无论身处于急诊科还是住院病房，血压急性升高的患者并不少见，据统计，[2]高血压急症患者占有高血压病人群的1~2%，如果不及时规范诊治，最终结局便是引发心、脑、肾等器官损伤，病死率和再住院率高，不容忽视。然而面对一个血压很高的患者，身处临床一线的我们首先需要做什么呢？
一、高血压急症概念与临床表现
高血压急症是指血压短时间内严重升高[SBP>180mmHg，和（或）DBP>120mmHg]，伴有进行性靶器官损害（包括高血压脑病、急性脑卒中、急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层、子痫前期和子痫等），包括围手术期高血压急症和嗜铬细胞危象。
一般情况下，高血压急症患者需要住院进一步治疗。患者血压升高，[3]头痛是最常见的症状，其次会出现呼吸困难、胸痛、眩晕、呕吐及神经功能障碍等，并且血压测量可发现血压突然急剧升高。
其具体的临床表现，可根据合并有不同的靶器官损害而有所不同。[2]脑血管并发症（39%缺血性卒中和17%出血性卒中）、急性肺水肿（25%）是高血压急症最常见的靶器官损害。
二、高血压急症的降压原则
高血压急症在降压治疗方面应治疗基础疾病和去除诱因。高血压急症需静脉降压，第一目标：0.5h~1h内完成（降压幅度不超过25%）；第二目标：2~6h降至160/100mmHg；第三目标：1~2d逐步控制血压至正常水平。2~3d后可从静脉转为口服用药。另外针对靶器官受损作出相应治疗方案；
可见，高血压急症降压并不是追求越快越好，也不是以越低越好为目标，而是需要在总降压原则基础上，合理有效地降低血压，制定个体化治疗方案。
三、不同靶器官损害的临床表现、降压目标及降压治疗
1、急性脑卒中
（1）脑梗死
临床表现：言语不清、口角歪斜、饮水呛咳、肢体偏瘫、偏深感觉障碍。
降压目标：溶栓前或其他再灌注干预时SBP<><>
静脉用药：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔
（2）脑出血
临床表现：意识障碍、高颅压表现、偏瘫，可有加重趋势。
降压目标：SBP降至140mmHg认为是安全的。
静脉用药：拉贝洛尔、乌拉地尔；硝普钠慎用（合并颅内高压者禁用硝普钠）。
（3）蛛网膜下腔出血
临床表现：意识障碍、头痛、恶心呕吐，颈背部疼痛、偏瘫及脑膜刺激征阳性。
降压目标：可高于基础血压的20%，避免低血压。动脉瘤处理前SBP控制于140-160mmHg。
静脉用药：尼卡地平、乌拉地尔；避免用硝普钠。
2、高血压脑病
临床表现：意识障碍、头痛、恶心呕吐、可出现视网膜病变。
降压目标：160-180/100-110mmHg，1h内将SBP降低20~25%
静脉用药：拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平；避免用硝普钠。
3、急性冠脉综合征
临床表现：胸痛、心悸、大汗淋漓等，心电图+心肌损伤标记物可诊断明确，冠脉造影是金标准。
降压目标：SBP<130>
静脉用药：硝酸甘油，可联合β受体阻滞剂；避免用硝普钠。
4、急性左心衰
临床表现：胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰，可闻及双肺湿罗音，奔马律等。
降压目标：数小时内快速降压（幅度<><>
静脉用药：硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔；不推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。
5、急性主动脉夹层
临床表现：胸痛呈撕裂样感、大汗淋漓、周围动脉搏动可消失。
降压目标：迅速降压，SBP控制在100-120mmHg，心率≤60次/分。
静脉用药：β受体阻滞剂（或非二氢吡啶类钙拮抗剂），必要时可联合扩血管药（乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等）
6、子痫前期和子痫
临床表现：妊娠20周以后，可出现血压升高和蛋白尿，伴有头痛、恶心呕吐、上腹部不适等，可进展为严重症状，子痫引起抽搐和昏迷。
降压目标：血压控制≤160/110mmHg，若孕妇并发器官功能损伤，则血压控制<140>
静脉用药：拉贝洛尔和肼屈嗪（一线药物）、尼卡地平、乌拉地尔；口服药有硝苯地平（一线药物）
对重症子痫前期和子痫，首选硫酸镁；ACEI/ARB、硝普钠为禁忌症。
四、特殊类型的高血压急症处理
1、围手术期高血压
降压目标：急诊手术：年龄≥60岁的，血压<150><140><>
静脉用药：艾司洛尔、乌拉地尔
2、嗜铬细胞瘤
降压目标：术前1d血压<160>
静脉用药：首选α受体阻滞剂（酚妥拉明、酚苄明、乌拉地尔），可选用硝普钠，若存在心律失常及心动过速，可加用β受体阻滞剂
3、应激高血压
降压原则：不急于启用药物治疗，可先去除诱因后血压可恢复正常。
4、儿童高血压急症
降压目标：6~8h内降压幅度<>
静脉用药：首选拉贝洛尔和硝普钠，可选用艾司洛尔、尼卡地平、乌拉地尔。
5、老年人高血压急症
降压目标：>60岁的SBP<><>
总之，正确识别高血压急症，明确靶器官损害，根据不同靶器官受损给予针对性的治疗方案，避免靶器官进一步受损，需选用静脉药物，根据降压目标和药物选用原则个体化治疗，改善患者的预后。
参考文献
1.中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）[J].中国急救医学.2018.38(1):1-13.
2.Hypertensive.crisis[J].Cardiol.Rev.2010Mar-Apr;18(2):102-7.doi: 10.1097/CRD.0b013e3181c307b7.
3.Hypertensive Crisis, Burden, Management, andOutcome at a Tertiary Care Center in Karachi[J].Int J Chronic Dis.2014;2014:413071. doi: 10.1155/2014/413071. Epub 2014 Aug 18.
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