妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）（下）

五、妊娠合并心脏病的产科处理

（一）可以妊娠的心脏病患者的处理

1. 孕前准备和指导：

（1）告知妊娠风险：尽管有 些患者妊娠风险分级属Ⅰ～Ⅲ级范围，但仍然存在 妊娠风险，可能在妊娠期和分娩期加重心脏病或者 出现严重的心脏并发症，甚至危及生命。因此，建 议要充分告知妊娠风险并于妊娠期动态进行妊娠风险评估。

（2）建议孕前心脏治疗：对于有可能行矫 治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治 疗，尽可能纠正心脏的结构及功能异常，如先天性 心脏病矫治术、瓣膜球囊扩张术、瓣膜置换术、起搏 器置入术、射频消融术等，术后再次由心脏科、产科 医师共同行妊娠风险评估，患者在充分了解病情及 妊娠风险的情况下再妊娠 。

（3）补 充叶酸 ：0.4～ 0.8 mg/d，或者含叶酸的复合维生素；纠正贫血。

（4） 遗传咨询：先天性心脏病或心肌病的妇女，有条件 时应提供遗传咨询。

2. 孕期母亲保健：

（1）产前检查的频率：妊娠风 险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级的患者，产前检查频 率同正常妊娠，进行常规产前检查。妊娠风险分级 增加者，缩短产前检查的间隔时间，增加产前检查 次数。

（2）产前检查内容：

①产前检查内容：除常规的产科项目外，还应注重心功能的评估，询问自觉症 状，是否有胸闷、气促、乏力、咳嗽等，有无水肿，加 强心率(律)和心肺的听诊。酌情定期复查血红蛋 白、心肌酶学、CTn、BNP（或 pro-BNP）、心电图（或动 态心电图）、心脏超声、血气分析、电解质等，复查频 率根据疾病性质而定。

②联合管理：产科医师和心 脏内科或心脏外科医师共同评估心脏病的严重程 度及心功能。疾病严重者要在充分告知母儿风险 的前提下严密监测心功能，促胎肺成熟，为可能发 生的医源性早产做准备。

③及时转诊：各级医院按 表 1 的“就诊医院级别”要求分层进行心脏病患者 的诊治，并及时和规范转诊。

（3）终止妊娠的时机 ：心 脏病妊娠风险分级 Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者可以妊娠至足月，如果出 现严重心脏并发症或心功能下降则提前终止妊 娠。心脏病妊娠风险分级Ⅲ级且心功能Ⅰ级者可 以妊娠至 34～35 周终止妊娠，如果有良好的监护 条件，可妊娠至 37 周再终止妊娠；如果出现严重心 脏并发症或心功能下降则提前终止妊娠。心脏病 妊娠风险分级Ⅳ级但仍然选择继续妊娠者，即使心 功能Ⅰ级，也建议在妊娠 32～34 周终止妊娠；部分 患者经过临床多学科评估可能需要在孕 32 周前终 止妊娠，如果有很好的综合监测实力，可以适当延 长孕周；出现严重心脏并发症或心功能下降则及时 终止妊娠。心脏病妊娠风险分级Ⅴ级者属妊娠禁 忌证，一旦诊断需要尽快终止妊娠，如果患者及家 属在充分了解风险后拒绝终止妊娠，需要转诊至综 合诊治和抢救实力非常强的医院进行保健，综合母儿情况适时终止妊娠。

3. 胎儿监测：

（1）胎儿心脏病的筛查：先天性心 脏病患者的后代发生先天性心脏病的风险为 5%～ 8%[16]，发现胎儿严重复杂心脏畸形可以尽早终止 妊娠。

①有条件者孕 12～13 周＋6 超声测量胎儿颈 部透明层厚度（NT），NT 在正常范围的胎儿先天性 心脏病的发生率<1>

②先天性心脏病患 者，有条件者孕中期进行胎儿心脏超声检查，孕 20～24 周是胎儿心脏超声的最佳时机[18]。

③常规 筛查胎儿畸形时可疑胎儿心脏异常者应增加胎儿 心脏超声检查。

④胎儿明确有先天性心脏病，并且 继续妊娠者，建议行胎儿染色体检查。

（2）胎儿并发症的监测：胎儿生长发育以及并 发症的发生与母体心脏病的种类、缺氧严重程度、 心功能状况、妊娠期抗凝治疗、是否出现严重心脏 并发症等密切相关。常见的胎儿并发症有流产、早 产、胎儿生长受限、低出生体质量、胎儿颅内出血、 新生儿窒息和新生儿死亡等。

①胎儿生长发育的 监测：鼓励孕妇多休息、合理营养，必要时可予营养 治疗和改善微循环的治疗。及时发现胎儿生长受 限，并积极治疗。

②胎心监护：孕 28 周后增加胎儿 脐血流、羊水量和无应激试验（NST）等检查。

③药 物影响：妊娠期口服抗凝药的心脏病孕妇其胎儿颅 内出血和胎盘早剥的风险增加，应加强超声监测； 应用抗心律失常药物者应关注胎儿心率和心律。

（二）不宜继续妊娠的心脏病患者的处理

1. 孕早期的管理：心脏病妊娠风险分级Ⅳ～Ⅴ级 者属妊娠高风险，孕早期建议行人工流产终止妊 娠，实施麻醉镇痛高危流产更好，减轻疼痛、紧张对 血流动力学的影响。结构异常性心脏病者需抗生 素预防感染。

2. 孕中期的管理：心脏病妊娠风险分级Ⅳ级 者，应充分告知病情，根据医疗条件、患者及家属意 愿等综合考虑是否终止妊娠；心脏病妊娠风险分级 Ⅴ级者，或者心脏病加重，出现严重心脏并发症和 心功能下降者应及时终止妊娠。终止妊娠的方法 根据心脏病严重程度和心功能而定，重度肺动脉高 压、严重瓣膜狭窄、严重心脏泵功能减退、心功能≥ Ⅲ级者剖宫取胎术较为安全。

（三）围分娩期的处理

1. 孕晚期终止妊娠方法的选择：

（1）经阴道分 娩：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功能Ⅰ级者 通常可耐受经阴道分娩。分娩过程中需要心电监 护，严密监测患者的自觉症状、心肺情况。避免产程过长；有条件者可以使用分娩镇痛，以减轻疼痛 对于血流动力学的影响；尽量缩短心脏负荷较重的 第二产程，必要时可使用产钳或胎头吸引助娩。推 荐产程过程中行持续胎心监护。结构异常性心脏 病者围分娩期预防性使用抗生素。

（2）剖宫产术终 止妊娠：心脏病妊娠风险分级≥Ⅲ级且心功能≥ Ⅱ级者，或者有产科剖宫产手术指征者，行剖宫产 术终止妊娠。

2. 围手术期的注意事项：

（1）手术时机：剖宫产 术以择期手术为宜，应尽量避免急诊手术。

（2）术前准备：孕 34 周前终止妊娠者促胎肺成 熟；结构异常性心脏病者剖宫产术终止妊娠前预防 性应用抗生素 1～2 d；麻醉科会诊，沟通病情，选择 合适的麻醉方法；严重和复杂心脏病者酌情完善血 常规、凝血功能、血气分析、电解质、BNP（或pro-BNP）、心电图和心脏超声等检查。术前禁食 6～12 h。

（3）术中监护和处理：严重和复杂心脏病者心 电监护 、中 心静脉 压（CVP）和 氧饱和 度（SpO2 或SaO2）监测、动脉血气监测、尿量监测。胎儿娩出后 可以腹部沙袋加压，防止腹压骤降而导致的回心血

量减少。可以使用缩宫素预防产后出血或使用其 他宫缩剂治疗产后出血，但要防止血压过度波动。

（4）术后监护和处理：严重和复杂心脏病者酌情进行心电监护、CVP 和氧饱和度（SpO2 或 SaO2）监 测、动脉血气监测、尿量监测。限制每天的液体入量和静脉输液速度，心功能下降者尤其要关注补液 问题；对无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、 大汗淋漓等)的患者，每天入量一般宜在 1 000～2 000 ml 之间，甚至更少，保持每天出入量负平衡约 500 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。产后 3 d 后，病情稳定逐渐过渡到出入量平衡。在负平衡下 应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等，维 持电解质及酸碱平衡。结构异常性心脏病者术后 继 续 使 用 抗 生 素 预 防 感 染 5～10 d。 预 防 产 后 出血。

3. 抗凝问题：

（1）孕期：对于机械瓣膜置换术 后、伴房颤或严重泵功能减退的心脏病患者以及有 血栓-栓塞高危因素的患者妊娠期需要使用抗凝治 疗。抗凝药物种类的选择需要根据疾病、孕周、母 亲和胎儿安全性等综合考虑。华法林对胚胎的致 畸作用与剂量相关，低分子肝素对胎儿的影响较 小，但是预防母亲发生瓣膜血栓的作用较弱。建议 孕 12 周内，原来使用华法林者减少华法林剂量或 停用华法林，选择以低分子肝素为主；孕中、晚期建议华法林剂量<5 mg/d，调整国际标准化比率（inr）="" 至="">

（2）分娩前：妊娠晚期口服抗凝药（如华法林）者，终止妊娠前 3～5 d 应停用口服抗凝药，更改为 低分子肝素或普通肝素，调整 INR 至 1.0 左右时剖 宫产手术比较安全。使用低分子肝素者，分娩前停 药 12～24 h 以上 ，使 用普通肝素者 ，分 娩前停药 4～6 h 以上[20]，使用阿司匹林者分娩前停药 4～7 d 以上[21]。若孕妇病情危急，紧急分娩时未停用普通 肝素或低分子肝素抗凝治疗者，如果有出血倾向， 可以谨慎使用鱼精蛋白拮抗；如果口服华法林，可 以使用维生素 K1 拮抗；阿司匹林导致的出血风险 相对较低。

（3）分娩后：分娩后 24 h 后若子宫收缩好、阴道 流血不多，可恢复抗凝治疗。原应用华法林者，因其起效缓慢，在术后最初数天应同时使用低分子肝 素并监测 INR，华法林起效后停用低分子肝素。需 要预防血栓者，分娩后 24 h 后使用低分子肝素。加 强新生儿监护，注意新生儿颅内出血问题。

4. 麻醉：

（1）麻醉方法的选择：

①分娩镇痛：对于心脏情况允许阴道试产的产妇，早期实施分娩镇 痛是有利的。如无禁忌，首选硬膜外镇痛方式，也 可以选择蛛网膜下腔与硬膜外联合镇痛。分娩镇 痛过程中应监测孕妇心电图、血压及氧饱和度，维 持血流动力学稳定，避免缺氧及心律失常。

②椎管 内麻醉：可以提供有效的镇痛，减轻疼痛、焦虑引起 的交感神经兴奋，扩张容量血管，减轻心脏前后负 荷。硬膜外阻滞是目前妊娠合并心脏病患者剖宫 产手术的主要麻醉方法之一。蛛网膜下腔阻滞起 效迅速、麻醉成功率高、药物用量小，通过胎盘的药 量少，但外周血管阻力下降容易导致血压骤然下 降[22]。

③全身麻醉：适合有凝血功能障碍、使用抗 凝或抗血小板药物、穿刺部位感染等椎管内麻醉禁 忌证者、严重胎儿窘迫需紧急手术者、有严重并发 症如心衰、肺水肿未有效控制者、特殊病例如艾森 曼格综合征等复杂心脏病、重度肺动脉高压、术中 需抢救保证气道安全等情况[23]。

④局部浸润麻醉： 适用于紧急手术和基层医院条件有限等情况，因镇 痛肌肉松弛不足，影响手术操作，疼痛刺激可导致 产妇的心脏负荷加重，且局部麻醉药用量过大可能 引起局部麻醉药中毒，镇痛不足可引起心脏负荷加 重，对于合并心脏病的产妇可能导致严重后果，应 尽量避免使用。

⑤腹横肌平面阻滞：不用考虑抗凝 剂、低血压和感染等问题，是用于剖宫产术全身麻醉的复合麻醉，可以减少麻醉用药和应激反应，并 可降低其他麻醉方式对血流动力学及呼吸系统的 影响，但需要在超声引导下进行，对操作者的熟练 程度有一定的要求。目前产科还较少应用。

（2）麻醉管理：

①常规监测：无创血压、心电图、 脉搏、氧饱和度。必要时进行血流动力学有创监 测，包括动脉血压、中心静脉置管、肺动脉导管及心 输出量监测和(或)超声心动图监测。建立静脉通 路，但要控制补液速度和胶体液的应用，防止心脏 负荷的增加。

②不同类型心脏病的麻醉管理原则： 对伴左向右分流的先天性心脏病避免体循环阻力 降低、肺循环阻力增加而发生右向左逆转。右向左 分流的先天性心脏病如法洛四联症、艾森曼格综合 征孕妇剖宫产时宜选择全身麻醉。流出道梗阻性 疾病如梗阻性肥厚型心肌病应维持适当的血管内 容量和静脉回流，维持窦性心律下的缓慢心率，避 免心肌氧供需不平衡。瓣膜狭窄为主者避免心动 过速，瓣膜关闭不全者可保持轻度的心动过速，降 低周围血管阻力。心律失常者主要控制心室率。

（3）术后镇痛：分娩后 72 h 内仍是发生严重心 脏并发症的高危期，术后应给予有效的镇痛，以减 轻疼痛引起的应激反应并继续综合治疗，进一步改 善心功能。

六、妊娠合并心脏病的产后指导

1. 哺乳：心脏病妊娠风险分级Ⅰ～Ⅱ级且心功 能Ⅰ级者建议哺乳。考虑到哺乳，尤其是母乳喂养 的高代谢需求和不能很好休息，对于疾病严重的心 脏病产妇，即使心功能Ⅰ级，也建议人工喂养。华 法林可以分泌至乳汁中 ，长 期服用者建议人工 喂养。

2. 避孕：目前可以获得的关于心脏病患者避孕 方法的文献报道很少，口服避孕药避孕法可能导致 水钠潴留和血栓性疾病，心脏病妇女慎用。工具避 孕（避孕套）和宫内节育器是安全、有效的避孕措 施。已生育的严重心脏病者不宜再妊娠者建议输 卵管绝育术。男方输精管绝育术也是可供选择的 避孕方法。严重心脏病患者终止妊娠后要更加注 重避孕指导，避免再次非意愿妊娠。

3. 心脏病随访：原发心脏病患者心脏科随访 治疗。

参与本共识的执笔专家：

林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、张卫社（中南大学湘雅医院）、张军（首都医科大学附属北京安 贞医院）、郭曲练（中南大学湘雅医院麻醉科）、余再新（中南大学湘 雅医院心内科）

参与本共识讨论的专家：

杨慧霞（北京大学第一医院）、刘兴会（四 川大学华西第二医院）、杨孜（北京大学第三医院）、贺晶（浙江大学 医学院附属妇产科医院）、孙丽洲（南京医科大学第一附属医院）、 陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、漆洪波（重庆医科大学附属 第一医院）、陈倩（北京大学第一医院）、邓东锐（华中科技大学同济 医学院附属同济医院）、段涛（同济大学附属第一妇婴保健院）、王 榭桐（山东大学附属省立医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼 医院）、赵扬玉（北京大学第三医院）、苟文丽（西安交通大学第一附 属医院）、古航（第二军医大学长海医院）、蔺莉（首都医科大学附属 北京友谊医院）、王晨虹（南方医科大学附属深圳妇幼保健院）、丁 依玲（中南大学湘雅二医院）、樊尚荣（北京大学深圳医院）、刘喆（北京大学第一医院）、周洁（上海交通大学医学院附属仁济医院 麻醉科）