蚂蚁医生导读
杨文英
中日友好医院内分泌代谢病中心主任、主任医师、教授
患者男,63岁。主诉:口渴、多尿7年,尿中泡沫增多1个月。
现病史:患者于入院前6年无明显诱因下出现多尿、每日小便次数由6次增至9次,尿量由1800ml/日增至2500ml/日,无尿频、尿急、尿痛;口干、多饮、饮水量由2100ml/日增至3000ml/日;多食,每餐米饭由2两增至4两,且易饥,无怕热、多汗、心悸;体重减轻,1个月内体重减轻5公斤。
查血糖高,空腹血糖12.9mmol/l,诊断“2型糖尿病”,应用诺和灵30R胰岛素治疗,症状缓解,平时血糖控制不满意,此后血糖经常监测,波动于空腹血糖10.0~11.8mmol/L,餐后2小时血糖12.1~18.0mmol/l,上述症状反复。
于入院前4年在我院门诊查尿常规:蛋白质+2-+3,多次在我经系统降血糖及改善微循环治疗尿蛋白转阴出院。于入院前1个月出现尿中泡沫增多,在我院门诊查尿常规:蛋白质+3,为求进一步诊治入我科。
既往史:高血压病史4年,最高血压达170/100mmHg,平素口服厄贝沙坦片及苯磺酸氨氯地平控制血压,血压控制在150/80mmHg。
家族史:无特殊。
个人史:无特殊。
查体:身高168cm;体重72kg;BMI 25.5kg/m2;腰围 83.5cm;T 36.5℃;P 80次/分;R 20次/分;BP 140/90mmHg。视力:右0.8左0.8 眼压:右19mmHg左20mmHg 。
双眼睑正常,球结膜无充血,角膜透明,前房正常深,瞳孔等大约3×3mm大小,对光反射(+),晶状体混浊,小瞳下双眼底检查:右眼视乳头色正界清,C/D约0.5,网膜平伏,可见出血点及渗出。左眼视乳头色正界清,网膜平伏,可见出血点及渗出。
实验室检查:
辅助检查:
心电图示:正常心电图。
颈动脉血管彩超示:颈动脉内膜不均匀性增厚。
诊断:
1、2型糖尿病
2、糖尿病肾病
3、高血压病2级(极高危组)
治疗:前列地尔改善微循环;硫辛酸抗氧化应激;口服厄贝沙坦片及硝苯地平控释片地平控制血压。
随访:2周后24小时尿蛋白1.5克,尿常规:蛋白质+1。
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