《经方医学：六经八纲读懂伤寒论》
作者：冯世纶 解读 胡希恕
分享章节：第三章 辨太阳病脉证并治下（起128条迄178条）
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【重点摘抄】
🌱147.伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满、（阳）微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
胡希恕注：伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利，里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。
本证有柴胡证故用小柴胡汤为底方，因胃不虚而不用人参、大枣，因不呕而不用半夏、生姜，口渴故用栝楼根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。栝楼根即天花粉，临床祛痰宽胸用全栝楼，祛热解渴则用栝楼根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。本方临床应用注意两点：第一，大便微结者可用本方，大便正常服本方可致微溏；第二，本方可用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。
冯世纶解读：对本条的注解，胡希恕先生特着笔墨，甚至在一个笔记本中有多次修改，这里的注解，是由1981年至1982年胡希恕先生的讲课录音稿后，胡希恕先生又做了笔记修改，据修改后的笔记整理而来，而最突出的变化，是将“伤寒五六日，为病传少阳的时期”改为“伤寒五六日，为由表传半表半里之时”。反复思考改少阳为半表半里，是在思考邪由表传入半表半里后，呈现的是阳证还是阴证？再参看对第148条的注解“不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”，胡希恕先生已体悟到治疗半表半里证见（阳）微结，适宜柴胡桂枝干姜汤，而不适宜小柴胡汤，揭示了误汗、误下使津液大伤，不但使邪入半表半里，而且因津液虚甚而陷于半表半里阴证。
对“胸胁满、微结”，胡希恕先生曾以“不但有胸胁苦满，而且有踞结于胸胁的水微结”作解，但最终以“不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结”为解，即微结不是水结胸胁，而是指大便硬结。而且指出“本方临床应用注意两点：第一，大便微结者可用本方，大便正常服本方可致微溏”。并明确指出：第148条是专以解释微结，前后互参，明了第147条的微结与第148条的阳微结是相同词义，可能胸胁满后漏掉“阳”字？但不论是否加“阳”字，微结亦即指津液伤、里虚寒的大便干硬结。据此解说，临床应用准确无误，更惊奇的是，此与厥阴病提纲是多么的近似！因此体悟到柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的最典型用方。
二、【柴胡桂枝干姜汤方】
柴胡半斤，桂枝（去皮）三两，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎（熬）二两，甘草（炙）二两。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
胡希恕方解：甘草、干姜理中气以复津液，桂枝、甘草调营卫以解外邪，天花粉、牡蛎润燥治渴，柴胡、黄芩解热除烦，故治柴胡汤证渴而不呕、寒多热少或但寒不热而大便干者。
【我的思考】
🌱先直译（必要时意译）：
患太阳伤寒病五六天，已经发汗，又用了下法，导致胸胁苦满、大便稍微硬结、小便不利、口渴而不作呕、出汗只是在头部、往来寒热、心中发烦的，这是因为表证没有解除，用柴胡桂枝干姜汤主治。
让我们结合胡老、冯老先生的角度去理解这个条文。
患太阳伤寒病五六天，刚好是由表传到半表半里的时间，已经发过汗了，但是表没有解除，表证没有完全好的意思，这种情况我们平时经常见到的，用了汗法，有些症状改善了，但是并没有彻底好！
古人有一种“先汗后下”的陋习，用汗法去解表，这是正确的，表没有完全解除就用泻下法，这是错误的，会导致表证的邪热往里陷。不仅仅是胸胁苦满的半表半里症状，里面稍微有结，但是，并不是阳明病、结胸病一样的严重结实。
汗法之后用泻下法，会让患者丢失津液，加上气往上冲，水气不降，所以小便不通畅，里面有微结所以觉得口渴，胃里面没有水饮所以不呕，气往上冲但是头出汗，心烦以及往来寒热都是柴胡证，“此为未解”这里说的是表证没有解除，柴胡证也没有解除。
本证有柴胡证，所以用小柴胡汤作为底方，因为胃不虚所以不用人参、大枣，因为没有呕吐所以不用生姜、半夏，有口渴所以用栝楼根、牡蛎，这两个药搭配有润肠通便的作用。栝楼根就是天花粉，临床上祛痰宽胸用全栝楼，祛热解渴就用栝楼根。桂枝甘草汤合干姜去解没有解除的表证，降往上冲的逆气。
运用这个方子有一些注意的点：第一，大便微结的患者可以用本方，如果是大便正常用这个汤方会导致大便微溏；第二，本方可以用在治疗莫名低热，比如肝炎发热的，可以用本方。
冯老师指出，胡老先生对本条文的注解，特着笔墨，我们现在看到的注解，是胡老先生多次修改之后的结果。最突出的变化是，将“伤寒五六日，为病传少阳的时期”改为“伤寒五六日，为由表传半表半里之时”，我们应该知道，这两个是不太一样的。
一个疾病的传变，往半表半里传，有可能是半表半里的阳证，即少阳病，也有可能是半表半里的阴证，即厥阴病，这是胡老先生考虑过的问题。然后参考条文第148条的注解（明天会分享到）“不过可与小柴胡汤，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切”，胡老先生已经体悟到治疗半表半里看见（阳）微结适宜用柴胡桂枝干姜汤，而不是小柴胡汤。
误用汗法、下法会使津液大伤，不但使表邪乘虚进入半表半里，也会因为津液比较虚而让患者陷于半表半里的阴证，即厥阴病。很多人比较害怕的厥阴病，就是这么容易得！
还有，“微结”指的是津液伤、里虚寒的大便干硬结。我们看到的改动，可能有人认为这只是轻轻的几笔改动，事实上，没那么简单，有一句话是这么说的“我们轻轻的一笔，或许就是别人的一生！”这是胡老先生以及冯老师好几年甚至是几十年的临床总结，当然也有其他前辈们的总结。
冯老师之前的分享，提到“历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识，是在通过反复临床，不断地深入、不断地探讨来实现的，正是显示了经方理论体系形成的历史，即经方六经辨证论治理论，起源于方证的临床应用，即以八纲为理论指导应用方证，最早先认识到表证，后来认识到里证，最后才认识到半表半里证，认识到半表半里证后，由八纲上升到六经辨证，才总结出六经辨证理论体系。而对半表半里认识过程是最长，亦是最晚，可以说有着艰苦的历程……”
在现在这个环境下，厥阴病是临床常见病，这个方子用得挺多的，至少在我这里是高频汤方。冯老师的门诊当中，这个方子也是高频出镜的汤方。结合临床应用，我们也看出胡老先生的解释跟厥阴病提纲很贴切（后面会分享到），柴胡桂枝干姜汤是治疗厥阴病的典型方子！
二、给出冯世纶先生的推荐处方：
柴胡12～24克，桂枝10克，干姜6克，栝楼根12克，黄芩10克，生牡蛎15克，炙甘草6克。
煎煮方法：这七味药，先用冷水800ml浸泡1小时，煎开锅后15～20分钟，取汤150ml温服。续水再煎一次温服。
让我们结合胡老先生的角度去理解本汤方。
甘草、干姜可以理中气为的是恢复津液，桂枝、甘草调和营卫解表邪，天花粉（栝楼根）、牡蛎润肠通便、消渴，柴胡、黄岑解热除烦，和解半表半里的邪热，所以可以治疗柴胡汤证有口渴但是没有呕吐，寒多热少或是有寒没有热而导致大便干燥的患者。
我们有必要加深对这个汤方的认识，本汤方由小柴胡汤变化而来，在这里放上小柴胡汤的推荐处方：柴胡12～24克，黄芩10克，人参10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣（擘）20克，清半夏15克，我们发现，没有了人参、生姜、大枣、半夏，加入了干姜、桂枝、栝楼根、牡蛎，因此，整个重在祛寒逐饮，所以可以治疗心下满微结。
做个总结：小柴胡汤治疗的是半表半里的阳证即少阳病，而柴胡桂枝干姜汤治疗的是半表半里阴证即厥阴病，主要变化在于干姜！
因为这是厥阴病的经典方，所以放上一首歌诀方便记忆。
柴胡桂枝干姜汤，花粉牡蛎芩草唱，
寒多热少厥阴病，半表半里须强壮。
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