【孟繁甦：续命汤治疗持续高热、意识障碍一案】

赖海标经方医学工作室 孟繁甦

患者男，54岁，因“过劳并误服过量精神病药物后出现意识变差、血压低”收入重症医学科。经治疗后，呼吸循环稳定，转出至普通病房。患者于2019.4.-2019.5.持续高热，最高体温40.2℃，呈浅昏迷状，曾经得到细菌学结果：尿培养为大肠埃希菌，ESBL（+）。给予多种广谱抗生素、激素、冰敷等各种治疗，但仍持续高热，神昏，面罩吸氧。院内及院外会诊考虑恶性综合征。于2019-05再次转入重症医学科。入科即请赖海标老师会诊。因患者神志不能配合检查，赖海标老师在详细了解恶寒、发热、汗出、二便情况、舌脉后，也向患者家属详细询问了发病情况。赖海标老师首诊以“续命汤”原方治疗：

麻黄15g    桂枝10g   燀苦杏仁10g

甘草片5g   干姜5g    生石膏20g

熟党参10g  当归10g   川芎10g 

予1剂，水煎，小量多次胃管注入。

热势有下降，续原方。病势稳定，因腹胀，大便未解，但肠鸣音正常，后续以“续命汤”加枳实10g、厚朴10g、生姜10g及“续命汤”加茯苓15g、白芷10g、知母10g、九香虫15g。连续用药三天后体温逐渐下降至正常，患者神志改善、可与家属简单交流。病情平稳后转出至普通病房。尤其强调，因患者反复高热、使用多种抗生素、激素治疗未果，故转入重症医学科、请赖海标老师会诊期间，并未使用抗生素，仅给予中药及肠内营养治疗。

后续，患者在普通病房再次出现高热，体温最高时达41.0℃。再次请赖海标老师会诊，以续命汤加减内服，患者神志转清、对答如常，体温降至正常。

赖海标老师用药思路分析：

此病例特点：中年男性患者，肥胖，既往有精神分裂病史20多年，规律服用抗精神病药物，其他一般状况尚可。因过劳并误服过量精神病药物后出现意识变差、血压低收入院。经过对症处理后患者生命体征稳定，鼻导管吸氧。但患者长时间意识模糊，不能配合查体，高热，经过物理降温及激素、广谱抗生素等治疗，对体温毫无影响。

赖海标老师会诊时见患者体形肥胖，面红，但舌淡红、苔薄白水滑，脉浮，尽管高热，但并不是一派实热之症。患者神志昏蒙，稍躁动，不能正确对答，除中风以外，符合“身体不能自持，口不能言，冒昧不止痛处，拘急不得转侧”证。赖海标老师会诊时指出，患者入院时间较长，久病气血亏虚，舌脉反应患者为脏腑气血亏虚于内，不能温煦濡养于外。同时前期治疗使用各种广谱抗生素、激素、大量输液及高热时的冰敷都可能进一步损伤机体阳气。此患者虽非中风痱，但符合续命汤病机。给予续命汤煎服后热势逐渐下降，至用药第三日开始逐渐趋于正常、稳定，可谓效如桴鼓。

《古今录验》续命汤是《金匮要略》的附方，治“中风痱，身体不能自持，口不能言，冒昧不止痛处，拘急不得转侧”。此方包括麻黄、桂枝、杏仁、甘草、当归、川芎、人参、干姜、石膏。分析此方，方中包含麻黄汤、1/2四物汤、1/2四君子汤、2/3四逆汤以及干姜、石膏一对药性相反的药物。

唐以前有多种续命汤，其组成不外乎辛温、寒凉、补气及养血药物。在续命汤中麻黄是关键药物。中药学教科书中麻黄具有发汗、平喘、利水三大功效。实际上麻黄作用远不如此。《神农本草经》麻黄主“中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥瘕积聚”。麻黄还具有宣通、振奋阳气、鼓邪外出的作用。麻黄附子细辛汤、阳和汤中的麻黄都不能用发汗完美解释麻黄的作用，此时用麻黄是鼓动阳气，祛邪外出。黄仕沛教授对续命汤有专门论述。黄教授提出使用续命汤后出汗，并不能以“发汗解表”来解释，而是服药后到了“知”的程度。这也能解释为什么续命汤中麻黄较麻黄汤中麻黄用药量大的原因。除麻黄外，续命汤中还有桂枝、生姜都是辛温发散的药物，助麻黄宣通鼓动阳气、祛邪外出。续命汤方取1/2四物汤、1/2四君子汤具有补气养血、扶正气之功。干姜温脾阳，脾气能升。石膏凉胃热，胃气可降，因此脾升胃降，中焦斡旋气机的枢纽功能可复。

“方证对应”是六经辨证的核心，著名铁杆中医彭坚教授指出，当不能方证对应，可以试图“方与病机”相对应。《金匮要略》中续命汤治疗中风痱，查阅文献，目前大多数使用续命汤均是中风后遗症。从续命汤药物组成来看，续命汤所主病机是机体正气虚不能抗邪，气血不足，脉络空虚导致邪气乘虚而入，气血痹阻，当表现为肌肉筋脉失于濡养，出现口角歪斜、半身不遂等症时则为“中风痱”。 赖海标老师运用续命汤治疗此例高热患者时充分体现了“方与病机相对应”这一点，超出了以往续命汤的主治范围，是对续命汤方义的深度解读和临床实践。