「 病例概况 」
患者孙某，男，50 岁，因咳嗽、咳痰、发热 2 周入院，无咯血，无吞咽困难，无消瘦，大小便正常。有抽烟史 30 年，每天 1 包，无酗酒史，父亲因「肺癌」去世。否认「肝炎」「结核」等传染病史，否认重大外伤手术史，否认药物过敏史。
体查：体温 39.5 摄氏度 脉搏 110 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/70 mmHg，神清合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，左下肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量细湿性啰音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次/分。门诊资料：胸片示左下肺炎。
入院初步诊断：左下肺炎。
入院后查腹部彩超示脂肪肝。心电图示窦性心动过速，血常规示白细胞及中性粒细胞计数均升高，肝功能示球蛋白轻度升高。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常，肺炎四项示支原体、衣原体 IgM 及 IgG 均为阴性，降钙素原升高，肺功能正常。
看似是一个非常简单的病例，三点依据诊断肺部感染，
①症状：咳嗽、咳痰、发热；
②体征：左下肺呼吸音粗，左下肺可闻及大量细湿性啰音；
③检查资料：胸片示左下肺炎。血常规示白细胞及中性粒细胞计数均有升高，降钙素原升高。
入院后予以头孢二代抗感染治疗，但治疗 48 小时之后，患者依旧咳嗽咳痰及高热，症状没有丝毫缓解，请科主任查房，建议加用左氧氟沙星联合抗感染，但治疗 72 小时之后，患者症状依然没有缓解，看似简单的背后，似乎还有一个谜尚未揭开。
很快，微生物室将痰培养和血培养的结果告诉我们，在使用抗生素前进行的细菌培养并没有发现致病菌，于是立刻复查血常规、降钙素原，结果竟然都恢复正常了。
我们抱着巨大的困惑为患者安排了肺部 CT 检查，结果提示左下叶支气管管壁明显增厚，左肺下叶斑片状渗出。
临床上当肺炎使用抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑肺脓肿可能。我们首先升级了抗生素，改成头孢三代，为了进一步取得证据，我们又进行了两次痰培养+血培养，同时我们建议完善支气管镜检查，但被患者及家属拒绝了。
结果依然不容乐观，更改治疗方案后，患者症状还是没有改善。血沉、PPD 试验、结核抗体、结核、干扰素释放试验均为阴性，多次痰涂片均未找到抗酸杆菌。血常规、降钙素原、C 反应蛋白、血培养均为阴性。
患者有长期抽烟史，有肺癌家族史，抗生素使用无效，肿瘤标志物正常。
我们在复查肝功能的时候发现了新的问题，患者的球蛋白数值相比之前有明显升高，为了进一步排除其他疾病，我们完善了蛋白电泳，结果显示 M 蛋白可疑，血免疫固定电泳提示存在单克隆轻链，而类风湿因子、狼疮全套则未见异常。尿查本周蛋白，结果显示阴性。
我们再次建议患者完善支气管镜，患者及家属再三考虑终于同意，通过支气管镜，位于左下肺的病灶，这是一个 3 cm X 4 cm 的肿块，质韧。病理结果如下图：
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