《陕西中医药大学学报》2021年3月第44卷第2期
国医传承：孙洽熙教授运用“调中下气汤”治疗萎缩性胃炎临床检验
袁杰、宋健、蔺焕萍，陕西中医药大学，咸阳。闫海英，空军第九八六医院第五门诊部，西安。
摘要：孙洽熙教授善于使用自拟方“调中下气汤”治疗慢性萎缩性胃炎，孙老认为萎缩性胃炎因脏腑阴阳升降失常，土郁木贼，气滞血瘀，日久缠绵不愈，以致胃粘膜受损，而发生萎缩，肠化生，异性增生，甚至癌变。
“调中下气汤”有健脾疏肝、理气和胃、升清降浊之效，临床用药可随症加减，疗效明显。
一、病因病机
慢性萎缩性胃炎是常见的胃部疾病之一，是由各种原因引起的慢性胃粘膜性病变及腺体萎缩。
患者表现为：上腹部饱胀、不适或疼痛，饭后加重，同时伴有其他消化不良症状，如恶心、呕吐、纳呆、反酸、胃痛等。本病可归属于“胃脘痛、胃痞”等范畴。
孙老以黄元御的脏腑阴阳升降顺逆来阐释疾病的病因、病机及临床症状，可以把复杂的临床症候简化，在临床辩证、组方谴药时有较强的实用价值。
以下介绍孙老通过对黄氏医学的研究，以脏腑升降思维模式对慢性萎缩性胃炎病理变化的分析。
1、以脾胃为核心的脏腑阴阳升降理论
土分戊己，己土主生清阳，在脏为脾，其性喜燥而恶湿；戊土主降浊阴，在腑为胃，其性喜润而恶燥。
脾胃为后天之本，主纳食、腐熟水谷，运化精微，化生气血，以养五脏六腑、四肢百骸，又为人身气机升降之枢纽。
木分甲乙，乙木主升发，在脏为肝；甲木主降潜，在腑为胆。木之气温，主升发，所以肝喜条达而恶抑郁，为将军之官。脾升则肝肾随之亦升，因而水木不郁；胃降则心肺随之亦降，所以火金不滞。
火降以温癸水则下温，水升以济心火则上清，上清下温，是为平人。
脾胃之气，谓之中气，平人燥湿不偏，相互既济，所以中气健旺，胃气顺降则善纳，脾气升运则善磨，水谷精华，化生气血，养五脏而溉四旁（心、肝、脾、肾），精盈神旺，身体强健，病无由生。
2、脏腑升降理论模式下的病因病机
由于饮食不节，情志不遂，伤及脾胃，致中焦升降失常，脾土不升，则抑遏肝木下行之路，因而胆木横冲，必克胃土。肝胆郁滞，克伐中土，则病胃脘疼痛。脾胃气机升降紊乱，上下痞塞不通，则病痞满。
坎中之阳，为气之根本，所以气虽从上降，但究其根本，实自下升。气升于肝脾，降于肺胃，肺胃不降，则痞塞于中焦。素体中焦气虚，加之长期饮食不节，郁怒忧思，以致胃寒脾湿，肝木郁遏，脾气滞于左，胃土逆于右。脾土湿陷，故大便不利或稀溏；戊土上逆，则胆无降路，故胸肋胀满不舒；胆火上郁，故心烦易呕，口苦咽干，实为西医所谓之胆汁反流。土郁木贼，气滞血瘀，日久缠绵不愈，以致胃粘膜受损，而发生萎缩、肠化生、异型增生，甚至癌变。此为慢性萎缩性胃炎的病理发展过程。
二、调中下气汤的组方与化裁
1、基于脏腑升降理论的组方思想
调中下气汤
组成：云茯苓10克、炒白术10克、炒杭芍15克、生地炭15克、肉桂3克、广陈皮10克、炒苦杏仁10克、法半夏10克、川郁金10克、白豆蔻10克、鸡内金10克、炒山药20克、炒小茴香10克、半枝莲10克、桉树叶10克。
主治：萎缩性胃炎暨慢性胃炎，胃脘不舒，纳差隐痛，或大便不畅，或消瘦乏困，或面色五华，以及HP感染者（即幽门螺旋杆菌感染）。
方解：茯苓、炒白术健脾补中，治在脾而助其升；半夏和胃降浊，治在胃而助其降；炒白芍、郁金疏肝解郁；陈皮、杏仁理气降逆；肉桂温暖中下；白豆蔻、炒山药、炒小茴香、鸡内金健胃暖胃开胃；半枝莲、桉树叶清热解毒，抑制HP；生地性味甘苦寒，功能清热凉血、养阴生津，内伤杂病用之，恐有“除中”之弊，炒炭入药，润血复脉之力稍减，然其寒凉滋腻之性大减，用之内伤杂病，久服不伤人脾胃。中医皮外科专家赵炳南先生认为，生地炭还具有清化血分热毒之功效，可改善萎缩性胃炎之胃络瘀阻的病理状态。用于此方可谓别出心裁，充分体现孙老用药独到之处。以上诸药合和，共凑健脾疏肝、理气和胃、升清降浊之功效。
2、临床随症化裁
慢性萎缩性胃炎在发展过程中，受气候之冷暖，饥饱劳逸之不均，情志不遂等因素影响，脾不健运，中焦气滞，痰湿内阻，虚实夹杂，寒热凝结，有偏于湿热，有偏于寒湿之不同，然其根本仍属脾胃虚寒。所以然者，脏腑之性，脾湿易旺而胃阳易衰也。
脾家湿盛，肝气必郁，郁必克脾，脾湿愈增，则肝气愈郁。治当首在健脾和胃，以助运化食纳。谨守病机，执中央而驭四旁（肝心肺肾），诸脏腑紊乱之气机复其升降之常，病可愈也。
临床使用“调中下气汤”随症化裁：
①胆火上炎，上热燔蒸，口苦咽干舌燥，胸肋胀闷者，去肉桂，酌加黄芩炭10克、牡丹皮10克、天花粉10克，木香6克、川楝子6克。
②胆汁反流或胆囊炎、胆结石发作者，去肉桂、陈皮，加金钱草30克、海金沙15克、全瓜蒌10克。
③口感咽燥，舌红少苔者，加麦冬10克、北沙参20克。
④胃酸重者，加乌贼骨15克、煅瓦楞子15克，收敛制酸。
⑤胃逆呕恶、胸隔满闷者，改苦杏仁为瓜蒌10克，加生姜6克、川厚朴6克。
⑥胃寒呕逆者，加吴茱萸3克、荜茇6克、高良姜10克、暖胃顺气。
⑦脾湿重者，以炒薏苡仁易白术，加缩砂仁10克、广藿香10克，化湿行气开胃。
⑧若有食滞，嗳腐吞酸者，加焦神曲10克。
⑨胃脘疼痛者，加延胡索15克、乌药6克，行气止痛。
⑩血瘀胃痛，伴吐血、黑便，加白芨6克、三七粉3克（冲服），祛瘀止血，保护胃粘膜。
⑪胃溃疡、胃脘嘈杂，偏于湿热者，加川黄连3克、乌贼骨15克。
⑫大便干结难下，肠燥便秘者，加炒麻仁20克、郁李仁20克，甚者加炒大黄10克，荡涤肠腑。
⑬脾虚泄泻者，加肉豆蔻10克，敛肠止泻。
⑭火不暖土，大便完谷不化者，加补骨脂10克，暖下止泻。
⑮滑脱不禁者，加生赤石脂15克、炮姜10克。孙老临床每遇脾肾虚寒型顽固泄泻，用赤石脂与肉桂相配，均有效验。
⑯肾寒腰痛者，可加炒杜仲15克、川续断15克、金毛狗脊15克，温肾止痛。
⑰久病气虚乏力，神疲肢倦者，加生黄芪30克、党参15克，补中益气。
⑱若咽喉不利，情志不舒者，酌加木蝴蝶10克，疏肝利咽。
⑲咽部稍红，加桔梗10克、玄参10克。
⑳咽部红肿热痛者，加山豆根3克、麦冬10克，或家射干10克，利咽喉而开闭塞，下冲逆而止咳嗽，清胸膈，扫瘀浊。
验方“调中下气汤”既能健脾疏肝，又具清降肺胃之功，胃善纳而脾善磨，正气充旺，可使病愈。充分体现“调中”之愈疾机理，实为安内之良方也。
3、病案举例
奚某，女，65岁，2018年9月2日初诊。以“饮食生冷后胃脘痞满伴恶心5年余”为主诉，求诊于孙恰熙老师。
2015年某医院胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎，螺旋杆菌（++）。自觉胃凉，不能饮食生冷，胃脘部胀闷不舒，一恶心干呕，偶有反酸烧心、胃脘隐痛，纳尚可，大便偏干不利，日行一次。眠少，多梦易醒，口干口苦，咽红，咽痒不舒。患高血压、冠心病十余年，现经常胸闷气短，时有头晕。眼椎间盘突出，腰痛，性急，时烦躁。BP：144/76mmHg。脉细濡稍滞涩弦弱，关寸大，舌苔白厚腻。
中医诊断：痞满。
中医辩证：脾湿肾寒，肝气郁滞，胆胃不降。
治法：健脾和胃，疏肝解郁，清上温下。
处方：茯苓10克、炒白术10克、炒白芍15克、生地炭15克、当归10克、枳壳6克、姜半夏6克、吴茱萸3克、炒小茴香10克、鸡内金10克、炒山药20克、白豆蔻10克（后下）、缩砂仁10克（后下）、乌贼骨15克、元胡15克、郁李仁20克、郁金10克、石菖蒲10克、生龙骨15克、生牡蛎15克、煅龙齿15克、柏子仁15克、木蝴蝶10克、天麻6克、夏枯草10克、玄参15克、丹参15克、鸡血藤15克、炒杜仲15克、川续断15克、金毛狗脊15克、焦山栀6克、半枝莲10克、桉树叶10克。30剂，水煎服，日服3次。
2018年10月14日二诊：服药后大便较稀，通利，矢气多，仍时腹胀，胸闷气短，头晕稍减轻，咽不舒，口干。BP：136/90mmHg。处方：上方去枳壳、郁李仁，加天花粉10克、瓜蒌10克、高良姜6克。30剂。
2018年11月18日三诊：胃无明显不适，大便调，诸症均缓解。眼睛干涩，眠差，仍时胸闷气短，耳鸣，口干口苦，咽红，时咽痛。BP：130/90mmHg。处方：上次的方子中加茺蔚子15克、山豆根3克。30剂。
2018年12月16日四诊：HP已转阴性，饱食后胃仍胀满不舒，时泛酸，大便正常，睡眠可，腰仍疼，时头晕，右上肢麻木。BP：150/80mmHg。处方：上一次方子中，去玄参、山豆根，加白芨6克。30剂。
2019年1月20日五诊：因过年停药半月，现大便不畅，二日一行，胃胀，咽干痒，咳嗽无痰。BP：138/84mmHg。处方：上一次方子中，去瓜蒌，加枳壳10克、郁李仁20克、炒麻仁30克、川厚朴10克。30剂。
2019年3月24日六诊：胃镜检查提示，慢性浅表性胃炎，表明胃粘膜损伤程度已大为好转，基本没有了癌变的可能性。现二便均调，胃无明显不适，仍头晕气短，咽痒易咳，睡眠欠佳。BP：140/80mmHg。脉细濡，稍滞涩弦弱，关寸略大。舌苔薄白，舌质暗。处方：上一次方子中，去枳壳、麻仁、厚朴，加巴戟天15克、高良姜10克、浙贝母15克、炒酸枣仁20克。30剂。
按语：
脾以湿土主令，胃以燥金化气，是为从令。从令不敌主令之强，所以胃家之燥，常不敌脾家之湿，致使胃阳虚而脾湿增。
本案患者为典型的脾胃湿寒证。
中土阳败，升降失常，故患者饮食生冷后胃脘胀闷不舒。
胃寒气逆，故呕逆、泛酸。
脾肾湿寒，肝木郁陷，故病腰痛。
胃土不降，胆胃上逆，胆火上炎，热扰心神，虚阳不潜，故见失眠多梦易醒，血压升高。
胃逆胆升，相火刑金，则燥热为嗽。
阳气虚衰，脾湿肝郁，清阳不升，心阳不振，故症见胸闷、心慌气短。
水寒木郁，大肠传导梗塞，以致大便不利。
故治应健脾和胃、温肾疏肝、清肺降逆、心肾交泰，阴平阳秘，气血调和，故病向愈，此方为治病之王道也。
在“调中下气汤”基础上，去肉桂、陈皮、杏仁、法半夏，加：
疏肝解郁的郁金、石菖蒲；
行气降逆的枳壳、厚朴、姜半夏；
暖胃降逆的吴茱萸、高良姜；
收敛制酸护胃的乌贼骨、白芨；
清风润木、养血活血的当归、丹参、鸡血藤；
清肝平胆的夏枯草、天麻；
降胆气而消痞，敛心神而定惊悸的生龙骨、生牡蛎、煅龙齿；
养心安神的炒酸枣仁、柏子仁；
清利咽喉的玄参、木蝴蝶、山豆根；
温肾强腰的杜仲、川续断、金毛狗脊。
患者坚持按时服药，定期复诊，严格遵守饮食禁忌，治疗半年就可取得显著疗效，由萎缩性胃炎转变为浅表性胃炎，消除了潜在的癌变风险。
四、总结
脾胃为后天之本，气血化生之源，内伤脾胃，百病由生。
萎缩性胃炎的病变部位主要在脾胃，也与肝气郁结有密切关系。
在论治上，尤其要抓住脾胃气机升降的特点，复其升降之常，兼调四维，病可向愈。
张仲景在1800年前就提出：“四季脾旺不受邪。”
我们应当顺应四时，饮食有节，慎避外邪，劳逸适中，调畅情志，重视调理脾胃“治未病”，过健康生活，享健康人生！
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