周乃玉治疗类风湿性关节炎经验

周乃玉(1939～)，女，1961年毕业于蒙古医学院。现任北京中医院主任医师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任北京中医医院风湿科主任、学科带头人，北京中医药学会理事兼风湿病学会主任委员、中华中医药学会风湿病学会委员。从事医疗、教学与科研工作40余年，在风湿病专业的理论及临床研究方面取得突出成绩。医术精湛，疗效显著，继承前贤，不断创新。擅长健脾补肾、温经散寒、化瘀通络，善用辛温大热及虫类药。辨证辨病结合，靶向用药。主要论著有《痹病论治学》、《实用中医风湿病学》，发表论文数十篇。

　　主题词：关节炎，类风湿/中医药疗法@周乃玉

　　周乃玉教授从事中医风湿病研究数十载，疗效卓著。我们有幸跟师学习，获益非浅。现将周老师治疗类风湿性关节炎的经验总结如下。

　　1、治病求本，重视温补脾肾

　　《素问·评热病论》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”由此可见，患者脏腑阴阳虚损，是形成痹病的重要原因。肺虚皮腠失密，卫外不固;脾虚肌肉不丰，四肢关节失养;肝虚筋爪不荣，筋骨不韧;肾虚骨髓失充，骨质不坚。凡五脏虚损，皆可导致类风性关节炎。在五脏之中，周老师尤重脾胃，认为太阴脾阳不振，运化失常，湿邪内生，蕴而化毒，湿毒致痹;少阴肾阳为人身阳气之根，阳气旺盛，则内能温养脏腑，外能抵御风寒湿邪侵袭肌体。肾阳虚衰或脾肾两虚，寒湿凝滞，痹阻不通，不通则痛;肌肉关节骨骼失于气血津精荣养，不荣亦痛。因此，在治疗中常以温补脾肾为先，中阳得健，既可消除阴霾寒凝，利水消肿，又使化生有源，气血充足，则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受也。此外，培补脾肾，调整先天与后天，可增强机体驱邪外出之力，御邪再侵之功，有利于类风湿性关节炎的治疗恢复与预防复发，常用玉屏风散、补中益气汤。脾肾阳虚证多见于类风湿性关节炎的慢性活动期，临床表现为为关节疼痛、肿胀，难以屈伸，僵硬畸形，手足不温，畏寒乏力，舌质淡、苔薄白，脉沉细。以温补脾肾法治疗类风湿性关节炎，周老师常选用附子阳和汤、乌头汤、真武汤、金匮肾气丸，加肉桂、巴戟天、仙茅、淫羊霍、骨碎补、补骨脂等。

　　2、从肝论治，强调疏肝理气

　　类风湿性关节炎呈慢性过程，反复发作，迁延难愈，关节疼痛，肿胀变形，晚期导致畸形，功能障碍，严重影响患者的正常生活与工作。常此以往，容易导致情志不畅。肝性喜调达，恶抑郁，情失不畅，致使肝失疏泄，肝气郁结。木郁克脾土，导致脾虚运化失常，水湿不能敷布，痰浊内生，闭阻气血经络，总之，肝郁气滞，疏泄失常，升降失司，在类风湿关节炎的发病中起着重要的作用，因此，周老师特别重视气机，强调从肝求治、调气和血。常用方剂包括柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、小柴胡汤等。特别擅用柴胡龙骨牡蛎汤、取其疏肝解郁，平肝潜阳，健脾理气的作用，使枢机调畅，升降正常，气血调和，濡养四肢百骸，经络脏腑。

　　3、化痰逐瘀，通络贯穿始终

　　清代董西园论述痹症病因曾谓：“痹非三气，患在痰瘀。”类风湿性关节炎多数患病既久，病邪由表入里，病情由轻而重，导致脏腑功能失调，痰浊与瘀血由内而生。风寒袭肺，肺失肃降，肺气不宣，则肺津凝聚成痰;寒湿困脾，脾失运化，湿聚成痰;痹症日久，伤及肾阳，气化不利，水湿上泛，聚而为痰;若伤肾阴，阴虚灼津，变成痰浊;肝气郁滞，气郁化火，炼津为痰，不通必瘀，久病入络，气血运行不畅，血脉凝滞而呈血瘀痰浊证。痰瘀既成，则闭阻经络，胶着于骨髓，导致关节肿大、变形、疼痛加剧，僵硬麻木，皮下结节等，常见于类风湿性关节炎的中、晚期。对此，周老师施以化痰逐瘀法，常用白芥子、取其辛温气锐、性善走窜，能化寒湿结聚之老痰，善搜筋间骨骱之痰。白芥子配穿山甲，白芥子走气分，穿山甲行血分，对于痰瘀互结之症，尤为适宜。此外，根据病情，还可配以水蛭、全蝎、土鳖虫、虫类药物，搜剔通络，逐瘀祛邪，消肿止痛。

　　4、擅长经方活用

　　周老师特别重视《伤寒论》和《金匮要略》方之应用。除前面提到的柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、乌头汤、真武汤外，还用风引汤、白虎汤、桂枝芍药知母汤、薏苡附子败酱散等，在临床施治过程中，获得良效。例如治疗一位类风湿性关节炎合并皮肤脉管炎的患者，膝关节、足趾小关节疼痛、活动受限、小腿大面积暗红色斑块，肿块，局部稍硬，舌质淡、苔黄厚，脉沉弦。周老师以薏苡附子败酱散加减治之，薏苡附子败酱散原本治疗肠痈脓已成而未溃者，由于素体阳虚，兼内蕴热毒，营血瘀结肠中，治疗以清热消痈为主，唯当兼顾阳气。该患者为类风湿性关节炎继发皮肤血管炎，中医辨证属脾肾不足，寒湿凝滞，郁而化热，法当温补脾肾、利湿解毒。周老师选用薏苡附子败酱散，重用附子，温阳散寒，化湿解毒，配以活血通络之品，使患者症状明显缓解，获得满意疗效。

　　5、配伍匠心独具

　　在用药方面，周老师更是颇具特点。对于阳气虚衰，寒湿凝滞之证，以温阳逐寒，重用附子30g，辅以肉桂、干姜加强附子驱散阴霾的作用，仙茅、淫羊藿、肉苁蓉温肾助阳。同时佐以白芍、熟地黄、制成其燥烈之性，使其温化寒湿，而无伤阴动火之弊。对于风湿热痹，用风引汤、白虎加桂枝汤，清热凉血。对于中晚期患者，由于邪气久稽体内，留连筋骨，深入骨骱，胶着不去;或反复发作，正气亏虚，每遇外邪、劳累而易复发，常以寒热错杂、虚实相兼者多见，则以健脾补肾、温化寒湿、通经活络、逐瘀解毒为基本大法。常用的治法是以桂枝芍药知母汤、附子大黄汤、附子芍药甘草汤等加减，合玉屏风散、黄芪当归补血汤。以仙茅、淫羊藿、附子、熟地黄、肉桂等培补肝肾;黄芪、白术、茯苓健脾益气;紫河车、生鹿角胶等血肉有情之物温肾填精;白鲜皮、蛇床子、土茯苓、酒大黄、虎杖、白花蛇舌草等清热利湿、逐瘀解毒;全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫、穿山甲、水蛭虫类药，透骨搜风剔邪，活血通络止痛。

　　6、验案举例

　　宋某某，女性，43岁，2004年4月9日就诊，类风湿性关节炎3年，双手近指、腕、膝、踝关节疼痛、肿胀，晨僵2小时，腕关节活动受限，怕风怕冷，四肢不温，力倦怠，汗出，纳可、大便溏，舌质胖液，边有齿痕、苔薄白，脉沉细。血沉66mm/h，类风湿因子阳性，C-反应蛋白47.8mg/L，手关节X线片示：骨质疏松，指间关节及腕关节间隙变窄，关节面模糊。经辨证属脾肾阳虚，痰湿闭阻，治宜温补脾肾，逐寒除湿，通络止痛，给予附子阳和汤加减治疗。处方：淡附子30g(先煎30分钟)，麻黄10g，生黄芪20g，熟地黄20g，生鹿角10g，炒穿山甲10g，炒白芥子10g，炒白芍20g，姜黄10g，桂枝10g，寄奴15g，巴戟天20g，骨碎补10g，全蝎6g，水煎服，早晚各服200ml，14剂，药后关节疼痛、肿胀明显减轻，后以上方基础，随症化裁，共治疗3个月，患者在雨天或劳累后方感关节酸痛，肿胀、晨僵已消失，四肢不温、乏力汗出均缓解。复查血沉30mm/h，类风湿因子阳性，C-反应蛋白1.4mg/L。随访6个月，病情平稳，未见复发。