《2018年AACE/ACE 2型糖尿病综合管理指南》要点解读

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　　2018年1月，美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布《2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略共识声明》。在不同的2型糖尿病诊疗指南中，作为美国最专业的内分泌专业学术组织的AACE/ACE指南走在最前列，代表着糖尿病诊疗的发展方向，在国际上具有广泛影响力。

　　2018 AACE/ACE 2型糖尿病综合管理策略主要包括如下方面：（1）生活方式优化；（2）超重或肥胖；（3）HbA_1c的控制目标；（4）血糖控制目标；（5）糖尿病治疗药物；（6）低血糖风险；（7）体重增加风险；（8）糖尿病管理成本；（9）治疗分层；（10）联合治疗；（11）血脂及血压管理和相关并发症；（12）治疗评估。该指南可为我国糖尿病的防治提供重要借鉴，现就指南以下更新之处做简要解读。

1. 新指南仍旧强调，2型糖尿病患者联合治疗时应选择机制互补的药物

　　2018 AACE/ACE 新指南指出，2型糖尿病的二联治疗要求在二甲双胍或其他一线药物的基础上联合GLP-1激动剂、SGLT2抑制剂、DPP-4抑制剂、TZD、基础胰岛素、α-糖苷酶抑制剂、磺脲类或格列奈类等。若3个月内未达标，开始三联治疗。三联治疗要求在二甲双胍或其他一线药物的基础上加用二线药物，再加用以上药物。ADA也提出在没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，如果单药治疗或二联治疗在3个月内没有达到或维持HbA_1c目标，则根据药物特性和患者因素加用另外一种降糖药物。药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应的发生率。

2. 血脂管理是2型糖尿病综合治疗管理中重要的一部分

　　新指南依旧强调2型糖尿病患者综合管理的重要性，综合管理应包括对血脂、血压及相关并发症的管理。2型糖尿病患者合并血脂异常，可进一步增加大血管和微血管并发症的风险。中华医学会内分泌学分会曾于2011年颁布了《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》，2017年对2011年版的《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识》进行修订更新，更好地规范我国2型糖尿病患者的血脂管理，预防动脉粥样硬化性心血管疾病的发生。在评估低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标的危险因素中，新版指南首次提出将慢性肾脏病（CKD）3~4期作为“极高危”风险因素，并推荐将LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白apo B作为治疗靶标。虽然某些2型糖尿病患者通过生活方式干预即可达到血脂谱改善的作用，然而更多患者需要通过调脂药物来使血脂控制达标以降低心血管危险。除非有禁忌证，他汀类药物是降低胆固醇的一线药物。基于疗效、耐受性及治疗费用的考虑，中国证据显示中等强度他汀类药物治疗适合于我国多数2型糖尿病合并血脂异常患者。经过中等强度的他汀类药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)仍不达标者，特别是甘油三酯(TG)≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物等。而且，2018年AACE依然强调长期服用他汀类药物对血糖影响和增加新发糖尿病风险的获益。

3. 新指南仍然强调将严重及非严重低血糖风险降至最低至关重要

　　低血糖不仅是糖尿病患者血糖达标的主要障碍，也是直接危害机体健康的重要因素。糖尿病患者低血糖的发生多由药物使用不当和饮食和运动不规律引起。2018年AACE/ACE指南仍然强调降低低血糖风险的必要性，因为这会影响到患者治疗的安全性、依从性及成本。每次随访时应该询问有低血糖风险的患者症状性和无症状性低血糖。最新ADA诊疗指南强调使用胰岛素治疗的患者如有无症状性低血糖或严重低血糖发作，建议放宽血糖控制目标，严格避免至少数周内再次发生低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并减少以后发生低血糖的风险。对于清醒的血糖<3.9 mmol/l的患者，葡萄糖（15~20="">

　　糖尿病管理成本不仅包括药物成本，还包括监测低血糖所导致的相关成本。糖尿病的管理应更关注治疗的安全性而非药物成本。对于部分无明显低血糖或其他治疗不良反应的患者，建议更严格的HbA_1c目标（如<>1c目标（如<>

4. 新指南依然强调2型糖尿病心血管危险因素包括血压的综合管理

　　在2型糖尿病患者中，血压升高与心血管事件风险增加有关。故不同的指南仍然均建议2型糖尿病患者在血糖达标的同时强调心血管危险因素的综合管理包括血压达标。同时AACE/ACE指南推荐血压的控制应该个体化。血压控制的目标值为<130 0="" mm=""><120 0="" mm="" hg。因较低的血压控制目标对卒中高危患者有益。当初始血压="">150/100 mm Hg即开始双联降压治疗，降压药物选择ACEI或ARB其中一种药物，同时选择钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、噻嗪类药物中其中一种进行联合治疗。根据血压控制情况对药物进行选择，一般评估周期为2~3个月。ADA指南也建议，血压>120/80 mm Hg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重、减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构、酒精摄入适度以及增加体力活动。同时，通过定期监测尿白蛋白肌酐比值、血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平等对利尿剂进行选择和剂量调整。

　　每次随访应测量血压进行筛查。如发现儿童有正常高值血压（收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）或高血压（是指收缩压或舒张压高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数）应该非同日复测3次血压证实。正常高值血压的起始治疗包括针对控制体重和增加体力活动的饮食干预和运动。如果生活方式干预3~6个月血压不达标，应考虑药物治疗。高血压一旦确诊，应在生活方式干预的基础上考虑药物治疗。

　　因此，在关注血糖的同时，应监测血压，不达标者应考虑进行生活方式干预或加用药物治疗。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）