来源：丁香园
拿到一份涵盖凝血时间、凝血因子甚至因子抑制物的完整报告，就了解患者的凝血状况了？这可能未必，如果不了解方法学、检测原理可能导致诊断思路更混乱。本文笔者与大家探讨一下凝血因子检测和解读的一些注意事项。
常规检测的凝血因子包括外源因子 II、V、VII、X，内源因子 VIII、IX、XI、XII，纤维蛋白原（I 因子）、XIII 因子等。
1. 特殊因子缺陷的鉴别
当内外源因子的缺陷被排除时，可能需考虑一些特殊因子的缺陷。
（1）PK、HMWK 缺乏
如上检测方法正确时，当发现凝血常规中仅 APTT 明显延长且内源因子活性均正常时，要考虑到 PK、HMWK 这两种物质缺陷。基于鞣花酸的 APTT 试剂通常对这类缺乏不敏感，而基于硅土、高岭土等的 APTT 试剂能发现这类缺乏。由于这类缺乏的临床意义尚不明确，能否检出并不重要，但鉴别出来有助于明确 APTT 延长的原因。
PK 缺乏可通过延长 APTT 检测的温育时间来鉴别：标准的 APTT 检测 37℃ 温育时间为 5 min，若将温育时间延长至 10 min 或更长，PK 缺乏的标本 APTT 将显著缩短，而其他因子缺乏的标本没有这种现象。
HMWK 缺乏的检测目前全球都没有商品化试剂，所幸这非常罕见。
（2）因子 XIII 缺乏
PT、APTT 均正常的出血患者，可能需排除 FXIII 缺乏，以往常用的方法是基于尿素溶解的定性试验，敏感性很低，当 FXIII 活性<5% 时才会有阳性结果。所幸现在已有基于免疫学方法的="" fxiii="">
（3）VWF 缺陷
因子 VIII 缺乏的患者一定要排除 VWF 缺陷后再考虑血友病诊断。而 VWD 的诊断和分型相当复杂，其中 3 型 VWD 及 2N 型 VWD 对因子 VIII 水平影响最大，特别是 2N 型 VWD 的 VWF 水平可能没有明显降低。
易误诊为单纯的 FVIII 缺乏，若武断地将这类 VWD 诊断为血友病甲可能导致患者长期接受不合理的治疗。
（4）低/异常纤维蛋白原
基于凝固时间换算的纤维蛋白原含量测定，这通常无法鉴别低纤维蛋白原血症与异常纤维蛋白原血症，若同时利用免疫学方法检测纤维蛋白原抗原含量即可鉴别，但这一方法并不普及，其他有助于鉴别的方法有：
同时利用 CLAUSS 法（基于凝固时间）和 PT 衍算法（基于浊度变化）检测纤维蛋白原——这两种都临床常用，若结果一致降低为低纤，若 CLAUSS 法降低而 PT 衍算法正常则考虑异纤。
利用血栓弹力图试验（TEG）中的纤维蛋白原活性检测——此方法受异纤影响小。
若纤维蛋白原替代治疗无效，要考虑异纤可能性大。
2. 因子抑制物检测
因子抑制物也是影响凝血途径的一类抗凝物。临床常用的因子抑制物检测实际上仍是基于凝固时间换算的，由于不是基于免疫学方法，所以若称为「因子抗体检测」并不合理。
各种因子抑制物的检测方法差不多，能做一种因子抑制物检测，就应该能做所有因子抑制物检测（不要相信实验室告诉你只能做某一种），当然常见的主要是 VIII、IX 因子抑制物。
检测的前提最好是：APTT 或 PT 纠正试验不能纠正、相关因子活性显著减低。
随意送检因子抑制物没有必要，抑制物的检测可能受到替代治疗的干扰，比如刚输注 VIII 因子就采血送检，可导致假阴性结果，此时可建议实验室将患者血浆 56℃ 温育 30 min（灭活因子活性而不影响抗体活性）后再测。
3. 因子水平与出血
最后说一下因子水平与出血风险的相关性，简单来说：
FXII、PK、HMWK 缺乏与出血不相关；
FXI 水平与出血严重程度不相关（实际上 FXI 对凝血途径影响不大，但 FXI 可抑制纤溶，缺乏常导致迟发出血），FV、FVII 水平与出血严重程度弱相关。
凝血途径中，出不出血其实主要看凝血酶生成能力，所以某些因子缺乏时，能够反映凝血酶生成的全局试验（如 CAT、TEG、ROTEM 等）更有助于评估出血风险。
以 TEG 为例，相较于 PT、APTT 等传统凝血时间，TEG 的凝血时间参数（R）与出血相关性更好，原因是仅需少量凝血酶生成即可使 PT、APTT 完成反应（这两个试验原本就是设计用于评估凝血因子水平而非出血风险）。
而机体实际凝血过程相当依赖凝血酶初步生成后进一步的反馈作用：包括活化凝血因子、血小板的正反馈作用，和激活抗凝系统的负反馈作用，这方面全局试验更能体现。
本文作者：唐宁 武汉同济医院
联系客服
