本文刊于:中华心血管病杂志, 2018,46(1) : 3-6
作者: 霍勇 李小鹰
单位：北京大学第一医院心内科 解放军总医院老年心血管科
我国社会快速发展，现代化和城市化带来了工作和生活方式改变，对心血管病流行趋势产生的不利影响表现为近年来心血管病死亡率、患病率和发病率的增长趋势。心血管病发病率的变化反映出危险因素的控制和我国成人心血管健康状况均不容乐观。《中国成人心血管健康状况》的研究报告显示，通过评价7项健康指标（吸烟、体重指数、锻炼、饮食习惯、胆固醇、血压和空腹血糖），中国成年人中理想心血管健康（所有7项指标均处于理想水平的无心血管病史人群）的比例极低（2%）[1]。若对危险因素不加以控制，预计到2030年，我国心血管病患者将增加2 130万，心血管病死亡人数将增加770万[2]。
本期发表的《中国心血管病预防指南（2017）》[3]（简称更新指南）参考和吸取了国内外最新临床研究证据和最新相关指南内容，将会更好地推动我国心血管病预防工作。
一、'预防第一'理念的深入
更新指南强调指出，'预防第一'的理念主要包括二级预防和一级预防。对心血管病患者终生做好二级预防的同时，更要强化尚未患病人群的一级预防，做好一级预防对遏制我国心血管病流行趋势的贡献将会更大。世界范围内已对心血管病的预防提出目标和计划，以减轻全球心血管病负担。世界卫生组织（WHO）联合世界心脏联盟提出'25 by 25'计划，即计划至2025年，30~70岁人群因包括心血管疾病在内的非传染性疾病导致的过早死亡在2010年的基数上减少25%[4]。世界性计划需要各国的配合和参与，其中，我国《'健康中国2030'规划纲要》[5]提出坚持预防为主、防治结合，心血管病等重大慢病过早死亡率2020年比2015年降低10%，2030年比2015年降低30%。
一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因采取的措施，是预防、控制疾病的根本措施，也是最经济有效的疾病预防策略[6]。发达国家的经验已经证实，心血管疾病一级预防策略的实施，对降低心血管病的发生和死亡起了重要作用，并具有良好的成本-效益。研究显示，35~85岁1 110万美国人按照ATP Ⅲ指南进行心血管病一级预防，可以预防20 000例心肌梗死发生和10 000例冠心病死亡[7]。WOSCOPS研究[8]纳入6 595例45~54岁的无心肌梗死男性，发现采取措施一级预防心血管病，每1 000人中5年节省710 000英镑，15年增加136个质量调整生命年（quality adjusted life year，QALY），预防163例因心血管病入院事件，并节省住院1 836天。
国外经验显示一级预防能够有效降低心血管病风险，而我国心血管危险因素控制不佳，近30年来总体呈上升趋势，其中高血压是最重要的心脑血管病危险因素，18岁以上居民患病率高达25.2%，估计高血压患病人数2.7亿。男性和女性高胆固醇血症患病率分别为8.7%和9.3%，糖尿病患病率为9.7%，均接近总人口的1/10。超重/肥胖率由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，在20年间上升近1倍。一些不良生活方式也有待于进一步改善，如体力活动呈明显下降，成人经常参加体育锻炼率仅为11.9%。另一些不良生活方式虽然稍有改善，但仍普遍存在，如我国吸烟率略有下降，但男性吸烟者仍过半，还有7.38亿不吸烟者遭受二手烟的危害，居民总能量摄入呈下降趋势，但一些膳食特点明显不利于心血管病的预防。因此积极提高全民心血管病一级预防意识，加强危险因素的控制，对于未来降低心血管疾病负担尤为重要。
二、我国动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）风险评估的模型
心血管病是多个危险因素共同作用的结果，做好一级预防就要做好危险因素的控制。然而每个个体发生心血管病的风险不仅取决于某一危险因素的水平，还取决于个体同时具有的危险因素的数目和水平，这是因为多个危险因素之间的相互作用可加倍心血管病的风险。我国人群心血管病危险因素聚集现象普遍存在，存在≥2种危险因素者近70%[9]。因此，预防心血管病仅控制单个危险因素是不够的，还应重视对心血管病总体风险的综合评估。
心血管病总体风险评估和危险分层是预防和控制心血管病的必要前提，有助于检出高危个体，利于心血管病的早期预防和干预。目前国际上应用的心血管病风险评估方案多基于美国Framingham心脏研究或欧洲SCORE研究建立的预测模型，这是因为许多国家缺少对本国人群心血管病长期发病风险的队列研究数据。美国Framingham冠心病10年发病危险评估模型是最具代表性的心血管病预测模型，该模型纳入6个心血管病危险因素[年龄、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血压、糖尿病、吸烟]，基于男性和女性对各危险因素的严重程度进行评分[10]。欧洲的SCORE评分模型包含性别、年龄、收缩压、血脂、吸烟5大危险因素，评估欧洲心血管病高发国家和低发国家人群的10年致死性心血管疾病风险[11]。
我国是少数拥有ASCVD长期队列研究的国家之一。中美队列是1981年中美心肺血管疾病流行病学合作研究，也是我国首次进行的完全采用国际标准化方法的流行病学研究，调查了年龄在35~59岁11 155人的一般情况、疾病史、家族史及心血管病主要危险因素[12]。中国多省市队列研究（CMCS）[13]人群主要由3个队列组成，除基线调查时已发生心血管病的患者，研究样本共有31 728人，分析其基线危险因素水平（年龄、血压、吸烟、胆固醇、HDL-C和血糖）和1992-2002年发生的心血管病事件（包括急性冠心病事件和急性卒中事件）。
2011年《中国心血管病预防指南》[14]基于上述我国人群队列研究的结果，提出了适合我国人群的缺血性心脏病10年发病风险评估方案及评估工具，基于男性和女性，评估项目包括年龄、收缩压、体重指数、总胆固醇、吸烟和糖尿病。本次更新指南与《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[15]一致，在2011版指南的基础上，进一步提出了ASCVD总体风险评估的整体流程。本流程优化了10年ASCVD发病风险的预测模型，根据患者风险因素的不同情况将10年ASCVD发病平均风险分为低危（平均发病风险<><55岁的人群进行ascvd终生（余生）风险的评估，以对中青年中ascvd风险进行早期评估并早期预防和干预。终生风险对ascvd高危人群的筛查和早期预防具有重要意义。cmcs研究纳入21>[16]。
三、ASCVD一级预防的策略
新指南明确一级预防策略，包括生活方式干预、血压监测与控制、血脂干预监测与控制，血糖监测与控制、低剂量阿司匹林治疗和心房颤动（房颤）监测与控制。
生活方式干预包括戒烟，减少钠盐摄入量，限制有害使用酒精，增加体力活动和控制体重及合理膳食等。生活方式干预能够降低心血管病风险，而不良生活方式也与心血管病的代谢性危险因素（血压、血脂及血糖异常）有关，而高血压、血脂异常和糖尿病又进一步增加心血管病的风险，收缩压每增加20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压每增加10 mmHg，心血管风险成倍增加[17]，人群血清胆固醇水平的升高将导致2010-2030年间我国心血管病事件约增加920万[18]，糖尿病/糖尿病前期（空腹血糖和/或餐后血糖升高）患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍，因此生活方式的干预十分重要。当血压、血脂、血糖水平超过一定数值，除了生活方式干预，还需同时配合药物控制，使血压、血脂和血糖达到推荐目标，降低心血管病风险。收缩压每降低10~12 mmHg或舒张压降低5~6 mmHg，卒中风险降低38%，冠心病风险降低16%[19]；LDL-C每下降1.0 mmol/L，非致死性心肌梗死降低26%，冠心病死亡降低19%，卒中降低17%[20]；糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，心肌梗死风险降低14%，微血管病变风险降低37%[21]。
控制血压、血脂和血糖的同时，不能忽视抗血小板治疗。新指南将阿司匹林治疗明确加入一级预防措施中，并认为近年来尽管新型抗血小板药物不断涌现，但阿司匹林在ASCVD防治中的基础地位仍无法动摇。最近一项纳入11个阿司匹林一级预防研究、共118 445例患者的汇总分析显示，阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死22%（95%CI 0.71~0.87），全因死亡6%（95%CI 0.89~0.99）；小剂量阿司匹林降低非致死性心肌梗死17%（95%CI 0.74~0.94），非致死性卒中14%（95%CI 0.76~0.98）[22]。新指南结合最近发表的《阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共识（2016）》[23]，概括了5类应用阿司匹林（75~100 mg/d）一级预防人群：（1）10年ASCVD发病风险≥10%；（2）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有以下至少1项主要危险因素：早发心脑血管疾病家族史（男<><65岁发病史）、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿（尿白蛋白 酐比值≥30=""><150 0="" mmhg），伴有以下3项危险因素中的至少2项：吸烟、低hdl-c、男性≥45岁或女性≥55岁；（4）慢性肾脏疾病患者，估算的肾小球滤过率（egfr）30~45="">-1·1.73m-2；（5）不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：吸烟，男性≥45岁或女性≥55岁，早发心脑血管疾病家族史，肥胖（体重指数≥28 kg/m2），血脂异常[3]。同时强调用药前必须评估出血风险，并采取防范措施，只有在预防心血管事件数超过出血风险时，阿司匹林一级预防才有意义。
另外，房颤是最常见并对患者健康有较大威胁的心律失常，其主要威胁是发生卒中和体循环栓塞，对房颤患者进行危险分层并给予卒中预防治疗是一级预防的重要任务。新指南强调，对所有房颤患者都应进行卒中风险和出血风险评估，瓣膜性心脏病房颤（风湿性中重度二尖瓣狭窄和机械瓣置换术后）和具有危险因素的非瓣膜病房颤患者应该接受抗凝治疗。
四、ASCVD二级预防策略
心血管病一级预防对降低心血管病风险具有重要作用，有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。新指南推荐的二级预防措施主要包括生活方式改变、积极干预危险因素、规范的抗血小板与降脂治疗。心血管病患者已存在动脉粥样硬化，他汀类药物能够减少动脉粥样硬化相关的病残和死亡，患者还能从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及β受体阻滞剂等降压药物中得到额外获益，抗血小板药物对所有患者都有帮助。因此，除生活方式干预外，二级预防重在规范药物使用，减少疾病复发。
China QUEST研究为调查我国卒中患者二级预防药物使用情况，入选2006年4 728例缺血性卒中病例，结果显示，住院期间降压治疗、抗血小板治疗和降脂治疗药物使用率分别为63%、81%和31%，出院3个月后3种药物使用率分别为63%、73%和21%，12个月后3种药物使用率进一步降低，分别为61%、66%和17%，说明我国缺血性卒中二级预防药物使用率均偏低，且依从性不佳[24]。另外一项研究借助国际多中心大规模临床试验在中国实施之际，对我国14个城市的51家医院的13 078例均具有服用他汀类药物、抗血小板药物、ACEI/ARB和β受体阻滞剂适应证的冠心病患者进行调查，了解我国冠心病患者二级预防治疗现状。结果显示，上述4种药物使用率分别为57.4%、87.6%、45.8%和60.1%，而4种药物联用的比例仅为23.6%，另有7.2%的患者4种药物均未服用[25]。我国心血管病患者二级预防用药明显不足，与指南推荐仍存在较大差距，临床实践中应加强二级预防药物规范使用，提高依从性，防止疾病复发及死亡。
更新的指南从深化ASCVD预防理念出发，强调疾病一级预防的重要性，加强心血管风险评估及危险因素综合控制，不断规范二级预防药物的使用，进一步指导我国临床心血管病防治工作，助力我国心血管病的预防，以迎接心血管疾病拐点的早日到来。
参考文献（略）
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