脑静脉血栓(cerebral venous thrombosis,CVT)是一类累及硬脑膜静脉窦及脑静脉的相对少见的卒中,约占所有卒中的 0.5~1%。
由于其临床疾病谱较为复杂,症状亦无特异性,因此临床诊断难度极大,很容易与其他疾病混淆,从而延误了治疗的最佳时机。
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019(CSA&TISC 2019)上,来自北京协和医院的周立新教授就 CVT 的病因、临床表现以及诊治进展等方面进行了详尽的阐述。
图为周立新教授正在授课
CVT 的病因和危险因素
1. CVT 的病因
感染性:头面部感染,多首先累及海绵窦
非感染性:高凝、血管壁损伤等
CVT 的主要病因:各种因素导致血管壁损伤,血流动力学异常或血液高凝状态
2. CVT 的危险因素
常见的危险因素:妊娠产后(5~20%),口服避孕药(10%),易栓症(10~25%)
15% 找不到病因或危险因素,需要随诊
约 50% 的患者合并多种危险因素
年龄:幼儿多以脱水为主;儿童多为感染;青年女性多为口服避孕药或妊娠
危险因素或共存疾病不代表病因,可能通过不同的途径导致静脉壁损伤,血栓前或高凝状态。了解危险因素或共存疾病有助于发现 CVT 的高危患者,指导治疗。
CVT 的临床表现
临床症状特点
症状出现机制:继发于颅内压增高、脑实质出血/梗死等
起病形式:急性,亚急性,慢性
临床表现与血栓部位有一定关系
CVT 的诊断线索
与动脉性卒中不同,CVT 缺乏特征性临床症状和影像特点,临床诊断面临巨大挑战。文献报道,CVT 平均诊断延误时间为 7 天,中国诊断延误更为严重。
CVT 诊断线索
高危人群:孕产妇,老人,存在基础病,存在特殊用药等
不明原因的头痛,意识障碍,癫痫发作,局灶症状
影像:不明原因的出血,非动脉供血区的梗死等
CVT 的影像诊断技术及方法
CVT 诊断的关键在于发现静脉系统自身的异常(血栓/闭塞)
DSA 已不作为 CVT 的首选检查方法;MRV 和 CTV 均有较好的诊断敏感性
T2*-GRE 或 SWI 对早期 CVT 诊断有重要意义
MRI 联合 MRV 最常用,最敏感
1. CVT 间接征象(脑实质损害)
脑实质损害导致的临床症状常为患者就诊的原因,也是我们首先看到的影像改变;约 75% 的 CVT 具有脑实质病灶;
包括:脑肿胀,脑水肿(静脉性梗死),脑出血;了解 CVT 的脑实质损害的特征及其与 CVT 临床和预后的关系对于早期识别和治疗 CVT 至关重要。
CVT 脑实质损害的病灶特点
脑实质损害的影像表现不特异,但对诊断具有一定提示意义
即使结构影像正常,临床高度怀疑 CVT 时也需进行静脉成像明确诊断
静脉性梗死常位于非动脉供血区,CVT 出血多位于皮层
脑实质病灶常可提示血栓部位,但少数病灶也可远离血栓部位
CVT 的实质病灶常是可逆的
2. CVT 直接征象(静脉闭塞性改变)
1. 无创静脉成像:MRV,CTV
2D TOF MRV 是临床中最为常用的 CVT 影像诊断技术,CE MRV 的准确性更高。
目前存在 MRV 过度诊断的现象。
CTV 成像快速,结果可靠,但目前国内仍较少应用,缺乏诊断经验。
2. 有创静脉成像:DSA
DSA 过去一直是 CVT 诊断的金标准。
最佳征象:部分或全部脑静脉/窦充盈缺损。
表现排空延迟或皮层静脉血栓是诊断的优势。
目前较少用于 CVT 的诊断,仅在无创检查不能确诊时用。应避免诊断过度依赖 DSA。
CVT 诊断相关辅助检查
1. 血常规,血生化
2. 凝血指标
D-Dimer 等:D-Dimer 升高可辅助诊断 CVT,但阴性不能除外。血栓形成时间,血栓局限等可造成假阴性。低危患者(孤立性头痛,无危险因素,CT 正常)D-Dimer 正常可基本除外 CVT。
易栓全套等血液系统检查(停止抗凝治疗后 2-4 周)
3. ESR 等炎性指标
4. 免疫指标
5. 全身感染
6. 肿瘤指标
7. 腰穿:不常规推荐,明确颅内压和有无感染
CVT 的治疗策略
1. 病因治疗和危险因素控制
感染性 CVT,足量足疗程应用敏感抗生素
脱水及其他危险因素需要解决
合并疾病的治疗
2. 对症治疗
抗癫痫
指南推荐对症而非预防性用药
癫痫发作患者,应尽早给予抗癫痫药物
具有局灶神经症状以及幕上病灶的患者,预防性抗癫痫治疗可能有效
降颅压
轻度脑水肿可不特殊处理
避免过度脱水或限制入量,以防进一步增加血液粘稠度
严重颅高压患者给予降颅压治疗,必要时可手术治疗
对症头痛:不建议镇静,以免影响对病情进展的评估
3. 抗凝治疗:首选
阻止血栓进展,防止内源性纤溶酶作用下再通的静脉再次闭塞
华法林及新型口服抗凝药在妊娠期禁用
4. 血管内治疗
局部溶栓
机械取栓
静脉支架
5. 及时终止妊娠
6. 激素:除非治疗基础病,否则不应常规给予激素治疗
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