体重反弹或进一步减轻体重。（3，D）

（来源：《国际糖尿病》编辑部）