大咖解读：心源性休克的当代管理（一）

寄语

 心源性休克（cardiogenic shock，CS）是一种血流动力学改变的终末器官低灌注状态，常与多器官衰竭有关，常见病因为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并左心室功能障碍。AMI并发CS的院内死亡率可高达27%～51%。再灌注治疗可提高生存率，但存在明显的区域差异，目前很少有证据支持干预治疗能有效改善患者的预后。

 目前许多关于CS管理的建议多集中于确诊疾病、指南，缺乏针对性的综合临床循证。因此，定义现代最好的内外科CS的临床证据，包括与MI相关的CS和其他类型的CS，将成为认知的阶梯，可减少循证医疗上的差异。在CS的流行病学、病理生理学和住院治疗上，美国心脏协会科学地总结了其最佳临床方案，并做了临床研究文献分析，提出一种逐步管理的新策略，以促进区域医疗保健制度的发展，值得我们探讨。（注：MI= myocardial infarction，全文中更偏向于指代acute myocardial infarction。）

CS的定义

CS的定义为由原发性心脏病引起的无效心输出，导致组织灌注不充分的临床和生化表现的一种状态。通常出现持续低血压，并伴有终末器官低灌注的临床特征，需要药物或机械支持干预（表1）。

表1   CS研究和临床实践上的定义

注：CI=心脏指数、CS=心源性休克、ESC=欧洲心血管协会、HF=心力衰竭、IABP-SHOCKⅡ=心源性休克Ⅱ型主动脉内气囊泵、LV=左心室、MI=心肌梗死（更偏向于急性心肌梗死）、PCWP=肺毛细血管楔压、SBP=收缩压、SHOCK=行急诊冠状动脉血运重建；*以左室功能障碍为主的心肌梗死，†发生急性心肌梗死时

历史观点

为降低死亡率，最初的治疗集中于通过机械装置来改善血流动力学参数。早期的再灌注并不影响MI的预后。一般情况下，纤维蛋白溶解对ST段抬高型MI（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者有效，但尚不清楚纤维蛋白溶解是否会降低CS患者的死亡率。

早期的侵入性治疗、经皮冠状动脉介入治疗（peripheral component interconnect，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG），并不能降低30天死亡率；但在随访6个月和12个月后，提示死亡率显著降低，这证实了早期血管形成可提高存活率，则下一步治疗集中于改进机械循环支持（mechanical circulatory support，MCS）设备。在治疗CS方面，经皮MCS设备占据优势，但需更多的随机临床试验数据来进一步验证。

病理生理学

在以往的20年里，对MI相关的CS的病理生理学理解有了较大转变。一般情况下，心肌收缩力严重下降，则心排血量减少，血压降低，冠状动脉缺血，收缩力更低（图1），这个恶性循环最终可致死。新证据表明，组织微循环的损伤与30天死亡率、脓毒症相关器官衰竭评估的时间变化有关，也可能与MCS有关。

图1   心源性休克的螺旋型病理生理学概念

eNOS=内皮一氧化氮合酶、iNOS=诱导型一氧化氮合酶、LVEDP=左心室舒张压、NO=一氧化氮、SIRS=全身炎症反应综合征、SVR=全身血管阻力、TNF-α=肿瘤坏死因子α

血流动力学表现

根据对侵入性血流动力学的监测，CS患者进一步表现为低CI、全身血管高阻力和高PCWP（图2），是最常见的CS表型，约占MI相关性CS患者的2/3。

图2   心源性休克的潜在血流动力学表现

CI=心脏指数、PCWP=肺毛细血管楔压、SVRI=全身血管阻力指数

病因及诊断

在血流动力学复苏和CS患者病情稳定后，找出病因有助于尽快开始药物治疗或机械性治疗。其中，多达81%的患者因急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）而发生CS。因此，在人口统计学上的或存在冠心病危险因素的CS患者中，ACS应是诊断的重点。

实验室评估、无创性检查、临床实践建议

（一）实验室评估

心肌坏死标志物可用于评估急性心肌损伤的严重程度。在ACS中，肌钙蛋白升高，且与急性缺血性损伤的波动方向一致。序列检测有助于评估成功再灌注和心肌坏死后早期预后。在急性HF中，心房钠尿肽水平显著升高，并与MI相关性CS的死亡率有关。

（二）无创性检查

胸部X线可提示心脏大小和肺动脉阻塞，并可提示其他的病因，如主动脉夹层、心包积液、气胸、食管穿孔、肺栓塞等；为医生提供气管导管的位置和支持性设备的位置，包括临时起搏器和MCS。心电图可确诊STEMI，为其他临床症状提供依据，包括非ST段抬高的ACS、肺栓塞、急性心肌炎、电解质紊乱等。综合的经胸超声心动图可提供其他血流动力学信息，并帮助指导药物和机械治疗。当图像不充分或仍不能确诊时，应考虑经食管超声心动图，且对其血流动力学进行有创监测。

（三）临床实践建议

建议用心电图、胸部X线和综合超声心动图来评估所有的CS患者，以了解导致急性血流动力学不稳定的主要机制。在没有禁忌证的情况下，若怀疑有急性主动脉综合征或肺栓塞，则需要做CT或经食管超声心动图。建议做一些实验室检查，包括全血细胞计数、电解质、肌酐、肝功能检查、动脉血气和乳酸，以及连续肌钙蛋白水平。

CS的再灌注、再血管化管理——临床实践的建议或考虑

冠状动脉再灌注是干预AMI患者的主要治疗。研究建议，当不能及时进行早期侵入治疗时，可在STEMI相关性CS中考虑纤溶。纤溶蛋白的用法应根据其再灌注效果、出血情况和预期的血管造影时间进行个体化安排。

CS的早期侵入性治疗——临床实践建议

支持对所有疑似ACS相关的CS患者进行血管重建，包括可疑神经系统症状的患者，以及已接受过纤溶蛋白治疗的患者，并不考虑MI后的时间延迟。

PCI治疗的临床实践建议

有证据表明ACS后的CS患者的早期血管重建是通过PCI或CABG完成的。CULPRIT-SHOCK研究提示需对罪犯血管和严重影响血流动力学的非罪犯血管都进行血管重建。在可行的情况下，支持优先选用经桡动脉途径的血管造影和PCI。

原文：van Diepen S,Katz JN,Albert NM,et al.Contemporary management of cardiogenic shock: a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2017,136(16):232-268.

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