大量研究在进行急性缺血性卒中静脉溶栓治疗时发现，后循环缺血性卒中的溶栓时间窗较前循环长，静脉溶栓后发生出血风险较前循环低，只有早期识别才能更好的指导临床治疗。而PCI 的早期诊断缺乏特异性诊断方法，临床工作中需要结合详细的病史、神经系统体格检查、量表评定及辅助检查来早期识别。本文就PCI 的病因、临床表现、量表评定以及影像学检查等进行综述如下，以提高PCI 早期识别的敏感性。
概况
后循环又称椎-基底动脉系统，由椎动脉（VA） 、基底动脉（BA） 、大脑后动脉（PCA） 及其各级分支组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI 以往称为椎-基底动脉供血不足（VBI） 。自从2000年Caplan 等提出PCI 后，在既往认识的基础上，国际上已用“PCI”取代了VBI。
PCI 是指因后循环血管狭窄、原位血栓形成或栓塞导致脑组织缺血而引起的临床综合征，占急性缺血性脑卒中20%，按症状和持续时间分为后循环TIA 和后循环梗死。
病因
目前公认的病因主要有动脉粥样硬化（AS） 、心源性栓塞、穿支小动脉病变以及其他引起PCI 的少见病因包括椎-基底动脉延长扩张症（VBD） 、颅内动脉夹层、锁骨下动脉窃血综合征，大动脉炎，线粒体脑病伴高乳酸血症和脑卒中样发作等。其中，PCI 最常见的病因是动脉粥样硬化，当患者有相关高危因素时，应引起重视。
临床表现
PCI 临床表现与ACI 有很大不同。面-手臂-语言测试（FAST） 是一种广泛用于院前识别卒中的简易工具，对于ACI的敏感性高于PCI。原因在于PCI 常见症状包括头晕/眩晕、视力障碍、共济失调等，而FAST 并不包含PCI 的这些特性，在PCI 患者中只有61%的阳性率。
PCI 的临床表现多样且无特异性，主要在于后循环解剖结构复杂，血管变异较多，并且后循环系统中存在大量的脑干核团和大量传入、传出的神经束，损害后可以出现多种症状和体征。虽然经典的后循环综合征很少出现，但有许多症状和体征的出现暗示着PCI。
有文献指出PCI的临床特点：
➤ PCI 最常见的临床特点特点是共济失调（77.3%） ，最常见危险因素是高血压（60.5%） ，其次是血脂异常（55.26%） ，最常见发生部位是小脑（37.5%） ，其次是枕叶（24%） 。
➤ PCI 中急性基底动脉闭塞发病率、致残率、死亡率高，特别是当突然出现的肢体运动（类似癫痫发作） ，容易误诊。
➤ PCI 也会引起罕见的急性听力丧失（内听动脉闭塞） ，临床工作中应引起注意。
总之，不同部位损害会出现不同的临床综合征，有文献称其为”卒中变色龙”，即一种卒中警示综合征。一直以来，人们对PCI 的认识远远滞后于ACI，缺乏严格量化的诊断标准和客观依据。当患者早期出现上述高频非特异性症状、体征并存在动脉粥样硬化等高危因素，应立即警惕PCI 的发生，需进一步完善量表的评定。
PCI 的量表评定
1. 后循环TIA
后循环系统的TIA 或者小卒中发生早期卒中复发事件的风险高于前循环系统。早期识别、早期干预，能有效减少TIA 后卒中事件的发生率。因此当临床疑似PCI 的患者可以采用以下量表评定来进一步识别。
后循环TIA 评定可以采用经典的ABCD2 评分。很多研究发现ABCD2-Ⅰ、ABCD3 以及ABCD3-Ⅰ更能反映后循环TIA 复发为早期卒中的高危风险。
随着基于影像的ABCD 评分系统越来越多应用于临床，也有采用其与其他危险因素或血清标志物联合进行预测TIA 进展为早期卒中的风险的。
2. 后循环梗死
（1）NIHSS 评分量
后循环梗死NIHSS 评分量表是临床上应用最广泛的评价急性缺血性脑卒中严重程度的方法。NIHSS 对于评价ACI 具有较高的敏感性和可信度，但对于后循环梗死的评价有一定限制，与ACI 相比，PCI的病变最初表现为低NIHSS。
NIHSS 评价PCI 的敏感性低。主要在于NIHSS 与病灶的大小、严重程度以及预后有关。NIHSS 在PCI 所分配的分值比重较ACI 少，而且NIHSS评价执行和语言功能的分值比例较高，导致优势半球评分较高，说明NIHSS 评分项目并不能涵盖所有不同梗死部位的神经功能缺损情况。因此，即便是NIHSS 为0 分的患者仍有可能发生了后循环梗死。
（2）扩展版NIHSS（e-NIHSS）评分量表
国外有研究采用扩展版NIHSS（e-NIHSS）评分量表。e-NIHSS 在NIHSS 量表中已经存在的项目中加入特定的PCI的症状体征（如眼球震颤、垂直凝视、Horner征、舌下、舌咽神经麻痹、躯干共济失调、闭目难立征等） 。
e-NIHSS 提高了PCI 诊断的敏感性，且眼球震颤、Horner 征、舌咽及舌下神经损伤与躯干共济失调和闭目难立征相比，更能反映特定的PCI 症状。因此怀疑PCI的患者，临床中可以采取e-NIHSS 来评定。
结合患者的临床症状、体征及初步的量表评定，怀疑PCI的患者仍需进一步完善影像学检查。因影像学检查手段多样，不同的影像学检查手段对于诊断PCI 的敏感性差异较大。临床中需根据实际情况来选择影像学检查。
PCI 的影像学评价比较
近年来，随着神经影像学的发展和相关临床研究的进展，人们对PCI有了许多新的认识。特别是当MRI-DWI 应用之后，MRI成为缺血性脑血管病最重要的辅助检查手段。MRI提供了不同的技术用于PCI的诊断和预后评估。DWI的成像原理即水分子的布朗运动，在发现早期小的PCI病灶方面，比常规T2WI具有更高的敏感性和阳性率。
MRI-DWI对PCI 敏感性和特异性高，缺血数分钟就可以出现高信号改变，还可对患者缺血后组织的可逆性和预后进行判断。
DWI能提供缺血病变的时间信息，区分急、慢性脑缺血。尤其在卒中超早期，DWI是最佳选择。
PWI是重要的急性缺血性卒中成像技术，不仅反映了人脑区域的灌注改变（低灌注/高灌注） ，而且也能从持续的血管灌注模式的病理生理变化识别可能被挽救的脑组织，这是DWI-PWI不匹配用于MRI 指导急性缺血性卒中静脉溶栓的基础。
DWI 高信号区域代表核心梗死区，PWI 异常区域代表缺血区域，二者之间不匹配的区域即缺血半暗带。然而DWI-PWI不匹配体积的阈值尚未形成共识，后处理软件的多样性也使所得结果具有差异性。DWI 显示缺血性病损和Flair显示正常的模式是缺血性卒中的超早期典型表现。
此外，还有不同的MRI 技术来显示大脑的区域灌注，最常见的是动态磁敏感性对比增强（DSC） 灌注成像和动脉自旋标记（ASL） 灌注成像，ASL图和DSC中达峰时间（TTP） 图异常灌注区相近，通过ASL 图的异常灌注与DWI 高信号区域不匹配，可判断缺血半暗带，但目前关于这两种技术的研究少且多数集中在ACI，未来可以进一步用于PCI 的研究。
在一系列以CT 为基础的研究中，CT 灌注成像（CTP） 在识别ACI 中有很大的诊断价值，然而CTP 用于PCI 的诊断价值目前仍存在争议。
很多证据显示早期挽救缺血半暗带对治疗急性缺血性卒中的重要性。临床上，MRI仍然是判定缺血半暗带的金标准。尽管MRI在诊断后颅窝方面具有很高的敏感性，但也会出现假阴性，特别后颅窝小的梗死灶。
小结
➤ 后循环系统的解剖结构复杂，血管变异较多，临床症状多样且不典型，使PCI 的诊断受到挑战。
➤ 由于PCI复发风险高，临床上早期识别PCI 至关重要，诊断延迟、误诊会带来致命性的后果。量表的评定可以提高早期识别高危复发风险及卒中严重程度的敏感性。现代影像学的发展和应用为缺血性脑卒中临床诊断带来了巨大帮助，
➤ 现代影像学的各种检查手段都有其优点和不足。相比之下，MRI-DWI 仍然是最重要最敏感的检查技术，尽管CTP 诊断PCI 特异性高，但敏感性较低。鉴于实际过程中，CT 成像技术较MRI 应用更广泛，成像迅速，很多研究者正试图从CT 成像中寻找更敏感的参数以早期识别PCI。
➤ 临床上需综合分析详细的病史、文中所述PCI高频症状和体征、选择敏感的量表评定及影像学检查来提高PCI 早期识别的敏感性。
➤ 过去的研究大多集中在ACI，更进一步的研究包括发展先进的神经影像学成像技术、寻找敏感特异的成像参数来提高PCI 诊断的敏感性和特异性。还需要进一步的研究来确定最安全、最有效的治疗PCI 的方法，并且结合影像学结果进一步指导临床个体化精准治疗及评估预后。多种诊断技术互相结合，互相补充，相信未来会使更多患者获益。
来源：刘雪云, 胡小伟, 蔡秀英,等. 后循环缺血早期识别的研究进展[J]. 临床神经病学杂志, 2018(2).
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