用好“化气行水”这把打开尿道的钥匙——生气则小便淋漓2年
诊断现场
例一，黄某，女，45岁，初诊日期1991年3月12日。
生气则小便淋漓２年。
６年前开始小便频数，断续发作。近两年来毎于生气或忧郁时尿频即加重，甚时毎5～10分钟即小便一次，难以自控而淋漓不尽，常于返回才坐定复又欲起身登厕。近一月来更兼嗳气频频，曾服补中益气汤、八正散、当归贝母苦参丸、逍遥散等不效，致出门时需垫以棉垫类物，十分忧郁和自卑。
刻诊：尿频，淋漓不尽，控制力差，常自遗，频频嗳气。
脉迟细，苔白。
例二，邓某，男，69岁，初诊日期2005年11月7日。
小便不畅14年。
尿不尽，尿线细，无冲力，查为前列腺增生，1992年作射频治疗后缓解数年。1998年复又加重，毎于难以忍受时，行微波治疗，到2005年七年间先后作四次微波，一次射频治疗，均不见明显缓解，遂于某市级综合医院泌尿外科行前列腺增生部分切除和膀胱扩张术。不料术后症状不但不见减轻反倒加重，小便频频欲解而滴沥难出，昼夜如此，痛苦不已。
刻诊：尿频，尿量甚少，滴沥难出，毎排时需蹲下方可少量排出，排后恥骨后隐痛，需揉按后方适。
脉滑数，舌稍黯，舌苔黄腻。
辨证论治
学生甲：李东垣治一人小便不通，目突肤胀，腹胀如鼓，皮肤欲裂，服淡渗之药无效。东垣思至半夜，方悟及膀胱者津液之腑，气化方能出。服淡渗而病更甚，是气不化也。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，淡渗气薄，皆阳药，孤阳无阴，怎能化气。东垣这则医案，被张景岳、李中梓等著名医家相继录载，说明欲疗癃闭，必重气化这一治疗原则之为医家所特别重视。
老师：溲便赖于气化，气化赖于三焦，故《素问?灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”张仲景深谙其理，并据此于《伤寒论》和《金匮要略》里专列了“小便不利，微热消渴者，五苓散主之”；“虚劳腰痛少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”两个条文，从而创立了化气行水之重要治则，并使之成为了千百年来打开尿道的一把钥匙。其所创两方，亦被遵为化气行水之祖方而被广泛采用。实践证明，用之得当，毎可收钥匙启锁般之快速作用。
例一，诊为气机不利，气不化水之尿频证
予五苓散合旋复代赭石汤
茯苓12g
桂枝10g
党参30g
水煎，日1剂。2剂。
3月14日二诊。药后小便已延至2小时一次，毎次量大增，且欲排时已可控制，不致溢出。
续上方3剂。
3月17日三诊，尿已能四五个小时一次，量多，冲力强，嗳气止。续方3剂，以作巩固。
例二，诊为气瘀阻塞尿道，膀胱气化不利之精癃证。
予八味肾气丸加味。
炮附片20g
山萸肉12g
山棱10g
水煎，日1剂。2剂。
11月9日二诊。药后排尿稍感轻松，夜尿减至二次，续上方8剂 。
11月22日三诊。余沥不尽基本消失，已正常站立排尿。尿已有冲力，尿后小腹仅偶感不适。脉平，舌苔黄厚而腻，上方加白蒄10g、桔梗10g，10剂。
服完上方10剂后，停药1个月无反复，乃喜于形色，专门前来告知。
病名
尿频 精癃尿淋漓难控尿滴沥难出 气机不利、气不化水气瘀阻塞、气化不利 化气行水化气散结五苓散、旋覆代赭八味肾气丸
思辨解惑
学生丙：从理论上讲，化气行水这一治疗法则，应当是入门中医都知道的。而从临床实际看，例一历6年治疗，遍用补气、通利、养血、开郁、疏气多法，而所历诸医竟无一人想到此法。例二则自身之求医理念局限于手术，而医者也不知屡治屡发时，推荐找中医。如果说这两例病人没有获得化气行水法治疗，尚可理解的话，那么，医学大家李东垣面对尿闭至腹胀欲裂的患者，居然思至半夜才猛然想到当予化气行水法以治，则说明真正到临床具体运用时，常常不是纸上说的那么一目了然。理论如何转化为具体实践，这本来就是一个大课题。记得老师曾讲过早年你与一老学究同时贡职于一所医院，老先生能遍背《伤寒论》、《医学三字经》和《医宗金鉴》之杂病卷等书，而临床看病水平却不敢恭维，以致其诊室长期门可罗雀。这种转化之难，我认为首先是难在知而不彻，即对其理的一知半解；也难在论与识的距离，即理论之于心中了了，而病情之于眼中茫然（如例一）；同时还难在思维短路，即纵然完全知道而却偶然想不到（如东垣）。
老师：古人说“非穷尽方书不能言医”，可见为医者，当毕其一生而苦读、广读、饱读、精读;又说“熟读王叔和，不如临证多”，则又要求躬身临床，长期积累，反复验证。此两者是理论与实践结合的先决条件，而其结合后的致用情况，则又可反证其读书和临床两大先决条件的具备水平。
刚才丙同学所提到的“知而不彻”，所反映的就是读书这一要素的欠缺。联系例一的治疗情况看，就是仅知气化之名，不知其实，更不知凡小便之出均是气化的结果。因而，凡小便不利之治，均不能置气化于不顾。
学生甲：那么，当怎样认识理解和运用气化呢？
老师：首先，水和气是一对维持生理水液运行不可分割的结合体，故张景岳直言“水中有气，气即水也，气中有水，水即气也。”并进一步解释其关系说：“由气以化水，故有气斯有水，水之出也;由水以达气，故有水始有溺”。第二，气化赖气之化，而气之不化多因真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳不济，或表邪入腑，或气郁三焦，导致了气水之分离或失和。第三，气化的功能不仅司水液之出，同时也司水液之入，即所谓“有化而入而后有化而出，无化而出其无化而入”。第四，气化失司后一般可造成两大类疾病：水蓄不行和水腑枯竭。第五，治疗之法在益阳以配阴，化气以行水，而忌强利害气和苦寒伤阳。
学生乙：老师将化气行水称作打开尿道的钥匙，是在于强调它对各种不同情况之小便不利，均具有治疗之关键作用和普遍意义。它使我深深感到这不仅要求明确化气行水的重要性，更要求切实掌握其临床运用。而仲景对此理无详论，方仅两首，怎样才能通过其论其方以具体掌握其法之用呢？
老师：这就需要从原著中加以推求了。仲景针对“小便不利”出五苓散和肾气丸，前者尚并见有脉浮，微热而渴;后者则并见虚劳腰痛，少腹拘急。前者的病因为表邪未尽，随经入腑;后者的病因为虚劳。前者的病位在经腑，多为新病，仅偶有痼疾；后者病位在里，病程较长，均为久病。前者的病机为膀胱气化不利导致邪与水结；后者的病机为肾气亏虚，而致膀胱气化不利。前者之治，在于化气行水，兼以治表；后者之治在于补阴之弱以生气，助阳之弱以化水。通过这一分析可以看到，仲景在运用化气行水时，无论病从外入，还是病自内生，也无论其证属虚属实，同时，不论是因于膀胱不利于前，导致小便不利，还是因病于先，而致膀胱不利导致的小便不利，均行采用。它为后世运用化气行水法提供了极为广阔的认识基础。
其制之方，为仲景本《内经》之旨所创，而“化气行水”之名，则为研究仲景学说者所立，及至后世将化气行水寓含于内服、外敷、薰洗、熨贴、导引等枝繁叶茂的治法之中，则又为历代对先贤学术思想的弘扬与发展。
可见，化气行水之用，遍适于小便不利之诸种类型；化气行水之方，远不止于上述两首;化气行水治则，可寓于多种治法之中;化气行水之作用，为无可取代；而化气行水之学术渊源，肇于《内经》，创于仲景，倡于历代，盛于当今。
学生丙：通过上述讲解，我们可以明瞭，化气行水法历千年丰富发展，可直接使用，也可寓于其他治法中，还可以之为主配合其他治法，起相得益彰作用。其中第三种情况，乃化气行水法在后世发展中极为重要的部分。可惜临床时我们缺乏应用经验。而看得出例一即为老师本此所治的案例，但使用的却非疏肝散、逍遥散类，这是为什么？
老师：由于《内经》论述小便不利条文，未有明确责之于肝气郁滞者，也由于仲景治小便不利之方未有针对疏调肝气而施者，因此，疏利气机以治小便不利之治法，为后世之发展。其与化气行水法之联用，更是多种与之联用治法之代表。旋覆代赭汤并不直接疏利肝气，乃仲景为胃虚痰阻所设，而其具镇肝降逆的良好作用，且能和胃化痰。本例患者生气或忧郁则小便淋漓，乃为肝气郁结，而嗳气频频乃属胃虚痰阻，气逆不降之候。该方中之旋覆花极长于通肝络而行气，以其为君药的旋覆代赭汤能使肝气平抑而复其司疏达气之能，可直决肝胃，降气化痰，因此，用之与化气行水法配合，比配用柴胡疏肝散，逍遥散类对其病机更具针对性。是故，化气行水法得诸法之羽翼，则运用范围大为扩展，而诸法得灵活化裁后，襄助化气行水，则更显神功。
屡切屡生的前列腺增生——癃闭
诊断现场
廖某，男，74岁，初诊日期2007年8月8号。
小便不畅13年，滴沥而出8年。
61岁时开始小便淋漓，余沥不尽，渐致排尿不畅、不尽，只于门诊零散服药。8年前（1999年）开始小便点滴而出，不得已于2000年6月去某医科大学附院诊治。因排尿严重困难，当即行电切手术，切下增生物50g，随即小便爽利，患者感到多年未有之舒坦，自此认为手术胜灵丹妙药。不久痼疾复发，小便又点滴难出，患者毫不犹豫地于2002年又直奔该院再作电切术，切除增生物35g。今年3月前症又发，某市级综合医院泌尿外科接诊后即行手术，再切除增生物10余克。患者原望毎二三年切一次，勉渡残年，故从未考虑通过其他途径治疗。不料切除间隔时间愈来愈短，竟发展到才切四个月尿又闭阻之严重状态，无奈之时于7月10日只好再回某市医院手术，又切除增生物30g，术中发现输尿管狭窄，带尿管3周后出院。
四次切除物均经活检，确认为增生物。
患者虽屡经手术，而术后缓解期仍尿后茎中火热隐痛，腰骶胀痛，每于小便时均需蹲下方可排出，且日益懼怕再度增生，心情郁闷，情绪低沉。百无聊奈时，才想到找中医消除茎中热痛，但并未奢望控制增生。
刻诊：尿后茎中火热隐痛，腰骶胀痛。
面色微黯，神情消沉。脉滑数，舌质微黯，舌苔黄而紧贴舌面。
辨证论治
学生甲：这例病人的病情本身在古典医著中有着丰富的记载，仅就治法而言，除内服治疗外，即使在尿道完全不通时，古代医家也发明了用鹅翎导尿法急救，甚至发明了气囊扩张尿道术，使“气透则塞开，塞开则小便自出”。张景岳在将此法示人后，特别强调其为“大妙法也”。此外尚有取嚏探吐之开上通下法、薰洗法、外敷法等多种急救措施，可谓丰富多彩。而其屡生屡割的治疗经历，在手术外科并不发达的中医学里，却很难找到对应性内容。然导致屡割屡生的原因显然已不在病变局部，而其所以凡治即割的治法，又恰恰是只管局部。这种“靶向”定点清除当然利落，但不仅无法防止复发，一定程度上恐怕还有促其复发的隐性副作用，治疗之法，看来还得回到整体性上来。
老师：本例病人，证系癃闭。癃和闭本为两证。癃为久病尿点滴而出，然其势缓;闭为新病，尿闭塞不通其势急。故李中梓说“闭与癃，两证也。新病为溺闭，盖点滴难通也；久病为溺癃，盖屡出而短少也。”本案早期失于治疗，病情发展为癃的重证阶段时，又求解心切，必图症状即除。而手术得解后，即以为万事大吉，全不在急，未作药物整体调治，致使复发。接连的手术必然导致血瘀，日益的担忧又不可避免地产生气滞，气滞复加重血瘀，血瘀而致经络阻塞，气血凝滞而复促其壅肉赘生，其面舌俱黯即是瘀血之明证。诊为气滞血瘀，膀胱不利之癃闭证。处以血府逐瘀汤加味：
归尾12g
枳壳12g
柴胡10g
天丁30g
水煎，日服1剂，2剂。
8月10日二诊。尿后火热感及腰骶痛均大减。小便有时尚需蹲下方可排出。
续上方3剂。
8月13日三诊。尿后火热感及腰骶胀痛消失。子夜2时至黎明6点尚需蹲下方可排出，白日已能通畅排尿，面及舌质黯色已消退，舌苔尚黄厚。
上方加地龙，并将桔梗加用至15g。
8月17日四诊。昼夜排尿正常，已无不适，只求不再复发。
予上方加五不留行10g、莪术10g，令其长期服用。迄今已一年余，情况稳定。
病名
癃闭
膀胱不利
通经散结
辨证解惑
老师：本案之治，若撇开其四次手术切割看，是一个病情并不复杂的癃闭证。《灵枢?本输》篇云：“实则癃闭，虚则遗溺。”《素问?宣明五气》篇云：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。明确指出癃闭之病性属实，基本病机为膀胱不利。何谓实？湿热蕴结谓实，气壅气滞谓实，瘀血凝滞谓实，砂石阻塞谓实，均可以相应方药消而去之。而膀胱不利则和三焦气化紧密相关，然造成三焦气化不利的原因却很多，需当一一分辨，方能从根本上恢复膀胱通利的问题。但不管怎样，老年癃闭这一常见病还不是没有办法对付的。
学生甲：老师刚才撇开四次手术，讲了癃闭的一般情况，认为单纯用中药是有办法治疗的。那么，本证手术治疗有必要吗？
老师：癃闭之重者，可成尿中毒而逼生命，故张景岳说：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆。”因此，在内科治疗无效时，为防止发展成上述危证，手术治疗是最佳选择。但术后即应坚持服中药或西药进行调治，因为手术仅能切除其已增生却不可制止其继续增生，而多次手术反复造成创面瘢痕，每可促其再度阻塞。因此，作为救急措施的手术一次后，即应抓紧药物治疗，力求避免再度手术。
学生乙：这例病人七年中四次手术，其中后两次间隔仅四个月，若不服药，恐怕间隔时间还会越来越短。前列腺增生之速度简直有些像外科的痈瘤般快。老师先前将之称为壅肉赘生，而局部的“壅肉赘生”鲜见有文献机理阐释，更无现成治疗方法。本例的治疗，是联想了痈瘤疽肿，并据此而选方用药的吗？若果如此，你在辨证中是如何思考的呢？
老师：我在治疗时，毅然抛开茎中热痛（兼淋证）等情况，直投血府逐瘀汤加味，确实是关乎这种认识和联想：组织增生速度如此之快，颇似外科痈疽瘤肿类病症，虽然其并非痈肿，而气血凝滞形成局部团块，与《素问?生气通天论》所说“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”的机理相近；虽然并非痈疽，而其经络阻塞，气血凝滞，与《外科心法要诀?痈疽总论》中所说：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”的情况相近。因而治疗中遵痈瘤疽肿初起之用活血通络，化瘀消散的治疗原则，选用了活血化瘀之特效方血府逐瘀汤。总之，在无法找到前列腺如此异乎寻常快速增生的原因时，我通过上述推想，将之参照于痈瘤初起的证候治疗，乃属一种类比性联想，非谓等同。仅系面对无成法可依时，一种无奈的选择。可否，唯智者补之，明者裁之，圣者正之。
学生乙：在这种思想认识的基础上，才予血府逐瘀汤中再加入了甲珠、天丁、白芥、败酱诸药，是吗？
老师：甲珠的祛瘀散结之功，天丁的软坚透达之力，白芥的利气散结之能，皆为临床外科治痈瘤疽肿初发阶段所首选。而败酱一药《大明本草》谓，“治赤眼、障膜、胬肉、聤耳、血气心腹痛、破癥结。”其中的“胬肉”即眼科的胬肉攀睛，为肉状物增生，说明其不仅有破散癥结之功，更有抑制机体肉状物异常增生的作用，此作用为本患踏破铁鞋所无法寻觅，因而特加选用。
学生丙：这里实际上还提出了一个问题，即正确立法选方后，如何选用添加药。由于临床的复杂性及个体化治疗的要求，治疗时不作任何加减整用某方的比率是较低的。而刚才提到的所加几种药的缘由，特别是选加败酱草的原因，似具有某种启发意义。因为它们不仅针对了“理”，体现了“法”加强了“方”，而且直击了症。然临床的时限性是很强的，不允许久着从容。有没有一些办法帮助较快地选择添加药呢。
老师：这个问题影响因素很多。如地域关系、流派影响、师承原因和医生个人习惯等等。但不管怎样，还是有一些共同点的。掌握这些共同点，也许能帮助临床较快地正确选用添加药。这主要包括：１、选对其症状具有特效的药物，如邪盛高烧之加石膏、银花，寒痹痛甚之加川乌、草乌；２、选对该患多种症状均有治疗作用的药物，如汗、喘、咳同见者加五味，吐血、便秘、高烧加大黄；３、选择现代药理研究对该病或其某症有治疗作用的药物，如阿米巴痢疾之加鸦旦子，血压低时酌加枳实；４、选择对检验指标某项阳性发现有针对作用之药，如高粘血症加丹参、水蛭，阴道炎因于滴虫者加蛇床子，因于霉菌者加黄精。除此之外，还有一些。如本例所用即属于；５、选择从病机层面加强所用之方的作用之药，所加甲珠、天丁、白芥即是；６、对于没有药物对应治疗的一些病症，则寻找对类似病症有治疗作用的药物，所加败酱草即是。
总之，在精选用方的基础上，准确选用添加药，是一个不容忽视的问题。它既是取得良好疗效的重要保证，又是理法方药一线贯穿的最后落实。
| 五、顽证篇 十年磨一剑，确认高效方——狐惑病4年 诊断现场 吴某，男49岁，2006年4月28日就诊。 咽喉及牙龈红肿疼痛断续发作4年多，此次加重一月余。 因口腔痛，咽部周围白斑疼痛，输液服药无效，3月26日渐至吞咽唾液时痛至汗流，因多日不能进食致体力不支，送某省级医院，查无明确答复，治疗无效，于4月18日自行转回某市级医院住院。细菌培养，明确为真菌感染，经输头孢唑啉等好转，但停药两天即全面复发。不得已，转求中医治疗。 刻诊：病人行走需人搀扶，因畏痛而不能说话，重病容，虚弱态。 上腭至咽喉泛发红肿，其间散发脓点、溃疡，张口受限。 脉左三部迟细，舌质黯舌体厚大，舌面满布雪花状苔。 辨证论治 学生甲：这位病人辗转就诊于几所综合性大医院，致病菌明确，但就是没有疗效。而似这类火热毒势明显之证，中医一泻也许就能见效。 老师：我当时也这么想，后来才发现错了。孙思邈说“世有愚者，读书三年，便谓天下无病可治；及治病三年乃知天下无方可用”，在这位病人治疗的过程中，我算是真正感悟到了“药王”所指责的“愚者”，其实是包括了我们在内的一些把疾病看得太简单了的医生。正如这位同学说的，诊完后我也认为很简单，当即以复发性口疮的诊断，以我贯用的清胃泻热解毒法为治，疏方： 射干20g 生地15g 马勃10g 天冬10g 儿茶10g 肉桂6g 麦冬10g 茵陈20g 黄芩10g 甘草10g 枇杷叶12g 石斛10g 蟾皮10g 黄连10g 2剂 4月30日二诊，上方服后红痛似有减轻，乃认为方药对路只是药力不够，原方再用6剂。 5月8日三诊。症状并未如所料之速度减轻，仍因疼痛进食困难，发音受限。家属十分焦虑，连连追问能否治疗。这时我才认识到并非想像那么简单，开始怀疑是否辨证有误。通过仔细询问，得知前阴与口腔同时发生溃疡，只是输液后减轻，又怕分散了医生对口腔痛的注意力，故一直未作为病情陈述。我看过阴茎龟头明显水肿后恍然大悟，这不是《金匮要略》所谓“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”之狐惑病吗？ 乃改投升麻鳖甲汤加味： 升麻15g、川椒10 g、鳖甲20g、生地15g、茵陈20g、雄黄2 g（冲服）、玄参10g、儿茶10 g、蜈蚣1条、甘草10 g、当归10 g。 3剂 5月15日四诊，口腔红肿及溃疡明显减退，疼痛大减，能随意进食软流食品，龟头包皮之水肿已见消退。病人一反初诊时的痛苦表情，轻松地讲述患病两个多月来的痛苦经历。而我则愧疚地暗责自己初诊时的粗心和失误，进一步明白了湿邪浸淫，热毒蕴恋才是本病的真正病机。 效不更方，上方减雄黄量为1g，加黄柏15g、银花12g、土苓30g，3剂。 5月19号五诊：服中药以来停止输液和其他用药。现口腔泛发之红肿大部消退，脓肿溃疡全部消失，阴茎包皮尚轻度水肿。舌体转薄，色黯大部消退，脉细，左三部尤甚。续上方5剂。 5月26日六诊：除包皮水肿尚未全消外，已无不适。 上方去儿茶，加赤小豆30g。 外用苦参30g煎水熏洗前阴。 后随访包皮水肿全消，临床痊愈。 病名 狐惑病 口不能张 水米不进 热毒蕰恋 苦参汤 思辨解惑 学生甲：狐惑病仲景在《金匮要略》里与百合病，阴阳毒同列于一章讨论，并出甘草泻心汤、赤豆当归散内服方两首，雄黄外熏、苦参外洗方两首。所出四个条文侧重症状描述，未明确其病因病机。后之注家或从条文析义，或从方药反推，认为该病系由肝经湿热，循经上循下犯，蒸腐气血而成瘀浊，致风化腐为虫所致。并认为仲景出甘草泻心汤仅是针对本病脾胃虚弱，湿热郁遏，虫毒留蓄病机的举例用方。因此，主张对肝经湿热者，用龙胆泻肝汤，肝肾阴虚者，用知柏地黄汤，脾肾阳虚者，用右归丸。从病机角度看，这些方法应该是对证的，它们补充和丰富了仲景的治法，而老师为何都未采用？ 老师:这是因为临床疗效是最高原则。上述诸方虽言之凿凿，而临床疗效并不满意。 学生乙：老师所用之升麻鳖甲汤是仲景用治阴阳毒的专方，为什么在这里用来治狐惑病呢？ 老师：这是缘于我对狐惑病从病机入手步步推求后的选择。鉴于以往用前述方药无效的情况，后遇此证，我深入循证推敲：此病迁延反复，当为邪毒蕴恋；溃破糜烂，乃湿毒之征；而该病公认为湿热蕴结，郁久成毒所致，因此，要害在一个“毒”字上。毒邪不甚者，或清或解或化或排，多可去之，而毒之甚者，则只有攻毒一法。攻毒之方必求效耑力宏，而以上方药显然不具这一特点。在反复推求中忽忆及仲景治阴阳毒之升麻鳖甲汤。该方针对的病名即“毒”，症状亦以“咽喉痛，唾脓血”之毒蚀为主要表现，方中升麻功擅解毒，雄黄《本草纲目》谓能“杀邪气百毒”，鳖甲《神农本草经》谓“可去阴蚀恶肉”，于理于方于药均是一首攻毒之方，于是试投治疗，果然屡投屡效。 如1998年12月15日治一任姓男子，20岁，唇舌阴茎溃破，反复发作两年，屡用中西药治疗无效，来诊时唇焮红肿大，口不能张，舌痛难伸，龟头及阴茎溃破，脉迟细，诊为狐惑病，处以升麻鳖甲汤。仅服5剂，口能随意开合，舌能自由伸缩，唇之痂壳全退，阴囊及包皮溃破亦消。其效之神，令我惊讶。然还不能排除偶然性。故有意准备验证。2000年2月22日，一王姓患者，64岁，以口腔红赤疼痛，唇舌溃破，目红肿痛两年余来诊。患者已两次住院无效，现炎势向喉部发展，吞咽困难，咯吐白色小块状物，双目红痛畏光，喜闭目，鼻衄，且有鼻触痛和堵塞感，脉迟，诊为狐惑病。为作验证，初投甘露钦加味，药后小效，遂继续投用，而诸症减轻后再无进展，乃改投升麻鳖甲汤加赤小豆，仅3剂诸症显著减轻，8剂症状全部消失。以后又诊治10余例，均先采用辨证治疗。如口腔肿甚者用甘露饮，舌痛甚者用导赤散，阴部肿痛者用龙胆泻肝汤，目红痛者用通窍活血汤，热甚者用普济消毒饮，湿甚者加二妙散，然或小有疗效，或全然不效，而改用升麻鳖甲汤后均迅速向愈，证明该方对狐惑病确有特异针对性。余苦心孤诣10年，终于确认升麻鳖甲汤为治疗狐惑病的高效方！ 学生丙：经方以方证高度对应为使用原则，其对应治疗的有效性太令人叹服了。而也许正由于此，人们对于其精妙组方内涵进行辨证移用的研究，也就远远着力不够了。这是不是就是千年来人们就没有想到，把仲景同列于一个篇章内的方子挪用一下的原因呢？ 老师：是的。由于仲景论述的高度简洁，以至人们常忽略了条文所出之方，其实常常是对典型病案治验的举例应用，既以举例形式论述，自然就不是该方的全部适用范围。这就是说，经方在仲景书里的应用面，原本就有着很多潜在内容需要我们去认识。只是因为人们停滞于方证相对的有效性，读书时死于条文句下的刻板性和临证思维的惰性，使我们疏于了这种认识。纵有推广使用者，也仅是一鳞半爪的报道，这就限制了经方条文以外的潜在高效作用的发挥。 学生乙：本例治疗其实可以看作是老师对临床教训认真总结后获得的宝贵经验。它提示了一个重要问题——如何读仲景书。师祖江尔逊是仲景学说著名研究者，老师在师承其学术经验时一定对此有专门研究。 老师：研究说不上。但江老确实很重视仲景书的读法。他常强调读仲景书必须熟背条文，前后互勘，正反推求，联系灵素，结合临床，参考注家，并认为这些方法的目的只有一个，那就是力求准确地理解条文的精神实质，而不能死于句下。并由此总结出了两句至理名言：读书与临证相结合，理解与背诵不偏废。本高效方的发现，就是遵循江老这一教诲而来的。狐惑病的主症是“蚀”，而“蚀”重者其分泌物淋漓不尽，病程缠绵反复等，说明该病乃毒邪为患，而仲景治疗采用了极少使用的内外同治法，连续出了苦参汤、雄黄熏剂两个外用方，二方皆擅治毒，也提示了条文精神重在解决“蚀于喉”和“蚀于阴”等毒象反映，进而确认狐惑病的根本问题是“毒”邪为患。联系到尤在泾在《金匮要略心典》中说“仲景意谓，狐惑病阴阳毒同源而异流”说明二病有着内在相同的病理基础。 这些认识加上前述对升麻鳖甲汤的解读，因此，才采用了用治阴阳毒之方治狐惑。可见这既是从读法上获得的发现，也是从读法上找到的逻辑解释。当然这里还隐含着一个经验的地位问题，英国著名哲学家培根在论学问时曾说：“完全依学问上的规则而断事是书生的怪癖”，他强调“学问锻炼天性，而其本身又受经验的锻炼” 。“读法”作为一种学问，其运用是受自身经验的锻炼和限制的。 学生甲：我注意到一个问题，刚才所举病例，均为红肿痛热俱全，毒势甚旺的阳证患者，而他们的脉象自始至终均表现为迟或迟细。这种阳证见阴脉的现象，是预示着病邪将要内陷入阴，还是病程太长，正气日耗后的反映？ 老师:都不能解释。因为任案、王案病程均两年以上，症状仍一如初发，没有内陷迹象；而吴案则发病仅一个月，一派火热证象，体质敦实，且值壮年，因此，都不存在正衰或邪陷迹象。说明这是脉证不符的一类疾病。古代医家针对这类疾病特立了“舍脉从证”或“舍证从脉”的治法。而有关这种治法的辨证依据，证候特点和具体应用，都未见系统论述。你能留心到这一点，是非常重要的，往后注意观察总结。若能找到规律性的东西，则不失为一个贡献。清代宋湘曾有诗云：学韩学杜学髯苏，自是排场与众殊，若使自家无曲子，等闲饶鼓与笙竽。说明做学问要有自已的建树，不能人云亦云、墨守陈规，而应该在前人的基础上有所发现，有所发展，有所发明。 |
甘温真能除大热——发热心悸5年余
诊断现场
代某，女，40岁，初诊日期2006年5月25日，身发热，心悸5年余。
2001年2月宫外孕破裂，行患侧输卵管切除后逐渐出现身阵阵发热感，仅自购六味地黄丸等药物服用，无明显效果。发热时轻时重，但均能忍受。一年前发热加重，昼夜不停，久时持续三两小时不等，短时十余分钟即过。发时自觉头面烘热，身热如烤，频频发作。夜间热起时立即掀被，而热退后即觉身冷难耐。发热病起不久即出现心悸、心慌，其慌每于困倦至极，昏然欲睡时发生。发时胸闷气短，夜间发作时难受至不能睡卧，必起床不断绕室行走方可渐渐平息。
曾于某医科大学附院作动态心电图，报告为：心动过缓，心律不齐。血细胞分析报告：白细胞3.0109/L，血小板68109/L。
先后就诊于多所医院。服西药（药名不详），症状无明显改善，已遍服中药知柏地黄丸、左归丸、青蒿鳖甲汤、天王补心丹、大补阴丸、珍珠母丸、清骨散等方。其中知柏地黄丸遵医嘱作基础用方，购成药整箱长期服用达八个月之久，均时似有缓解，而复如故。至既惧白日发热而心神不宁之煎熬，更恐夜间发热而心慌被迫起床行走之痛苦。
刻诊：昼夜阵发发热，无汗，心悸心慌时作，下肢肿胀，头昏倦怠，晨间面浮，大便秘结。面苍黄少华，脉迟细，舌正。
辨证论治
学生甲：这例病人若单从症状看，完全符合绝经前后诸证之临床表现。而其发病始初，年龄尚未至35岁。《素问?上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长……五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，说明纵然在人均寿命甚短的古代，三十五岁也还只是阳明脉气血开始衰弱，面部逐渐憔悴，头发开始脱落的起点年龄。而当今社会，人均年龄已登耄耋寿域，三十四五正值体魄健壮的年龄阶段，怎么就会有经绝并由之而导致的“诸证”发生呢？此其一。其二，经绝前后诸证的发病原因为肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将绝，精血不足，阴阳失衡，本质为肾虚致病。而此病人潮热的同时，伴见的是心悸肢胀，倦怠头昏等心脾见症。
学生乙：不仅如此，从其治疗经历看，也不支持经绝前后诸证。观其历用知柏地黄丸、左归丸、大补阴煎、天王补心丹等，并无一方见效，也说明对其辨治应作方向上的重新考虑。
老师：本案的大体情况，你们已作了合符临床的分析。现在只缺该怎样重新辨析的环节了。
学生丙：还是请老师讲讲怎样对其辨析吧。
老师：本例病人发热5年余，从病程到症状均表明，其热为内伤发热。线分明的轮廓，即“果为伤寒伤风及寒疫也，则用仲景法;果为温病及瘟疫也，则用河间法;果为气虚也，则用东垣法;果为阴虚也，则用丹溪法。”并强调“如是则庶无差异以害人矣。”那么，本例当属上述所举之哪类呢？其热虽甚，而不贪凉索饮，且有夜间发热时掀被而片刻即冷之表现，热非属实乃属虚热也，倦怠、神疲、心悸，气虚之征也;面浮足胀，脾虚湿停之候也;脉迟细者，阳虚气弱也。显然其病之治，当宗东垣法。东垣认为，这类病人之病机，乃为脾胃虚弱，营气不升，谷气下流，下焦阴火被扰，上乘阳位。并为之创立了一个著名之临床治法——甘温除热法，一个著名方剂——补中益气汤。揆之，本病与其甚为合拍。
诊为发热，心悸。
补中益气汤加味
白参12g
柴胡10g
鳖甲15g
炙草12g
水煎，日1剂，5剂。
6月1日二诊。药后诸症均大减，夜间安卧，唯便秘，改炒白术为生白术40g，4剂。
6月8日三诊。发热，心悸消失，精神转好，肿胀消失，但双下肢膝以下发冷。
初诊方加鹿茸5g（冲服），3剂。
6月16日，诸症消失，查心电图正常，白细胞升至3.8109/L，血小板升至113109/L，脉缓，舌正。续上方5剂，以巩固疗效。
病名
发热，心悸
倦怠神疲，面浮足肿
阴火上乘
思辨解惑
学生甲：对于甘温除热法，过去我也曾使用，但限于单纯脾胃气虚而有某种热象者，不敢贸投于“大热”患者，更没有像这类病涉多经，病情较重，病程甚长患者的使用经验。本例药仅5剂，即见大效，确如李东垣先生出补中益气汤后所发的经验之谈：“如伤之重者，不过二服而愈。”看来对甘温除热还得有一个深入的认识，才能真正进入东垣先生为我们开启的这道临床法门。
老师：荀子谓：“善学者尽其理，善行者究其难。”欲明此道，还得尽悉东垣立论思想和逻辑演论。东垣认为，元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。故脾胃受伤，元气则失于充养，这是诸多疾病发生之根由。举凡饮食不节，寒温不适，喜怒无度皆会导致脾胃受伤。而其所伤是有一定规律可循的，即饮食过度先伤胃，胃伤及脾;劳倦过度则先伤脾，然后及胃。饮食伤为有余，劳倦伤为不足，不足与有余又可依一定情况而转化。如伤食有余之证，却可导致脾虚而阴火上灼；劳倦伤脾不足之证，却能使胃津不布，谷气下流。而不论哪种情况，东垣认为“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之”，如何补呢？遵《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，采用甘温之剂补益胃气，升发脾阳，辅以味甘性寒之药以泻阴火。在这种理论认识的基础上，东垣创制了补中益气汤。该方的深义在于，明确宣称芪参草三味是“除湿热烦热之圣药。”说明热之能除靠此三味。而三味俱为补药，可见，甘温除热的治疗基础在一个“补”字。用平常对于退热有碍的补益药作退热药，这是在特殊病理情况下药物才能发挥的特殊作用，因而，它就成了区别于其他所有退热法的根本所在，故特称之谓“甘温除热”。而方中其他药则意在升举清气，流通气机。与前三药合用则使脾胃之气得以恢复，下陷之清气得以升腾，僭越之阴火降息归位，这样，气机在气之升降中被疏通，邪气在气之升降中被荡除。正复邪却，发热乃至大热焉能不退。
学生乙：刚才三次提到阴火，一为病理上阴火上灼，一为治则上当降息阴火，一为治法上必泻其阴火。看来阴火在东垣脾胃学说中占有重要位置。虽然老师在“半生折磨，竟然被一方解决”篇里已有解说，而我还是不明白阴火真的为火吗？既为火，又为什么要以属性相反的“阴”字加以限制呢？
老师：准确地说，不是限制，而在于与实（阳）火相鉴别。纵观东垣涉及阴火的论述，我们可以看到，导致其发生的原因为脾气虚弱，元气不足;其病机为清气下陷，阴火上乘土位;其症状为“有时而显火上行独燎其面”的身热口干等表现;其危害为“火与元气不两立”，火盛则元虚更伤;其治疗：特殊病机，特殊治法，当打破常规脏腑辨证用药，而采用升降浮沉补泻法，具体用甘寒以泻火。可见，阴火乃由脾胃气虚，运化无力，清气下流肝肾，迫使相火离位之故。实质为中寒而表现于外的某种热象。由于其与实火有着本质上的不同，故以阴火称之以便区别。
学生丙：这样看来，阴火其实指因虚而致的假热现象，本质属真寒假热证。而《伤寒论》之格阳证、戴阳证乃真寒假热之代表证，因而，它们在病理上应该有着相同之处。但这种相同，不仅不能模糊我们的治疗视线，更应该成为在辨识真寒假热证时的注意点，是这样吗？
老师：既同为真寒假热，当然有其相同点。这种相同点有三个方面：一是皆为离位之火;二是皆因脏寒而生;三是皆表现于身体某部分发热。但绝不能因此而将它们视若同一证候。这是因为阴火与格阳戴阳各有其根本不同的发病基础。关于阴火，已如前述，而关于格阳戴阳，《伤寒论》论之甚详，无需再赘。所要注意的是，前者用气药而补气之不足以治，后者用大辛大热之姜附以破阴回阳。这是万万不可混淆的。
学生甲：还有一个问题，本案身发热不久即发现心悸心慌，运用补中益气汤加味治疗，发热止息的同时，心悸亦愈，难道二症本为一体。
老师：其热由元气亏虚而起。元气亏虚则不能温养心脉，心脉失养则心悸不安，故发热不久即心悸心慌病起。可见，发热与心悸表现虽异，而其有紧密的内在发病联系，因而具有一体性。《伤寒明理论?悸》篇云：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”所用补中益气汤直指元气亏虚这一病机，而加桂枝、附片以温通心阳，则为治疗心悸起了必要的辅助作用。可见，甘温除热法非仅能退热，而对同一病机所导致的诸多不同临床见症，均有一併治疗作用。因而，其用之难，并不难在伴见症之差异或复杂，而难在对其易被忽视的病机的应有重视和准确把握。
方向不等于道路——顽固性失眠
诊断现场
刘某，女，38岁，初诊日期2005年11月17日。
持续失眠两年多。
两年前开始无明显诱因之失眠，每夜仅睡三四小时，自购柏子养心丸、朱砂安神丸等久服不效。渐至常通宵无眠，最好时每晚仅浅睡二三小时，伴见心悸心烦、头胀、双目难睁之感。甚时大脑空虚、麻木感。先后辗转求治，已存复印处方一摞。索方观之，多为天王补心丹、归脾汤、酸枣仁汤、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暂服用血府逐瘀汤，而均无效果。西医则以谷维素、安定类治疗。初时安定每晚服5mg尚能入睡三五小时，后渐增至12.5mg亦无良好效果。近两月来症状加重，常通宵不眠，服大剂安定后亦仅迷糊二三小时。
刻诊：连续一周通宵不眠，心烦意乱，形神萎顿，心慌心悸，头昏脑胀，大便干结。月经量少，色微黯。
脉细数，舌正。
辨证论治
学生甲：失眠古称不寐，为一古老而多发之疾病。从《内经》到《金匮要略》都有论述，后之医著更是均列专章讨论。其理论研究不可谓不深，治疗方药不可谓不丰富。而验之临床，有效者固然甚多，无效者亦复不少。尤其当今社会生活节奏不断加快，生存竞争空前激烈，频繁迁徏奔劳者甚众，深夜恣食狂饮者成族。失眠患者不仅因之而陡增，临床症状也普遍呈顽重。同时，病因病机上亦似有某种潜移隐变，因而，探索研究新的治疗方药，已成了十分迫切的临床课题。
老师：东汉末年伤寒流行而成就《伤寒论》巨著，金代饿殍成群而有了《脾胃论》，元代大规模骑兵作战而促进了骨科发展，清代瘟疫流行而催生了温病学派的诞生。凡此种种，皆说明特定时代于无形中会决定医学发展的方向，而医者的建树，亦在于在该社会环境中对疾病进行新的理论思考和治疗探求。这似应成为身处巨变时代的医学研究者所特别需要注意之处，甚至可以说是巨变时代对医者学术素质的特殊要求。
失眠一证，却如张景岳所说：“证虽病有不一，然唯邪正二字则尽之矣。”长期以来，我悉心观察，正虚者虽不在少数，但因其虚均在营血，治皆重于心脾，故治疗相对容易。然由邪而致者情况就复杂了。仅为便于论述和区别，文献列条分述者，即有：宜以宣散治之的风寒，以凉解治之的火热，以温化治之的痰饮，以消导治之的饮食，以分利治之的水湿，以行气治之的气逆和以温中治之的阴寒等。更何况这些邪气大多相兼相杂，因而，临床还远非止上述类型。准确辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安则进一步加重卫气独行其外而不得入于阴，阴阳由病初的失调到各自独行其道之淆乱，此多数顽固失眠之由也。
学生乙：看来因邪实而致之失眠，致病之邪种类繁多。虽然如此，若深入分析，多数邪气从理论上讲，只要辨析准确，是易于消散的。如寒之易散，热之易清，食之易消，气之易行。一般说来，仅化痰饮，利水湿，温阴寒需缓慢收功，但也并非不治。临床造成顽固性失眠者，可能多为两种以上邪气的纠集，症状纷繁，导致难以辨析，使医者不仅不能准确施治，甚或还误用方药，犯虚虚实实之戒。本例患者未间断地治疗达两年多，不效之由与上述因素大概不无关系。
老师：对。多种邪气纠集，是诸症兼呈的重要原因。而根据临床经验，以痰火纠集为最常见。故张景岳特引徐东皋的话说：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。”此种类型，于当今社会更为常见，为什么呢？原因恐怕就与甲同学先前谈到的时代因素相关了。竞争恼怒易伤肝，肝气郁结则化火，肝火戕土则脾胃伤；竞争焦虑，劳碌奔波，暴食狂饮，皆伤脾，脾失健运而酿湿生痰，痰湿郁久可蕴热成火。这种痰火互结，火炽痰郁，扰乱心神是诸多顽固性失眠患者的病机，亦是本患者的病机，故治以清化痰热，养血安神之三黄安神汤（自拟方）
生地黄50g
桂枝10g
高粱30g
炒枣仁30g
水煎服，日1剂，共4剂。
11月23日二诊。
上方服完后心烦、心悸消失，睡眠明显好转，头脑清醒，未再感觉空虚和麻胀。
续原方4剂。
2006年1月11日三诊。
睡眠接近正常，无不适感，故停药一个多月未再来诊。近日腹微痛不适，大便不成形，肛热而便不畅。失眠较前小有反复。
上方加生白术40g、黄连10g，共4剂。
1月18日四诊。
腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小时左右。欣喜不已特来告知。并索方巩固。初诊方再给4剂。嘱勿忧思怒恼，注意饮食有节，起居有时，以图巩固。
病名
顽固性失眠
痰热扰心
养心安神
思辨解惑
学生甲：前面讲述的对这例病人的病机认识，容易理解。而所遣方药，文献鲜有记载，当怎样理解和认识三黄安神汤的作用，或者说老师在创制该方时的思路是怎样的呢？
老师：不是文献“鲜有记载”，恰恰相反，正是从文献中采撷而来。
该方由《灵枢》之半夏汤（后世称为半夏秫米汤），《金匮要略》之防杞地黄汤和杂志介绍之验方僵蚕二黄汤三方组成。说到思路就说说该方形成时，长达20年之久的历程吧。
在对顽固性失眠常束手无策时，通过研究，我对其病因病机逐步形成了前面的认识，但据此认识，投传统习用方黄连温胆汤辈疗效总不满意。在诊余读书时《灵枢?邪客篇》的一段论述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治疗，当“调其虚实，以通其道而去其邪……此所谓决渎壅塞经络大通，阴阳和得者也。”这里，药物作用的关键是“通其道”，而所出之方即半夏汤。自此，凡因邪实而致之失眠，不论用何方，我都加用半夏秫米汤，疗效有了提高。
后浏览杂志（请原谅，已记不清杂志名称和作者姓名了），见用僵蚕二黄汤治疗失眠，原方由炙僵蚕、姜黄、天竺黄、远志、夜交藤等组成。细玩其组方离奇而不失法度，遂遇痰火扰动之失眠时，将之与半夏秫米汤合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，一45岁之祝姓女子失眠半年，常彻夜不能合眼，心慌意乱、头昏沉而迷蒙。遂将上二方合用，仅服二剂即安睡二小时。断续服用近50剂，8月6日因他病来诊，云停药两个多月来一直能正常安睡。但我注意到这类病人多有一个共同见症，即心慌心悸。而慌悸至重难宁时，即若欲狂之象，我想倘能有效控制这个症状，必可极大地提高顽固性失眠的治愈率。为此，曾试在上方基础上加用礞石滚痰丸或桃核承气汤，而疗效皆不够满意。一日读《金匮要略?中风历节病》篇，其附方防杞地黄汤下注云：“治病如狂状，妄行、独语不休、無寒热，其脉浮。”观其方由生地黄二斤、防杞1钱、桂枝3钱、防风3钱、甘草2钱（遵教科书折算剂量）组成。览毕静思，方之配伍功在养血清热兼以除湿，而方之突出作用却在镇静。这不正与治痰火失眠的要求相同吗！于是，我大胆地将其移用。1996年8月8日治杨姓老妇，62岁，失眠40年，有25年服安定之历史。心烦、心中热、口苦、心慌、便秘。我将此方合入上二方同用，奇迹出现了！服药当晚11点上床随即入睡，至次晨6点10分方醒，云多少年来从未有过之舒服。第二晚停用安定仍正常入睡，心慌心热等亦随之消失。乃停用依赖了二十多年之安定，坚持服上方数十剂，睡眠一直较好。
至此，我将三方固定合用，定名三黄安神汤。多年来，反映服药当晚即获得“多少年来从未有过的安睡”者毎有人在。因此，我认为该方既具从病机层面的祛邪治本之能，又具从症状层面的快速静镇安眠之功。可见，方之所得，全赖远摹先贤，近效时俊。而自已只是在临床茫茫未知领域中悉心体察，缓步探进而已。
学生乙：听老师刚才的讲述，我感到太受启发和有太多的东西需要思考了。首先，临床治疗方向的正确，绝不是具体治疗方药准确到了“丝丝入扣”或如矢贯的之程度，而这种“方向正确”下的“道路”差误，其实却是决定成败的关键。第二，我们一直信奉着一位名人的话：“走的人多了就成了路。”该信条反映在临床上就是遵古顺旧，人行（云）亦行（云）。而这种没有自身思考和创新精神的“跟人走路”者，哪怕仅在一个病上，都不可能有一点新发现的。第三，远摹先贤，近效时俊，悉心体察，缓步探进，这一从发现到确立该方的过程，其实是一条传承与创新完美结合之路，因而，应当成为我们治学之准则，循行之道路。
老师：刚才你提到路，路是什么？古代先哲曾说：“面之所向，行之所达”即为路。它一直从哲学高度影响着我的治学与临床。举凡欲学之，习之、用之、提高之、发展之、突破之、创造之者，皆为面之所向，无此“向”则不“行”也;而“行”有多远，即在一个“达”字。未达之处，未必有路，而既达之处，必有来路。这段来路若为自己初踏，则为创造也。是故，研究医学之志在一个“向”字，而审视自身功力与建树者，唯一个“达”字而已。
若你们能从前面所讲该方形成的过程中，领悟到这点，则又是于方用之外的另一层收获了。
学生丙：防杞地黄汤与半夏秫米汤原出处均制作甚繁。防杞地黄汤中地黄用量特重，半夏秫米汤未出剂量，应用时如何掌握制作方法和它们的用量呢？
老师：两方复杂的制作方法，要求现代人遵从，显然是不现实的。所幸的是，根据经验，直投入煎效亦佳良。而剂量则甚为重要，一般情况下生地当用40~60g，若心悸内热，便结口干，烦躁不宁者，可用60~120g；至于半夏，秫米（即高粱，缺货时可用苡仁代）以30~50g为常用量。
学生丁：那么，该方的临床应用指征是那些呢？
老师：失眠头重，心烦口苦，心悸胸闷，急躁易怒，大便干结，舌质红，舌苔黄，脉数或滑数。上述症状不必悉具即可投用。更约而言之，顽固失眠见躁烦便秘者，即可放胆大剂投之矣。
学生甲：顽固性失眠，如同其他任何顽证一样，皆有久治不愈的病史。而前所举三例，均服药即效，且迅速告愈。是情属偶然，还是这类顽邪自有克星，遇之则土崩瓦解。
老师：前面说过，失眠之因于虚者，病情相对单纯，治疗亦较易。而“易”不等于快。因为营血亏虚滋补养益需待时日，有一个过程，故服药当夜即能安然入睡者少。然因邪而致者就不同了，邪之既却，神即能安，神安则能寐矣。故《灵枢》在出半夏汤时，认为服下该方，可收“阴阳已通，其卧立至”之效。而《景岳全书》更有一段生动记载：“服药即得寐，此得效之徵也。正以邪居神室，卧必不宁，若药已对证，则一匕入咽群邪顿退。贼盗甫去，民即得安，此治乱之机制于顷刻。药之效否，即此可知。”可见，景岳的经验，驱邪之药只要运用准确，一次即可见效。象盗贼一去，民即得安般的利落。
我所治病例的快速收效，明确验证了一点：景岳之言非止为经验之谈，实乃信而不诬之千古名论也。
常见病并不都可药到病除——荨麻疹泛发6年
诊断现场
陈某，女，66岁，初诊日期2006年6月26日。
全身皮肤泛发斑丘疹6年。
2000年春开始出现皮肤散发斑丘疹，瘙痒。初时未及治疗，渐加重，医投消风散、防风通圣丸等多剂不效。复延西医诊治，给予扑尔敏、赛庚定、维生素C等治疗亦不效。斑丘疹愈发愈多，其痒亦日渐加重，复静滴葡萄糖酸钙、地塞米松等，稍效，而停药不久又作，且每发呈加重趋势。不得已入某医科大学附属医院住院。诊为慢性荨麻疹，经治病情缓解出院，然不久复作，以致2002年一年中两次入住该院。出院后转诊于某三级综合医院，坚持作脱敏治疗3年，仍然无效。
毎年春季发病，夏日加重，一直延续到秋天，入冬方逐渐缓解。由于几年来斑疹层出不穷，成片融合，红赤瘙痒，抓破溢水，故不仅已体无完肤，且对治疗失去信心，悲观厌倦，情诸低落，心烦不宁，睡眠极差。
刻诊：四肢斑丘疹红赤，扁平隆起，大如豆瓣，且随搔抓扩延，大片融合，呈地图状。而全身则呈散发，均瘙痒难忍。部分疹块抓破溢水，项部完全呈深暗红之色素沉着。
脉细，舌质微黯，舌苔黄而板滞。
辨证论治
学生甲：本例病情虽然顽重，而诊断似乎并不困难，即系瘾疹。瘾疹之名早在《素问?四时刺逆从论》中即已出现，原文曰“少阴有余，病皮痹隐疹”，《金匮要略?中风历节篇》亦有“邪气中经，则身痒而瘾疹”的论述。后因其病起疾速且斑块部位又变幻不定，如风之“善行数变”而称之谓风疹块，又因其斑疹均高出皮肤而称癗，近世则多以荨麻疹称之。
对于这种诊断并不困难的常见病，历代医家在论述时似少注意到本证之部份患者，病情具有顽难性。而近之著作则沿袭以论，多以风冷、肠胃湿热、风热、冲任不调、气血两虚等单纯证型加以概括，并出对应方药以治。从而给人以轻恙微疾，“按图索骥”则治之即愈的感觉。
这就潜藏了两个问题，一是荨麻疹是否有顽难急证？若有，文献为何对纵然久治不愈者，亦众口一词地以“慢性者反复发作长达数周，数月，甚至数年”带过，从未提到其证有顽难急者，更无辨治论述及救治方药，而本例情况则尖锐地说明，文献记载似有缺失。二是对于顽难患者，上述对应方药无效时怎么办？它提出了一个急切的问题：必须寻找常规治疗不可能见效的针对顽难急型的有效方药。
老师：除少数情况（如单方、验方等）外，一般说来，方药由理法带出，故欲寻找有效方药，仍当从荨麻疹的病机推求入手。该病之发，首当推禀赋不耐，感邪而作。从理论上讲，病有寒热虚实之别，而从实际看，本病属虚者不过二成，因实而致者逾八成。故似《证治准绳》这等鸿篇巨制，在论瘾疹之治时所出十余方，竟无一方针对虚者。而八成中因寒邪者少，因火热作祟者又为多数。回顾临床，绝大多数顽难荨麻疹患者，皆以奇痒难耐为主症，而《素问?至真要大论》明言：“诸痛痒疮皆属于心”，而心者，火之主也。一语直道缘由。
学生乙：那么，我们是不是可以采用清心凉血法，投犀角地黄汤或三黄解毒汤以治呢？
老师：如果那么简单和单纯，何至于病程六年，两次住院，复又三年脱敏而不效。
前面分析仅是一个轮廓和大概。仔细研究，禀赋不耐是基础，而风寒火热燥湿之邪无一不与之相关。这不仅决定了其多发性和多变性，同时随着病程增长，也决定了其多邪纠集之必然性。明白上述道理后，我们再来分析本例患者。其病程长达6年，已呈多邪纠集之证：此起彼伏，变幻莫测，乃风邪为患;斑疹红赤，瘙痒难耐，入夏尤甚，冬日缓解，为火热之形；抓破溢水，苔黄板滞，为湿之候;久病伤阴，心烦失眠，系燥之征。可见，其证系风火（热）湿燥多邪纠集为患。风火相煽，燥湿肆虐之势不予顿挫，痒焉能止，斑岂得散。
拟用三草抗敏汤（自拟）
紫草30g
生地60g
五味10g
当归10g
水煎，日1剂，3剂。
嘱避免接触可疑致敏物，忌食海鲜、鳝鱼、卤肉、辛辣，勿近动物皮毛，保持饮食清淡，规律生活。
6月30日二诊
病情无进退。续上方3剂。
7月3日三诊。
斑疹红痒均减，呈消散势，项部瘀滞暗红大减。续方8剂。
后数诊，症均递减，至8月4日来诊，全身斑疹消尽，项部及躯体之大片暗红色素沉着亦消失。精神振奋，舌色鲜活，黄苔消散，仅身不定处时有微痒现象。续方3剂巩固。
病名
顽固性荨麻疹
红赤成片
抓破溢水
燥湿肆虐
祛风化湿
思辨解惑
学生丙：老师刚才讲到顿挫。我理解“顿挫”是在邪势猖獗时，以常规常法治疗不仅无效，有时还会延误治疗时机，因而所采用的一种越过程序（环节），直投药猛效高之剂以治的治法。是这样吗？
老师：是这样。“顿挫”要求医者拨繁避冗，直迎邪势，采用刘松峰在《松峰说疫?立方用药论》中所主张的“单刀直入，批隙导窥”的治法。
学生丙：本例仅经一个多月的治疗，而6年顽疾即得以荡除，其神速之疗效，看来应归功于“顿挫”治法。
老师：在准确认定其证为风火相煽，燥湿肆虐后，用常规分步治疗，必然会重蹈其六年治疗之复辙，然遍选视线中的任何一方治疗，都嫌难切病机。而我在多年摸索中形成的三草抗敏汤则于此证甚合。该方借用干祖望经验方脱敏汤三草凉血护阴，犀角地黄汤清热解毒，凉血化斑，过敏煎脱敏，龙衣，蜈蚣祛风，加用苦参乃取其燥湿而不伤阴，祛风而兼止痒，大剂生地加当归以养血而润燥。全方的特点是，在顿挫邪势之同时，兼顾了禀赋素体和阴血护卫两个根本，因而，不同于一般攻邪之剂，要求中病即止，而是可以一方贯用始终。
学生甲：方解的其他内容易于理解，而所用乌梅、五味等药不好理解。诚然，由二味为主组成的过敏煎有抗过敏作用，但邪盛势张时岂能用收法，而酸之作用正是敛纳收摄呀！
老师：对此，我有一段关于读书的记憶。大约40年前，我读当时之杂志《哈尔滨中医》，某期载有乌梅、五味、防风、炙草加蜂糖（后被称之谓过敏煎）治疗过敏性疾病的报道，当时觉得其组合费解，用药新奇。即有意试用于荨麻疹和过敏性鼻炎，过敏性哮喘，果然有效。遂自编歌诀以便记憶。歌曰：过敏荨麻与喘息，五味乌梅加白蜜、防风炙草各4钱，急慢过敏效均奇。而至此，我仍未弄明白治敏何以用酸。直至在深研荨麻疹病情，发现其与风火（热）寒湿燥均密切相关后，才猛忆及《素问?至真要大论》中对于治则治法的一段话：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦，以甘缓之，以辛散之;热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之;湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之;火淫于内，治以咸冷，佐以苦辛，以酸收之，以苦发之……”经文明确告诉我们，热湿火等淫邪之治，均需以酸佐助之。而如前所述，荨麻疹多为上述诸邪纠集为患，故何能避用。此读经典而得醍醐灌顶也。
当然，现代发现乌梅、五味等酸味药具抗过敏作用，则又为一新识了。
学生乙：该方的重复度如何？
老师：该方是我在治疗顽固性荨麻疹无数次失败中，历经多年临床完善而确定的。因其对荨麻疹复杂病机的准确针对性而疗效确切；因其攻邪又兼护正可持续使用。只要是风火湿燥纠集为患者，无不应手取效，如2006年7月7日治一23岁学生，躯干断续泛发皮疹数年，每年夏日加重。患者系川籍清华大学在校研究生，专程回川于我处诊疗。见其全身泛发丘疹。色红赤瘙痒，而抓破处溢水溢血且汗出刺激疼痛不已，只能躲在24℃空调房中，脉数，舌质偏红。投三草抗敏汤，其中水牛角每剂用100g，5剂。服完后丘疹基本消散，仅残存稀疏红点，瘙痒停止。但药后纳食减退，微冷感。前方减水牛角为50g，加大枣20g、白人参10g，服完3剂，皮疹完全消失。为防返京后遇热又复发，特去重庆历炎热气候数日，见无反复，乃返京续作课题。
学生丙：老师先前提到文献多有忽视之荨麻疹的顽难急证，而前面所举病例的病情可称顽而难，但却不急。荨麻疹真有急证吗？若有，三草抗敏汤能有效吗？
老师：荨麻疹有一种证型，叫巨大荨麻疹。主要表现为眼睑、口唇、喉头及外阴等组织疏松而易于肿胀部位的局部性水肿，其他身体部位亦可同时存在斑疹块。此证来势急骤，若发生喉头严重水肿可引起窒息而死亡。这种病症投消风散、萆薢渗湿汤虽有一定疗效，但终嫌药力不逮。病情严重时，则如怀水车薪。而用三草抗敏汤加减，速速煎服，屡收奇效。
如1996年5月17日治张姓男子，45岁。昨夜外出归家后全身瘙痒，并见遍发红色疹斑，如簇如团，家人急以息斯敏，牛黄解毒丸服之。今晨来诊，全身泛发斑丘疹，感喉头阻塞，声音嘶哑，眼睑浮肿，阴囊水肿。脉浮数，舌苔薄黄，证系风热夹湿，结于肌肤，搏于脉络。其外之表气不得宣通，内之气液不得畅行。既当防蕴而成毒，更须杜水肿封候。急遣：
紫草20g
五味10g
石膏30g
赤小豆30g
令急煎服。服药仅一次，全身痒减，斑疹呈消散之势，喉稍畅。服完一剂之三煎，诸症大减。续方二剂而瘳。
学生丙：在研究新方的同时，似乎还应探究一个问题，即所有论治荨麻疹的方书，几乎无一不首先推出消风散。该方真为治荨麻疹的万能方吗？
老师：这需要 追溯一下该方的源流。
消风散同名者有二。一方出自《太平惠民和剂局方》，而另一方则出自明?陈实功之《外科正宗》。前者主要治风邪上攻之头目昏痛，项痛肢疼等症，因同类方甚多，故用之者少。而后者经清代医学普及读物《医宗金鉴》记载后，成了临床习用方。因此，现代所谓消风散，多指陈实功所创方。而因《金鉴》一书影响巨大，不少人干脆将之称为《金鉴》方。陈氏立方时用以治疗风湿浸淫血脉而致的疮疥瘙痒或风热瘾疹。吴谦等人深明其意，因此，在编《金鉴》时不是用治癗，而是用于治疗钮扣风。云治“邪风袭于皮里，起如粟米瘙痒无度，抓破溢水。”足见立方者和推广者均认为其功在治湿邪浸淫。
由于方中之药具养血、疏风、清热、润燥作用，对治疗荨麻疹也算合适，对一些风热挟湿之轻证确有疗效，因而得以广泛应用。但凡治荨麻疹，不论寒火湿燥，亦毋问新患痼疾，起手即用，则不仅是对文献之悮读，我甚至还隐隐感觉，这在深层次上其实是对荨麻疹无特效方治疗时的一种无奈应对
| 前医怎么就没想到这个常用方——泄泻7个月，进行性消瘦 诊断现场 杨某，男，37岁，初诊日期2005年9月7日。 泄泻7个多月。 今年春节后开始食欲减退，进食后反酸，呕，未及重视拖延数日不见好转，方前往医院就诊，经服木香槟榔丸加味好转。但自此开始稀便，且服药始终不止，排出物或为稀烂便，或为水样物，或夹带粘液。初时日一二次，渐发展至五六次，便后肛热、胀坠不适，纳谷日减，形体日消。 大便镜检，有脂肪球，白细胞；胃镜：浅表性胃炎，幽门螺杆菌（+）；肠镜：无异常发现。 因当地中西医治疗泄泻均不止，遂至某医科大学附院求治。诊为肠功能紊乱，肠鸣活跃，服药10日好转，但停药即发。又转诊于某中医药大学附院，经用理中汤、资生丸、大安丸合方加减治疗，亦服药时有效，而停药则即发。后又求治于数位中医，均无明显效果。患者焦虑不堪，而厌于就诊。 患病以来体重已减轻30余市斤，腹泻日重，故尚有继续消瘦之势，家人为之十分忧郁，无奈时其姐想到昔年曾患重证，辗转求医不效，后于我处治愈，遂陪同其弟转诊于余。 刻诊：大便稀烂，时呈水样，日4～6次，便后肛热胀坠不适。困倦乏力。 消瘦，慢性病容，神疲懒言，脉迟细，舌质红，舌苔黄。 辨证论治 学生甲：细究本病之起，当因于食伤。春节期间，起居无常，饮食无节，暴食狂饮，脾胃受戕。初起未及治疗，继而治不如法，胃病伤脾，脾失健运，转为泄泻。 学生乙：《素问?痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”说明暴食是导致胃肠疾病的重要原因，治食伤之法，也因此而不离消导。一般认为只需分上中下脘论治即可。其在上者宜吐之，在中者宜消之，在下者宜夺之。而人们却普遍忽视了一个问题，即其虚实的误辨误治，是病之由食伤转化为慢性泄泻等证的重要原因。景岳在食伤论治时，首先指出“凡治饮食暂伤者，亦当辨虚实，若停滞中焦或胀或痛者，此实证也。”同时指出“饮食伤脾而吐泻已甚者，但察其无中满无腹痛而惟呕恶不能止，此其食物必已尽去，而以中气受伤大虚而然。”可见，同为食伤导致的胀痛吐泻，对其治法却有着迥然不同的要求。 本病泄泻之起，紧承于食欲减退，反酸，呕逆治疗之后，与前医著眼食积，忽视脾虚这一重要的内在发病原因，而猛投消导药有关，因而，食积虽祛而脾胃更伤。 老师：古有“无湿不成泻”之说，而湿之所成，因于脾之失于健运。本例病人如果说，食伤其胃于前，胃病及脾于后，脾虚而成泄泻于再后的演变规律成立的话，那么，其泻之既成，治不如法，再拖延成了慢性泄泻则是其病程演进的必然结果了。这时病情已非寒热虚实之某种单纯情况可统，病位已非脾胃肝肠某个单一脏腑受伤，其治疗，消之，益伤其气，补之，必恋其邪。《医宗必读》虽有淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩等九类治法之众，而竟无一法适宜。然其粪检无痢疾之候，泄泻之诊断无疑。而便后肛热则为有热之征，久泄又系脾胃虚寒。虚寒而夹热，当属寒热错杂证;其阵泻清水，为土虚木乘之候，木者，厥阴肝经也。而《伤寒论》厥阴病之主方乌梅丸正是寒热并用，且方后明确写到“又主久利”，故其当属极为对证之方。 诊为泄泻，予乌梅丸加味。 乌梅12g 炮附片30g 当归10g 水煎日1剂，2剂。 9月9日二诊。服完两剂，大便接近成形，排便次数减至日二次，疗效之速，令我使料不及，击鼓再进。 续上方加炒白术10g，3剂。 9月12日三诊。大便成形，但便后肛门尚有热胀感，本“调气则后重自除”之旨，加用调气药。上方再加升麻10g，枳壳20g，广木香10g，3剂。 9月18日四诊，大便正常，肛热胀感消失。改用初诊方9剂以求根除。 后记：10月28日专程前来告知，已停药20余日，纳食正常，大便日一次，滋润成形，便后无不适感。精神转好，体重渐增。 两个月后，复来电告知，无任何不适，体重已恢复至病前的73公斤。 病名 泄 泻 寒热错杂 寒热并用 思辨解惑 学生甲：本例病人之辨治，看似无奇，而已辗转投医越半年之久，结果却如本文题目：前医怎么就没想到这个常用方呢？看来辨析此证，还真有些需要研究的地方。 老师：此类疾病治疗，我特别注重两个方面，即初期与后期。初起食伤饱闷痞塞时，当首辨脾胃气虚否。关于此点，东垣曾明确指出“脾胃之气壮，则多食而不伤，过时而不饥。”因此，只有脾气不虚而倍食暴伤之食滞停积者，方可直投消磨化滞。而很多患者，其实是脾胃气虚于前，致稍多进食即病。此时之治，肆用消削之品，戕害脾胃之气，脾土虚而再伤，肝木来乘;脾土虚而再伤，无以生金，金不足则无力制木，木失金制则其气愈旺而虐土害脾，此不少泄泻所生之由也。后期之治，医者常重固涩，而不知固涩最易留邪。李中梓在其治泻九法之固涩法下特别标明：“注泄日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，则变化不愆，揆度合节，所谓‘滑者涩之’是也。”这里，他为固涩法提出了四大应用指征：类型为“注泄”;时间为“日久”；性质为“道滑”；曾经“投温补”无效。因而，举凡不具此指征者，不可妄用是不言而喻的。而临床治疗时，医者毎只注重其泄泻日久之病程，忽视其邪气未尽之病情而加使用，结果轻则罔投无效，重则助邪害正。 该患辗转久治无效，但竟无一医者采用本方，导致这种情况的原因固然很多，如拘囿于肠功能紊乱之诊断；刻板于“泻必因湿”的认识；停留于见症治症的层面；混淆了泄泻与痢疾之区别等等，而著眼温补，专事固涩，恐怕为其主要原因。 学生乙：这样看来，久泻之成还有某种“医源性”成分，此震聋发聩之言也。而乌梅丸性近固涩，治在安蚘，用其治疗此证，不怕也成为医源性“肇事者”吗？ 老师：首先要明确，乌梅丸不是固涩剂，传统均将其归为温脏安蚘剂。它是厥阴病主方，厥阴内寄相火，阴中有阳，病后毎多寒热错杂;厥阴风木，又常影响中土，因而多土虚木克证。本例的诸多临床表现，不正清楚地表明了其寒热错杂，土虚木克的病机吗？乌梅丸寒热并用，土木两调，正可针对这种病机。该方主治为蚘厥，其酸苦甘辛合用，虽是针对蚘之习性的考虑，但泄泻日久，寒热错杂，邪恋正虚之病机与之不谋而合，因而，仲景特在方后加了一句“又主久利”。 学生丙：记得老师曾治一例20余年之久泻，诸药罔效，而仅用升阳益胃汤即愈。该方也用柴胡、羌活、独活、防风等“风药”，黄连等苦寒药，人参、白术、黄芪等益气药，组合大法与乌梅丸相同之处甚多，又都能治久利，那么，乌梅丸和升阳益胃汤在临床各自的使用原则和辨证眼目是什么呢？ 老师：这个问题提得好，因为它是一个具有普遍鉴别意义的典型。 首先，乌梅丸的病机为寒热错杂，土虚木克，而非升阳益胃汤的谷气下流，阴火上僭；其次，乌梅丸的组方原则为寒热并用，酸苦甘辛同施，而非升阳益胃汤之补益泻火与升阳燥湿药同用;第三，乌梅丸之临床功效为温脏安蚘，而非升阳益胃汤之升清降浊;第四，乌梅丸之治虽时有后重肛热，但无他处发热见症，而升阳益胃汤泄泻之同时，每见面热，心烦，身热等症。第五，乌梅丸无燥湿渗湿之能，而升阳益胃汤有风以燥湿，淡以渗湿之功。 可见，很多粗看相似的方证，其实有着本质之区别。模糊或混淆了其区别，临床轻则无效，重则误人。所谓“毫厘之差，千里之谬”，就是古代医家于惨痛的教训中悟出的深刻道理，于古论今说中锤炼出的刻骨铭言 |
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