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2010-07-02 14:37:45| 分类： 杏林杂侃 | 标签： |举报 |字号大中小 订阅
治疗骨质增生的体会
骨质增生俗称“骨刺”，可见于人体任何部位的负重关节，以颈椎、跟骨、腰椎、膝骨关节最为常见，是中老年人常见病之一。其主要临床表现是患处疼痛，伴酸胀麻木，患者颇以为苦，如跟骨骨刺每在初立、初走时剧痛难忍；颈椎骨刺可引起颈、肩、臂、背部放射性疼痛，头痛、恶心、眩晕、猝倒。
我治疗骨刺，是受20世纪70年代长春刘柏龄先生骨刺增生丸的启发，他认为骨刺是由于肾虚，不能生髓充骨而致骨的退变，骨质增生丸(熟地、肉苁蓉、骨碎补、鸡血藤、淫羊藿、莱菔子)有抗增生和镇痛作用，既使骨质得到物质的填充而修复，又能使经络畅通而改善症状。很明白，刘先生是在中医学“肾主骨”的理论指导下拟定此方的。此方不仅对骨刺有效，对其他痹证也有效。80年代中期我去江西讲学，万兰清教授说她用骨质增生丸治疗风湿、类风湿性关节炎效果也不错。
我师刘氏方之意而变通之。例如我常用的补肾壮骨药是鹿角片、鹿角胶、山甲珠，取以骨补骨之意；余如山萸肉、补骨脂、淫羊藿、骨碎补、续断、狗脊、牛膝、杜仲、桑寄生等，取其既能补肝肾，又能强筋骨。如续断，《本草汇言》说它“所断之血脉非此不续，所伤之筋骨非此不养，所滞之关节非此不利”；狗脊，《名医别录》说它“坚脊，利俯仰”，《本草求真》说它“凡一切骨节诸疾，有此药则关节自强。”对骨刺单补不行，还必须补中有通。骨刺的疼痛有一个特点，即初立、初行即疼痛甚剧，活动一会儿就会好一些，活动后则气血流通，说明其病乃是瘀滞，所以要因势利导地使用活血行气药(反之，活动久了，如久立久行，94《中国临床医生》2003年第31卷第12期(总753)而致酸痛加剧，则是虚的表现)。其中用于活血最有效的药是地鳖虫(虫)。黄宫绣说它“去血积，搜剔至周，主折伤，补接至妙”，余则三七、红花、赤芍、当归、乳香、没药、丹参。用于骨刺的行气药最好是威灵仙，《本草正义》说它“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，??风寒湿三气之留凝隧络，关节不利诸病，”《药品化义》说它“性猛急，走而不守。”我家乡草药医说它的别名叫“九十九条根”，又有“铁脚”之称，可知其性通利善行。
以上用药，综合起来，我称作补肾化瘀法。疼痛较剧，夜甚，胃寒肢冷，舌质不红者，加制川乌、炮南星、细辛、桂枝、附子，则为补肾活血温阳散寒法。
病案举例病
例1：袁某，女，50岁。1998年12月19日初诊。髌骨软化，骨刺，上下楼时痛。舌淡，脉沉细。用补肾化瘀法：熟地15g，骨碎补15g，赤、白芍各20g，木瓜10g，续断12g，淫羊藿15g，红花10g，威灵仙12g，山甲珠3g(研粉二次冲)，川芎10g，当归10g，怀牛膝10g，炙甘草6g。7副。1月9日复诊，膝已不痛，腰酸，食后腹胀。易方调理而安。
病例2：孙某，女，51岁。2000年2月28日初诊。颈椎、腰椎、胸椎骨质增生，腰椎间盘轻度脱出。疼痛，麻木，不能蹲下、弯腰。补肾化瘀何疑。淫羊藿18g，骨碎补12g，熟地12g，山萸肉10g，续断12g，当归15g，丹参15g，没药6g，制川乌10g，桂枝12g，肉苁蓉12g，巴戟天10g，赤、白芍15g，甘草6g，葛根30g，威灵仙10g。7付。
复诊：稍感轻松，心烦，失眠，每晚仅能睡4小时。原方加酸枣仁、知母、川芎、茯苓(合酸枣仁汤)、鹿衔草、鹿角片、木瓜、地鳖虫。
三诊：睡眠改善。服药24副，已无腰脊颈痛之苦，可以打乒乓球了。改以补肾壮骨为主。原方去川乌、知母、茯苓、葛根，加杜仲、萆。
病例3：徐某，女，52岁。2001年11月14日初诊。腰椎2～3、4～5突出伴骨质增生，起坐困难，面色不华，背冷，脉沉细，偶有早搏。乏力。每晚只能睡6小时，拟补肾活血益气温阳法。淫羊藿15g，狗脊12g，续断12g，山萸肉10g，萆15g，威灵仙12g，制附片15g，桂枝10g，党参30g，黄芪30g，麦冬15g，当归12g，地鳖虫10g，丹参15g，赤、白芍各15g，酸枣仁20g，炙甘草6g，玄参15g。6付。
复诊：转方时，校医院大夫误将“萆”抄成“草乌”，但服后其痛大减，起坐已无困难。易方加骨碎补、怀牛膝、熟地。随访至今。
病例4：任某，男，73岁。1992年1月18日初诊。患颈椎病多年，眩晕，卧时只能右侧，不能左侧，否则晕眩加剧。指头发麻，脉弦滑，舌质正常。拟补肾活血法：熟地15g，肉苁蓉12g，当归10g，老鹿角15g(镑)，红花10g，葛根15g，赤、白芍各12g，威灵仙10g，巴戟天10g，骨碎补12g，丹参15g，黄芪30g，淫羊藿12g。服药30剂，眩晕已除。
张仲景用甘草心法管窥
甘草是中医处方中用得最多的一味药。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》共250方，用甘草者120方；《伤寒论》113方中，以甘草作为方名(如炙甘草汤)或方名中有甘草者(如麻杏石甘汤)就有15方。究其用意，有以下几个方面：
1缓和峻烈
中医学治法虽多，总的来说，不外补泻两个大类。虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法，补者补虚，即所谓“虚者补之”；实者祛邪，即所谓“实者泻之”。实证当用泻法，即祛邪之法，药多猛峻。一般地说，猛峻之药虽利于病，但正气也要受到不同程度的损伤。如何在不妨碍祛邪的前提下，尽可能地减少药物对正气的损害?仲景选取了甘草。如伤寒太阳表实证，为风寒之邪束表，发热、恶寒、无汗、头痛、身痛、咳嗽、脉浮紧，当用辛温解表，所以选用了麻黄、桂枝，以解散在表之风寒，佐之以杏仁，和之以甘草。甘草在这里主要起缓和麻、桂峻烈之性的作用，虽非汗解不可，但要尽量做到“汗而毋伤”。又如寒邪直中，即寒邪不经三阳(太阳、阳明、少阳)而直接侵入三阴(太阴、少阴、厥阴)，或伤寒之邪，在表不解，由于邪气重、体质弱、治疗又不当(如早用大剂清热药或泻下药)而传入三阴，证见四肢厥冷、下利清谷不止，脉沉微欲绝，这是少阴证的里阳衰微，急当回阳救逆，用四逆汤。方用干姜、附子，大辛大热，以消阴寒，而挽欲亡之阳，但姜附之性，非常峻烈，所以和之以甘草，使之成为“有制之师”，尽量减少姜附辛热伤阴的副作用(真的伤阴就要加人参，即四逆加人参汤)。再如白虎汤，主治阳明里热，证见身大热、口太渴、汗大出、脉洪大者，即用甘草、粳米来缓和大剂石膏、知母的寒凉，以顾护胃气。
当然，仲景有时也用与甘草药性相近之药大枣来代替甘草，如葶苈大枣泻肺汤，即是用大枣去缓和葶苈之猛峻；十枣汤，即是用大枣去缓和甘遂、大戟、芫花之峻烈，但大多数处方还是用甘草作缓和之用。
2协调诸药
甘草有调和百药的作用。当病情需要，一张处方中有寒热两种不同药之时，就要用甘草来协调。
如桂枝汤治营卫失调，发热畏风，汗出脉缓，既要用桂枝、生姜激发卫阳，又要用芍药、大枣滋养营阴，再用炙甘草，桂枝得甘草辛甘化阳，芍药得甘草酸甘化阴，两组不同作用的药物，因此而协调起来了，营卫既调，阴阳自和，则其病可愈。
3缓解急迫
虽然和上述缓和之“缓”同是一个“缓”字，但用意不同。前者是缓和峻猛药的药性，是缓解急迫的症状、使之舒缓的意思。例如芍药甘草汤，治疗汗后阴伤之“脚挛急”，不可屈伸，就是取芍药、甘草缓急止痛的协同作用。后人用此方治疗头痛、胃痛、呃逆、痢疾，也都是取其缓急之功。《金匮要略》甘麦大枣汤，则用甘草合大枣、小麦甘润缓急，治疗“脏躁”，证见悲伤欲哭，数欠伸(频打呵欠)、忧郁恍惚或烦躁不安者。
4逗留药性
甘草之性缓和，所以有时用它来与干姜等药物配伍，逗留其药性，使之不至速下，而徐徐发生作用。
例如甘草干姜汤，药仅二味，治疗泛吐清冷水，寒证胃痛、腹痛、遗尿、小便数，病属中寒，即用干姜大辛大热温其中，而用甘草缓以留之。四逆汤中用甘草，也有这样的意思。《伤寒汇要分析》指出：四逆汤用甘草，即寓“重剂缓投”之意，“其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气，而驱散阴寒，譬如春临大地，冰雪自然溶解。”当然，甘草本身也有“补中气、通经脉、利血气”的作用，在四逆汤以及炙甘草汤中则兼取它这样的功效。
5补益中气
甘草又有补益之功，补益用炙甘草则补力增强。
《神农本草经》说它“长肌肉”、“倍力”、“坚筋骨”，李东垣说它“补脾胃、润肺”。《金匮要略》小建中汤、黄芪建中汤(即上方加黄芪)，治疗虚劳腹痛，腹中拘急，气血阴阳不足，即以炙甘草配芍药、桂枝、生姜、大枣、饴糖、黄芪，今人用以治疗虚寒性胃痛、胃及十二指肠溃疡甚效。又如仲景治疗“脉结代、心动悸”的炙甘草汤，也是取炙甘草、大枣、人参补中气而充血脉，配伍生地、麦冬、阿胶、麻仁滋补阴血，再用桂枝、生姜、清酒行血气、通经脉。今用治病毒性心肌炎、冠心病、风心病，而见心悸、短气、早搏，每收捷效。又如甘草泻心汤适用于中虚、寒热错杂，证见乏力、干呕、胃部痞满、肠鸣、大便稀溏者，即用炙甘草、人参、大枣补胃之虚，黄芩黄连之苦降与半夏、干姜之辛开以除痞。再如“病痰饮者，当以温药和之”，苓桂术甘汤之桂枝茯苓同用，有通阳化饮之功，甘草白术同用，则意在崇土制水，这也是甘草用于正邪兼顾，补泻兼施处方中的例子。
6解百药毒
甘草“解毒”之说，见于《神农本草经》，后世认为甘草所解之毒，一是“百药之毒”，如《千金要方》说“甘草解百药毒，如汤沃雪，有中乌头巴豆毒，甘草入腹即定，验如反掌”。仲景治疗痹证、历节病，用附子、乌头者，必用甘草，如著名的太阳风湿三方(桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤)以及桂枝芍药知母汤等方，用甘草既以缓痛，又可以留恋乌附之性，使其缓和持久地发挥作用，也寓有解毒之意在内。二是用于中毒，如《金匮要略?杂疗方》即用甘草解食牛肉中毒。后世更广泛地用甘草来作解毒之用。
7泻火利咽
生甘草有泻火之功，而“诸疮疡毒，皆属于心(火)”，故用于疮痈肿毒，咽喉肿痛，有利咽止痛之效。如半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)治疗“少阴病，咽中痛’，此外还有甘草汤及甘草配桔梗的桔梗汤。后世治风热上攻所致之咽痛，多以桔梗汤为基础方。临床常用于急性咽喉炎、急性扁桃体炎。此外，甘草也用于治茎中痛，如后世方导赤散(生地、木通、淡竹叶、甘草)。
8止咳祛痰
《本经》并没有甘草“止咳”、“祛痰”的记载，仲景治咳嗽方多用之，但随寒热不同配伍，如痰热咳嗽用甘草与麻黄、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘汤)，寒饮咳嗽用甘草与茯苓、五味、干姜、细辛配伍(苓甘五味姜辛汤)，即并不用它作咳嗽专药。后世始有意识地多用甘草治咳，今人更有甘草片、棕色合剂“中药西用”，用了几十年，但效果却不尽如人意，这说明阴阳寒热虚实表里不可不察，单味药的作用不可能取代中医理法指导下产生的复方。事实上，痰湿壅盛之咳嗽多痰，胸闷苔腻，用甘草反而不好。上海就有人用平陈汤(平胃散合二陈汤)，去甘草，效果不错。
从上述可知，仲景是最善用甘草的。而仲景处方中不用甘草者，却更耐人寻味。纵观仲景全书，凡是痰、食、气、虫、水、湿、瘀，急需攻逐而正气抗邪尚有力者，都不用甘草。
1里实热证
急性热病、杂病都可见到，如大承气汤，痞满燥实四证俱备，更兼腹痛潮热汗出，为热邪与燥屎相和的阳明府证，急当逐邪；又如大柴胡汤，心下胸胁满痛，寒热往来，腹满，大便秘结，舌红，苔黄，为少阳阳明合病，用小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药，以和少阳，泻阳明。都说明邪盛之际，无用甘草之理。
2黄疸
因湿热化火，小便不利，大便秘结，腹胀满，胁痛，身目黄而鲜明，急当泻热，用茵陈蒿汤(大黄、茵陈、栀子)；病属湿热，用甘草则有壅中助满之弊，不利于祛邪。
3水湿停聚
水湿停聚，浮肿，小腹胀满，烦渴欲饮，水入则吐，急当通阳行水，以解膀胱之困，用五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)。黄疸而兼小便不利，腹水，用茵陈五苓散(即五苓散加茵陈)。阳虚水肿，脉沉，畏寒，用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜)，用甘草都会妨碍其利水的作用。
4胸痹心痛
胸中阳气为痰气瘀血阻遏，胸部憋满、疼痛、短气，治当宣痹通阳，逐痰化瘀，常用瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌仁、薤白、白酒)、瓜蒌薤白半夏汤(即上方加半夏)、枳实薤白桂枝汤(即上方加枳实、厚朴、桂枝，去白酒)，酌加活血化瘀药。病当通利，用甘草则滞塞。即气虚者，用人参，也不用甘草。
5瘀血阻络
胸痛，肝脾肿大，肌肤甲错，善忘，或躁狂不安，不寐，口干但嗽水不欲咽，腹满，面目暗黑，女子闭经，为瘀血之象，治宜活血破瘀，用下瘀血汤(大黄、桃仁、地鳖虫)、抵当汤(上方加水蛭、虻虫，去地鳖35《中国临床医生》2003年第31卷第7期(总437)虫)。
6内痈
仲景书所载内痈，一为肠痈，一为肺痈。肠痈常用大黄牡丹皮汤(大黄、丹皮、芒硝、冬瓜仁、桃仁)；肺痈，脓未成，喘不得卧，用葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)，即用大枣来缓和泻水逐痰、苦寒滑利的葶苈。为什么不用甘草而用大枣?就是因为甘草有碍于泻水的缘故。当然脓已成，就不在此列了。
7肾虚
炙甘草虽有补虚之功，但只限于脾肺气虚，不用于肾虚，故肾气丸不用甘草。考仲景用肾气丸者，凡五处，皆以小便不利为其见证，而甘草的作用，刚好与之相左。证之今日药理，用多、久用甘草，确有引起水钠潴留的反应。
但是，就在上面提及的病证中，也有用甘草的，如肺痈之用桔梗甘草汤，风水之用防已黄芪汤，虫证之用甘草粉蜜汤，瘀血证之用桃核承气汤、大黄●虫丸，腹胀满之用朴姜半甘参汤等，这就要从病之新久虚实来考虑了。新邪宜速散，宿邪宜缓攻。而正既不足，邪气又实，无论单攻、单补都不行，则须兼而顾之。例如朴姜半甘参汤之“腹胀满”，就是在“发汗后”出现的，此必其人脾气素虚，因汗而更虚，故运化不利，气壅，食亦不下，所以用人参、甘草补土助运，朴、姜、半夏行气宽中，消补兼施。
外感咳嗽的辨证与治疗
咳嗽当分外感内伤。外感咳嗽，责之于六淫，内伤则有虚有实，或虚实兼见为多。本文专就外感咳嗽的辨证与治疗，谈我的体会。
既云外感，则离不开风寒暑湿燥火(火包括温邪)，目前倾向，只分寒热二型，未免简单化了。咳嗽虽非大病，但辨证不清，治疗不当，却不易见效，有的一咳就是十天半月甚至数月之久。清代名医叶天士说：治嗽当分六气(淫)，就是指外感咳嗽而言。兹分述之：
1伤风咳嗽即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明显，或微恶风，喉必痒，一痒就咳，鼻必塞，咳出的痰呈风泡样，舌象一般无特殊，脉浮滑。其治宜用辛平疏解为主，稍稍佐一点降气祛痰药。
所谓“平”，即既不能太温，也不要太凉之意。常用顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。头胀痛加薄荷，鼻塞加辛夷，痰多加浙贝，气逆加苏子。恶寒加麻黄少许，咽干加天花粉。
当然，对于伤风咳嗽，《医学心悟》的止嗽散也可用，惟其疏风解外之力不够，宜加薄荷、杏仁、牛蒡子。肺位最高，药宜轻清，故药量不宜大，煎煮时间也不要太长，否则就会药过病所。把药物研成粗末，合匀，每用20～30g作煮散，只煎几分钟，去渣服，一日二三服，效果好。风咳其来也速，其去也快，如无兼挟及宿恙者，一二付即愈。
2风寒咳嗽风寒之邪伤人，多在冬令严寒之时，但春季天气多变，忽而春光明媚，忽而春寒料峭，使人很难适应，一不小心就受凉了。夏天虽说很热，但偏偏易于受寒，古人多责诸睡卧贪凉，今天外则空调冷气，内则冰水雪糕，这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽，或有兼恶寒，发热无汗之表证者，更多只有恶寒而无发热者，或只有背心发冷者，咳痰清稀，舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外，稍佐化痰降气。
轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择，如寒不甚，麻黄汤减桂枝，即为三拗汤；背冷即咳，叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁，同属辛温法而用药却有所弃取。重则苏陈九宝汤(麻黄、肉桂、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮)加乌梅、生姜，此方看似用麻黄汤为底子，但麻桂用量均较轻，一般只用3g，取“轻可去实”之效，方中桑白皮、乌梅，略同于小青龙汤之芍药、五味，寓发中有收的意思。呕，加半夏；痰多加苏子、白芥子。此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤，只要中外皆寒，即无痰饮宿恙者也可以用。我学习宁波范文虎先生的经验，小青龙汤除半夏外，其余的药都只用2～3g，颇验。
寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用，寒不甚者，就可以变通。诚如明人缪仲淳说：仲景之法不可改，其用药则有时可改，淮扬荆广，虽值冬令，也不甚寒，就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤(苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛)的用药就可以参考。寒咳也多由误治引起，最常见的就是误用、久用寒凉之剂，伤及中阳，当然这已经是内伤咳嗽，离开我的议题了。
此外还有一点要说明，有些寒咳表现并不典型，杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过，可一到临床，遇到具体的病人，说是寒又非寒，说是热又非热，很拿捏不住。我的经验，五个字：无热便是寒。也就是说，没有明显的热象，如舌不红，口不渴，尿不黄，就可以照寒证处理。这不是我的发明，是我从张介宾的书中学到的。
3暑风咳嗽暑是夏天的主气。暑热同气，“在天为热，在地为暑”，但热在一年四季都可见到，暑则专主于夏天。暑热挟风，袭于肺卫，也就是夏季感冒，其以咳嗽为主证者，即暑风咳。夏暑发自阳明，是说暑热由口鼻吸受，但初起仍多兼表卫症状，如头额胀痛，无汗畏风。其治宜清暑泻热，挟湿者兼用利湿，勿拘拘乎止咳，忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蒌皮、天花粉、西瓜翠衣，此叶天士药法。热盛加黑山栀、黄芩，伤阴加沙参、地骨皮，咳甚加川贝、枇杷叶。香薷，前人称为“夏月之麻黄”，实际上它发汗作用并不强，只微有发汗作用，但可以化湿(其气芳香)，兼“去缩水”，实为暑热证初起较理想之药。吾乡农民，夏季在农田劳作时，自采香薷煮水代茶饮，一大碗喝下去，一汗而暑湿顿消。
4湿痰咳嗽其发病不惟长夏，四季均可见，病者皆多湿多痰之体，有烟酒茶嗜好者居多，平时咯痰，痰滑易出，不一定咳，咳则由风寒外邪，引动在里伏痰。其证憎寒喜暖，面色黄晦，或兼头重身痛，或兼发热，胸闷呕恶，腹胀纳呆，便溏尿少，苔腻脉滑，即丁甘仁医案所谓“外寒袭于表卫，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病”者。
其治，在外解散风寒，在里燥湿化痰，和胃行滞，常用平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草)，二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，是为平陈汤，加苏叶、防风、羌活、独活一二味解外，白蔻、杏仁、苡仁、建曲、紫苑、前胡、枳壳、车前仁、桔梗畅中，多效。
5燥咳
燥是秋天的主气，在北方，因天气干燥，燥咳尤为多见。如从时序而论，诚如沈目南所说“燥为次寒”。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥。吴鞠通来个折衷，从胜复立论，大旨胜气属凉，复气属热，而有凉燥温燥之分。证之实际，秋气凉劲肃杀，感之者即为凉燥；若久晴无雨，又碰上“二十四个秋老虎”，感之者即为温燥。而据我从南到北四十年的观察，燥邪不仅出现在秋季，全年都可见，其原因很多，如居处几十层高楼，接不到地气（水泥地上泼水即干），空气污染，尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热吸烟（包括二手烟）等，故以温燥为多。其证呛咳，气促痰少而黏，音哑，喉痒，唇干，鼻干，渴喜凉饮，舌红而干，脉细数。初起或兼恶风，发热等表证。治宜清凉甘润，轻宣肺燥，药如桑杏汤（桑叶、杏仁、北沙参、象贝、栀皮、梨皮、豆豉），恶风加薄荷，热甚加连翘、石膏，咳甚咽痒加枇杷叶、瓜萎，口干加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用，可去；梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎，也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。
凉燥之证，恶寒、头痛、无汗、鼻塞，咳痰清稀而多，舌淡，脉弦或浮滑，与风寒袭表无异而较轻，所异者，鼻干咽干而己。可用杏苏散（杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣），我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部，以增强湿润止咳之功。
6温邪咳嗽
指风温、春温、冬温引致的咳嗽。温邪上受，首先犯肺。风温为新感，即风与温合，风挟温热；春温为伏邪，其热自里发外，甫病则里热亢盛，热多由新感引发，所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风，发热汗出、头痛、咳嗽、鼻干、口干或渴，或声音嘶哑，或咽痛舌红，脉浮数，右寸（肺）独大。其治宜清泻肺热，然必兼用透表，清热是针对温邪，透表的意义不仅是解除恶风头痛症状，散热，更重要的是给病邪以出路，减削病邪对机体的损害，使病邪外解，不至深入。一般地说，风去热撤，消除了病因，咳嗽亦可随之而愈。轻者桑菊饮，重则银翘散，万友生先生主张重证可合桑菊、银翘于一方，收效较捷。实际上，两方用药都不必拘泥，更不宜原方照搬，因为两方对于肺胃郁热者，清热之力都不足，而邪在卫分，恶风寒而无汗者，即叶天士所说的“冷束”，解表之力也嫌不足。我对于温邪咳嗽，首选麻杏石甘汤。麻杏石甘汤之麻黄，在方中用量轻，其用意也不在发汗，而在宣肺；石膏用量约为麻黄的10倍，是此方的用药秘诀。胸闷加枳壳、桔梗（一降一升）。里热亢盛者，加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根，痰多加桔梗、萎皮、车前仁祛痰，咳剧加枇杷叶、浙贝，肺气上逆加射干、桑白皮，口干加天花粉。初起恶寒无汗，合葱豉汤，或只加葱头，表解则去之，不可再用。总之，温邪咳嗽，无论风温、春温、冬温，重点不在咳嗽，而在温邪。透之，清之，病邪去，咳嗽就不成大问题。但痰热留连不解，亦颇费周章。痰热不去，则气化不展，所以反复发热，咳嗽不爽，痰黄而黏，胸闷，尿赤、舌红、苔黄腻，脉滑数，时间长了，阴也伤了。治宜清热化痰，通利三焦，俾气化得展，治节乃复，阴虚也才有可能慢慢恢复。常用小陷胸汤（黄连、半夏、瓜萎仁）、千金苇茎汤（桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根）、温胆汤（半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草）等方化裁，胸闷加郁金、菖蒲，发热加石膏、竹叶，发热持续加黄芩，重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表，又有清热活血，化痰通腑之力，我也常用。前面已经说过痰热久羁，其阴必伤，此际若多用滋腻，则适以动痰，所以不能早用滋腻，惟北沙参养阴而不腻滞，且有祛痰作用，可在清化痰热的同时用以护阴。葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤，乡村田野，路边荒地，处处有之。最早见于《别录》，谓“主瘀血”，《唐本草》亦载，谓“主五淋”，并说“占方时亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒，无毒。有清热、利尿、清瘀、解毒之功。近世始有葎草及其花“治肺活核”（叶橘泉）,“肺病咳嗽，大叶肺炎”（《贵州中草药》）及呼吸道炎症、气管炎、菌痢的报道。我体会葎草清肺泄热，利水活血，故用于温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大，常用量鲜者可用至120g（煎汤代水）。
7火热咳嗽
如前所述，六淫皆可化火：伤寒由表及里，温病由卫入气，燥邪化火，暑风化火，痰热化火……不一而足。火为热之极，熯万物者莫过于火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷，咳嗽痰少、痰色或黄或白，但无论黄痰白痰，必黏而稠，难咳出，痰中带血，咽痛、声音嘶哑或胸痛，便秘。舌红、苔黄、脉洪大滑数。古方有泻白散，泻白者，泻肺也。出钱乙。但此方适用于小儿，而且是热势不盛者，用于火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子，多从此方衍化而出，如《医学统旨》的清金化痰汤（黄芩、栀子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草），《景岳全书》的桑白皮汤（黄芩、黄连、桑白皮、栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子），《医宗金鉴》的加味泻白散（黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草）。但火热太盛，里热成实者，仅用清热却如扬汤止沸，凉隔散（大黄、玄明粉、甘草、桅子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜）可收釜底抽薪之效，不治咳而咳自止。
《黎庇留医案?二注》前言
一
在同姜春华老师的通信中，我第一次接触到“黎庇留”这个名字。此后多年，想找黎庇留先生的书来读一读，却一直未能找到。
来香港后，陆续有不少同道来访。在同他们的谈话中，我屡屡问及黎庇留先生，因为黎先生是广东人，也许他们知道，但遗憾的是他们都不知道。去年春节前，在浙江读博士学位的李凯平君回到他的母校浸大。他来看我，告诉我，他已经为我找到黎庇留的医案。不久，他就给我送来这本医案的影印本，真使我喜出望外了!这本医案是由广东省中医药研究委员会于1958年11月出版的，印数1000册，黎少庇选，肖熙评注。全书共载医案50余则。
关于黎庇留先生的生平事迹，从这本医案的“小言”及几篇序文中，仅知：庇留先生是广东顺德人，以儒通医，专师仲景，为清末民初粤医伤寒名家，行医历数十年。晚年曾著《伤寒论崇正编》五卷，都数十万言，于1925年刊行。其后又编成医案一册，以与《崇正编》相印证。唯原稿早已散失，今所集者，不过十一而已。选入者多为要案、奇案，常用之桂枝汤、大小青龙、大小柴胡、理中、白虎、承气诸方，应手而愈者，则不可胜纪。云云。
后来，柯兰老师为我在网上查到有关黎庇留先生的一些资料：《伤寒论崇正编?左公海序》：“黎庇留茂才，博览四部，最癖医书，抗志希文，尊师仲景，读逾万遍，背诵如流，旁览百家，??”《黎庇留医案?小言》说：“生平论证处方，一是以仲师大法为本，故其手录验案，皆据经方而治效者。”“建国前，广州内科中医可分为经方(伤寒)、时方(温病)二派，以时方派居多。清代末年以专研经方著名的有陈伯坛(英畦)、黎庇留(天佑)、谭彤晖(星缘)??”“??当时在广州医林中，与以专研经方著名者陈英畦、易巨荪、谭彤晖一起被称为‘四大金刚’，是岭南中医伤寒四大家之一。??”“当时，政府提倡发掘名中医治病技术，黎庇留中医师也在提倡发掘之列。遂由政府出资印刷《黎庇留医案》一书发行。可惜只发行一千册，在下当中医学徒时，家师从其友人处借得此书，声明只可借七天之期。时间无多，只好用手抄存阅，七天期满，予亦抄写完毕??”这样，我们就可以对黎庇留先生多一些了解了。
至于这本医案的述评者肖熙先生，与我则有一面之缘———不过是在朱良春老师赠我的一张照片上。
肖先生其时供职于广东省卫生厅，他大约1938年毕业于上海中国医学院，和朱老同学，都是章次公先生的学生。这张照片就是在1956年朱老和他同在北京参加一次会议时，和章次公先生在卫生部门前的合影。照片上的肖先生大约40来岁，个子比较矮，一望便知是个聪明人。
二
这本《黎庇留医案》，虽只50余案，但《伤寒论》六经病悉在其中，用《金匮要略》方者亦有数案。全书以内科疾病为多，也有一些妇科、儿科、外科医案。
这些医案，大都为重病、急病、疑难病的治验。其中有很多救误的医案，如“久疟致虚误下”案，患疟，多服凉药及甘遂等攻药，种种虚象显露，一日忽然挟其卧席狂奔，欲投海，黎以为孤阳浮越，虚极乃有此状，用真武汤合桂枝龙牡；如“腹痛戴目峻下例”案，腹痛甚，腹胀甚，躁狂，黑睛上窜，黎确定为“阳明悍气”，当急下之，半日之内，用大承气汤四剂；如“三黄泻心汤治大咯血”案，“仰面大喷，如水喉之发射然”，黎以为“如此热甚，非釜底抽薪不可，即与三黄泻心汤”；如“产后腹肿满”案，分娩后腹大如故，血与水点滴未流，医用生化汤，而其腹日大一日，几有欲破之势，疼痛异常，黎以为水血相混，腐败成脓，热极气滞，非大猛烈之剂，不能攻取，用桃仁承气合大陷胸汤。这些案例，都极为精采，认证既真，用药又果敢，所以才能挽狂澜于既倒。
黎庇留先生善用四逆汤起大症，案中用四逆汤就有十余案之多。如“盛暑少阴直中”案，其人盛暑为寒邪直中，由眩晕而昏迷；如“月经过多”案，头眩心悸，面无华色，屡服补气补血药无效；如“四逆汤之霍乱症”案，呕吐下利，“下利腹痛之四症，下利而肢厥、牙关紧闭”；如“四逆汤治猝脱”案，素无病，忽倒地不省人事，手足厥冷，??黎氏敏锐地以“脉沉微，肢厥”为依据，果断地投以四逆汤，而收立竿见影之效。综合诸案，我们可以看出：黎庇留用附子、干姜，固然可以说是得心应手了，但并不象传闻中说的，黎氏认为古今剂量并无不同，仲景用一斤，他用也一斤，仲景用八两，他也用八两。相反，他是很审慎的，有的案例，他先用一般剂量，然后再酌情增加用量，如“咳症阴虚阳虚必辨”案，阳虚久咳，用真武汤加减，附子先用五、六钱，继之用至一两；干姜由二钱用至七、八钱即是例子。此为“渐进”，也就是“递增”的方法。
此外，他还有“渐退”之法，就是用四逆汤得效之后，即改用附子理中汤、真武汤。四逆汤用生附子，附子理中、真武用熟附子，用量也减少，附子理中有人参、白术，真武有茯苓、白术、生姜，扶助元阳之方针不动，而理中有健脾助运之功，真武有暖土制水之长，就变四逆之峻烈而为温和调理之方了。
由此可见，黎庇留先生用药果敢而又审慎，非学识与经验俱老到者不可为此。他的用药，也非一概“奇重”的，不仅干姜、附子如此，其它药量也如此，如“处方寒热，前后不同”案，甘草附子汤，桂枝用四钱；白虎汤，石膏用七、八钱；“产后发热”案，小柴胡汤，柴胡用八钱，黄芩用钱半，皆足以为证，传闻之不足信也。
《黎庇留医案》中还有一些奇案。一是见证之奇，如“木舌”案，花甲老翁，忽然舌大满口，不能食，不能言；“腹痛戴目”案，腹痛躁扰，床中有钱，摸之入口，竟可咬碎，无钱可咬，则自咬其臂，睁目但露白眼，不见黑晴，??皆证之奇者，足以广闻见。二是治疗之奇，如“真武汤治胁痛”案，谭母病左季胁满痛，苦不能耐，已服药70余剂，黎以面黄暗、唇白、舌上苔滑、脉沉迟，断为寒水用事，用真武汤，一剂而效。
“遗精之乌梅丸证”，遗精而用乌梅丸，古今皆无先例，先生不用一切敛精补益之品，而用此方收效于兼旬之内。从这些奇案中，足见黎庇留先生实深得仲师学术之精髓者。奇案不奇，在于合符中医理法，在于以辨证论治取胜，在于既善于继承，又有所发扬。学者苟能于此细加研究，必将大有进境。
三
肖熙先生的评按，写得很好。
他功底扎实，读书极多，文辞典雅。如果说，《黎庇留医案》与沪上曹颖甫先生的《经方实验录》可谓同时代人的比肩之作，那么肖熙先生的功绩就同当年的姜佐景君相伯仲了。不同的是，姜君为曹颖甫的关门弟子，是亲炙；肖先生则与黎庇留先生未谋一面，完全是从学者的角度，对黎氏医案进行评述阐发的。也是由于如此，所以肖熙先生的工作便显得小心翼翼，而不能尽展其学。尽管如此，当时学界对于这一工作尚“不无微词”(见本书“序例”)。真是奇怪。
当我读过这部医案之后，第一个念头就是把这本已经不可多得的著作推出去，让它和广大读者见面，既作为读仲景书的重要参考，更可以从中学到前辈医家辨证用方的宝贵的实践经验。
我的工作，除了改正书中一些明显的错别字之外，更在拜读各案之后，信笔写下自己一些体会，附于四十多年前肖熙先生写的评述之后，僭谓之“二注”，藉此与读者交流。如果有些用处，要归功于时代和机缘；但限于我的学识，若有失当之处，则请高明不吝指正之。
新安吴楚
清代名医叶天士的祖籍是安徽歙县，而在他之前的顺治、康熙时期，歙县还有一位吴天士。
吴天士，名楚，字畹庵。他出生在医学世家，他的叔祖，就是著有《素问吴注》、《医方考》的吴昆(鹤皋)。祖父春岩公亦已医名。到了他生活的年代，家道已然中落，习举子业，又每试皆北，中年之后始以医为业，著《医验录》初集、二集传世。
吴楚是在“正业之暇”自学成才的。家有先祖留下的大量医书，为人治病，又极认真，肯用心思考，所以治验颇多。《医验录》中可法可传，可圈可点之案甚多。
观其风格，大抵与新安名家孙一奎、程杏轩相近，以辨证论治见长，兹举数例以见一斑：
1咳嗽失音案
张某失音，先是伤风咳嗽，经历十余医，服药二百余剂，而嗽日增剧，昼夜无停声，痰中带血丝，失音。吴楚诊之，脉沉微缓弱，右寸更无力，出前诸方数十纸阅之，尽皆麦冬、玄参、天花粉、黄芩、贝母、丹皮、枇杷叶、白前、桑皮、马兜铃之类。如此脉象，金寒水冷，寒痰凝结，奈何寒凉不休?乃改用宣通肺窍，温养肺金之法，用前胡、苏梗、杏仁、橘红、细辛、半夏、茯苓、桔梗、甘草、生姜，一剂而效，继以六君子汤加味，并用人参数分，音亦渐出。
某女咳喘，体素弱，病咳嗽气喘不能平卧，并一步不能一栋，已七日，所服之药，无非贝母、桑皮、麦冬、杏仁之类，诊其脉，极数乱，却极绵软无力，吴楚认为：数乱，乃咳喘之故，软而无力，则脉之真象也，乃肺气虚寒之证，用温肺汤(六君子汤加炮干姜、肉桂、黄芪、桔梗)，一剂知、二剂已。
他感慨道：“不知何故，近来医家凡遇咳喘，必用麦冬、贝母以重寒其肺，否则桑皮、白前、苏子以重泻其气，甚至黄芩、花粉使之雪上加霜，而病无瘳时矣。”按“剂之重温，视疾之凉热”而定，而不凭脉，不审证，即投以套方套药，却正是医生的通病。《医验录》中，记载用温肺汤之杂颇多，吴楚说“喘嗽之有温肺汤，乃气虚肺寒的对之药，投之立安，无不立效”。是方以六君子补脾肺、化痰，更加黄芪以增补气固表之力，且半夏、橘红得姜桂则温肺之功益著。然亦不出补偏救弊，因证用方之理。
咳嗽、失音初起，宜疏利肺气，不可早用凉润锢邪，是其宝贵的经验之谈。
2眩晕案
某男不眠，咳而呕，两胁胀痛，痛引肩背，眩晕。前医皆以气血虚而用补益，无效。吴诊之，左关弦数有力，右关弦滑而濡(软)，脉证合参，断为肝火上逆，湿痰久困，用半夏，陈皮、苍术、煨姜以燥脾之湿痰，黄连、竹茹、香附、白芍以平上逆之肝气，寻愈。
李老妇，既往体虚，眩晕，服人参即安。此次眩晕又作。吴诊其脉，两寸极洪大，极弦急，两天又极沉微，汗多，口渴，尿多，舌红紫，有芒刺。断为心火亢于上。肾水竭于下，若清心火，则恐增肾之虚寒，温肾命，而下元未受益，上焦已先炎。遂仿交泰丸意。用附子、黄连、生地、远志、甘草、茯神、丹皮、杞子、山萸、白芍、人参，一服汗敛，次日晕止。
按此两案叙脉颇堪玩味。仲景重脉诊，历来名医于此亦莫不究心，近几十年来，唯张琪前辈有一本脉学专著，吾友李世懋、田淑霄伉俪最近始推出《脉学心悟》，盖有感于脉学之日见荒废者也。
上案是肝火引动湿痰，治以和阳明、平厥阴之法，如滥用补益，则两碍矣。下案更为精彩，心火上燔，肾水内涸，上热下寒，不得偏治一边，乃为两难，仿交泰丸，以辛热沉雄之附子易肉桂以温下，黄连清上(心为肝之子，凉肝即所以清心)，丹皮、白芍凉其肝，再以远志、茯神宁其心神，地黄、杞子滋其肾水，人参、甘草和调诸药。面面俱到，真不愧个中高手。
3胸痛案
某男，患胸胁痛，某名医用黄连、青皮、香附、苏子、旋覆花、贝母、花粉，愈服愈痛，渐至痛不可忍，夜不能卧，已数月。吴诊其脉迟数不调，口舌干，其痛在左乳下，痛时喜手按，饥则痛，食后缓。吴之：迟数不调，为虚，非火也；口舌作干，乃气虚不能疏布津液，亦非火也；痛而喜按，食后痛减，亦为虚。且痛在左乳下，胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也，故此痛为胃气大虚，寒凉破气，正的对之仇敌。方用人参、黄芪以益气，白术、半夏以养胃，炮姜、肉桂以温中，少加香附、白蔻以快气。服一剂而痛减，三、四剂而痛止。嗣后凡辛苦劳碌即发，用上方立止。
按痛有虚实，不通则痛，不荣亦痛；不通为实，不荣为虚。
故景岳说：“虚实为察病之纲要”；叶桂谓：“通字当究气血阴阳，便是著诊要旨矣。”此案辩证极确，用药层次分明，亲切不肤，可圈可点。
我曾治陈某，患冠心病心绞痛，其时正值活血化瘀之风盛行，医用大剂破瘀，而痛不少止，渐至不能起床，动即痛作。我以年老正虚，面白，畏寒汗出，神疲，宜温心肾之阳，改用红人参、桂枝、附子、当归、淫羊藿、黄芪、姜、枣、炙甘草、胡桃肉数剂渐安，与此案略似。
4口渴案
某妇女，年三十余，口渴之极，喜饮冷水，不食而胸腹满闷，常微发热，医用花粉、玄参、麦冬、丹皮、百合、贝母、鳖甲之属而燥渴愈甚，腹益胀满，倦怠乏力，不能坐立。吴诊其脉，沉缓无力。云：此火衰于下，八味丸为圣药，譬之釜底加薪，而釜中津液上腾，乃用八味丸，附子只用八分，生地用至三钱，更加人参一钱，白术一钱，黄芪一钱五分，服二剂，口不作渴，十余剂而调复如初。
按肾气丸少用附子是取“少火生气”之意；加参芪补脾肺之气；白术健运中州；合芩、泽以去水湿，气足阳升，湿去津通，乃可上承，非见渴止渴所可效者。
5便血案
汪某妻，家境不顺，悲伤忧郁思虑恼怒兼而有之，忽大便下血，连下数回，势如暴注，头晕汗出，昏愦，六脉沉迟细涩，欲离欲脱。
吴楚认为：有伤于脾，则脾不能统，有伤于肝，则肝不能藏。本又虚弱，初则血随气之下陷而下行，继则血尽而气亦尽。拟大剂人参、黄芪以固欲脱之气，当归、熟地以养阴血，陈皮、甘草少许以和中，升、柴少许以提其下陷之气，黑姜、附子以助参芪固元气，日二剂，服二十日而脉有回机，渐有起色，再剂去升、柴，加重熟地，每日一剂，半年后得收全功。
按此即前人所谓：“有形之血，不得速生，无形之气，所当急固者也”。新安医家中，吴楚之前，汪石山、程杏轩、郑重光都善用人参以起大证。家贫无力者，可以党参增大用量代人参，我曾用党参60克、黄芪90克治疗大失血虚脱取效。特附志之。
吴楚的《医验录》，自康熙刻本以后，一直无人问津，以至学界多不知有其人，上世纪87年代，始由安徽科技出版社收载在《新安医学丛刊》中，诚快事也。从前读《清代名家医案》，以为有清一代名医尽在此编，乃察其里贯，十九都在江苏，始知编辑者所见不广，其所珠遗者又岂仅吴楚一人。
《医验录》为诊疗笔记，文少修饰，甚至旁文多于正论，但浑金朴玉，终胜刻意雕刻。选录诸案，已作删压，既节约篇幅，又免移文过纸之嫌。读者欲窥全豹，自有原著在焉。
附吴楚语录人生他事犹可率意为之，独至医之一事，必须细心考究，临证倍加战兢，然后能审脉辩证，用药无讹。不可苟且草率，如诊脉时，如拈子着棋秤，指一落便起，人众则如走马看花，一览而过，不究病原，厌人琐告。
口干便云是火，发热即谓受风，便闭即攻，泄泻即塞，胀满即宽利，喘嗽即降气，遇痛即云无补法，失血遂恣用寒凉，夏令必云伤暑，冬月定是受寒，至一剂之误，十剂难回，一时之失，百法难挽。
医生用药，最贵灵通，最忌偏执。或泥某书之一字一句而不知曲畅旁通，或守一成方而不知揆时度势，或因一时之效而终生守之不移，或因一味之偶乖而终生置之不用，又或偏于学东垣而执定升补，或偏于学丹溪而执定清将，或偏于学仲景而执定峻重，或偏于学守真而执定苦寒。偏则不全，执则不化，胶柱鼓瑟，误事必多。
学问原无终穷，工夫不能间断。若因屡试屡验，辄自满足，不复研究、探讨，虽得手于今，安知不失乎其后?故愈得手愈读书，愈细心研索，兢兢乎以人命生死相关为念，庶几无愧为司命。
《金匮要略》札记
1黄汗
黄汗一病，今人忽之。仲景论黄汗，一在水气病篇，重点论水气(水肿、腹水)，兼及黄汗；一在中风历节病篇，是历节病的一个兼证。
黄汗作为一个病，并不罕见。其发病皆在炎热潮湿的夏季，其人多体型偏胖，气虚湿盛之体，诱因是“汗出入水中浴”，或汗出之际，频用冻水冲凉、抹澡，而致营卫郁闭，湿邪无外达之机，蕴而化热，湿热郁蒸，溢于肌表，发为黄汗。其证以汗出黏衣，里衣黄染如黄柏色为特点，初起可兼有恶风、发热、胸闷、腹胀、头面四肢浮肿、小便不利等湿热内蕴，营卫郁滞的症状。
80年代一个夏天，我在南方某地讲学，天热，汗出如雨，其地无空调电扇，乃不断用冷水毛巾擦拭，而饮食又多辛辣燥热，返京后即发现背心内裤全皆黄染，头后起很多暑疖，小便热赤，下肢肿，舌红，苔黄腻，经多项检查无异常发现，乃自用利湿清热剂，数日即愈。仲景治疗黄汗，主以芪芍桂酒汤，即桂枝汤去甘草、姜、枣，加黄芪，益气固表，调营泄热，我湿热素重，于证不合，未可照搬，乃自拟方。差不多同时，有魏姓病人因类风湿性关节炎来门诊，其证除下肢多个关节疼痛外，又兼痛处出黄汗，即仲景所说“历节痛，黄汗出也”。多年来治痹证不多，此例却是我平生所仅见者，特附志之。
2虚寒肺痿
肺痿，多由热病过程中，或过汗，或呕吐，或下利，或久咳不已，重亡津液，而至肺全萎弱不用。临床以虚热肺痿为多。其脉虚数，其证必有口渴，舌红，此为其常也。但也有变证，脉不数而沉迟，口不渴，舌不红，多涎唾，或遗尿，小便数，大便稀溏，则为虚寒肺痿，前者是阴虚肺燥，热则气烁，故不用而萎；后者为水冷肺寒，治节不行，亦不用而萎。寻其原因，阳气不足之体，又为寒凉之药，重伤阳气而致。治用甘草干姜汤温之，回中焦之阳气，救肺阳。
读蒲辅周先生医案，有麻疹后肺炎一案，病程已逾一月，患儿奄奄待毙，先生不为西医“肺炎”病名所囿，从《金匮要略》虚寒肺痿治用甘草干姜汤挽回败局，足见老一辈深厚的临床功力。
史某，男，1岁。发热十天始出麻疹，前医屡用清热解毒剂，遂至已现之疹点消退，低热久稽不退，病程已逾一月，西医诊断为“麻疹后肺炎”。蒲老会诊时见：低热，咳嗽，微喘，有痰鸣声，不思饮食，大便日行2～3次，稀水而色绿，面色黯而颧红，肌肉消瘦，皮肤枯燥，脉沉迟无力，舌淡唇淡，无苔，奄奄一息。综合脉证，蒲老的思路是：素体阳虚，先天不足，后天失养，麻疹迟至十日方见疹点，是五虚无力鼓疹毒外出。前医见热投凉，苦寒过剂，而致脾胃阳衰，余毒内陷；颧红是阳虚阴寒，逼阳外浮。疹后多属伤阴，乃其常；此例素禀不足，又过用寒凉，至伤中阳，乃其变。病机既变，便不可拘执于常法，对具体情况作具体的分析和处理。肺炎也要辨证论治，证属虚寒，便当虚寒论治，不要为一个“炎”字束缚住手脚，而放弃辨证思维。病属肺痿，急当扶胃阳，若得胃阳回复，便有生机。方用甘草干姜汤(炙甘草6克，干姜灼至黄色3克)，加党参3克，粳米灼黄9克，大枣二枚，二剂。药后胃阳渐复，正气尚虚，二诊仍用甘草干姜汤减量，合四君子汤健脾益气，三诊续以理中合朴姜半甘汤，加苡仁、麦芽，调理而愈。蒲老指出：用甘草干姜汤加味，意在温脾胃之阳，益脾胃之虚，阳施而肺中虚冷始化。同时，脾胃为肺之母气(土生金)，虚补其母，故治脾胃即所以治肺，不治肺而肺亦治，此中医隔一之治也。
3黄疸瘀热
《金匮要略》黄疸瘀热以行痹篇云：寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹(痹非中风)，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。
“瘀热”一词，亦见于《伤寒论》阳明病篇：“阳明病，发热汗出，此名热越，不能黄也。但头汗出，剂(齐)颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”两相对照，很明白的是说湿热没有出路，既不能从汗解(热越)，又不能从小便而去(小便不利)，困之于脾。瘀热，应该是指湿热淤滞于里，身必发黄的病机。
唐容川《补正》说：一“瘀”字便黄皆发于血分，凡气分之热，不得称“瘀”，而是瘀(淤)积之“瘀”。是动词或形容词而非名词。
且黄疸初起病在气分，尚未波及血分也。至于茵陈蒿汤用大黄，目的也在于攻下湿热淤滞。但是，唐氏此说产生了极大的影响，今人治黄疸，多在传统的清热利湿的基础上加用活血化瘀药，效果的确不错，这一经验，当与唐氏这一解不无关系。如果不避亵渎先贤之嫌，我认为简直就是“歪打正着”。
2010-07-02 14:38:40| 分类： 杏林杂侃 | 标签： |举报 |字号大中小 订阅
4水气病
一付“对子”
见《金匮要略》水气病篇。仲景笔下水气与痰饮往往作互词用，但本篇专指水肿，如风水、皮水、正水；但篇中石水以及五脏水的记载，显然又不止水肿一病。
越婢汤(麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣)主“风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热”者。为风水表实证，不渴，之作“渴”，有郁热在里，故渴。“续自汗出”，是为里热所逼，但汗出绝对不多，所以有恶风、一身悉肿；“无大热”，是指外表无大热，而郁热在里。治当发越水气，清透郁热。方中主药是麻黄和石膏，用量上，麻黄为麻黄汤的一倍，因为麻黄既能发汗透表，又可利尿，所以为水肿属表实证者不可或缺之药。方中再加白术，即越婢加术汤，加术的目的是燥湿运脾，而水肿之病莫不关乎脾，所以我治疗风水、皮水，常用此方，收效颇捷。
许某，男，44岁，医生。因劳累、受寒，始发热，继则眼睑浮肿，恶风，无汗，咽痛，尿少，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。尿检蛋白(+++)，诊断为急性肾炎。此外受风寒，里有湿热，议用越婢加术(苍、白术同用)汤，去甘草、姜、枣，加连翘、银花、蝉衣、白花蛇舌草、猪苓、泽泻、白茅根、益母草、丹参、车前草、茯苓皮，三帖肿消，尿蛋白转阴，原方去麻黄、苍术，再用七帖而愈。
会诊时有谓麻黄不当用，虑其升高血压，我说，越婢不用麻黄则不叫越婢了，短暂使用，速战速决，且有较大剂量石膏及清热利尿活血药相佐，当无问题。此方服一剂，蛋白即转阴，化验师觉得不可能，乃再作一次，仍然未见蛋白，此1986年秋事也。
麻黄附子汤即《伤寒论》少阴篇麻黄附子甘草汤(麻黄多一两)，原文谓“水之为病，其脉沉小属少阴。”不言肿者，省文也。
其与风水之别，即在“脉沉小”三字上。其治与风水均可用汗法，原文说“水，发其汗即已”，即是指此而言，不同之处是兼用附子温阳振阳，是为温经发汗法。急性肾炎多用越婢或越婢加术，已如前述，但越婢意在外驱风寒，内清郁热，麻黄附子汤则中外皆寒，二方恰是一付“对子”。
李某，男，16岁，中学生。
于感冒后突然出现水肿，已三天，医院诊断为急性肾炎，曾注射青霉素。刻诊：眼睑、面、足浮肿，面色惨白，畏寒等，时值春季，穿棉袄，戴棉帽，依然畏寒颤抖，无汗，不渴，小便不利，舌淡苔薄白，脉弦紧。用麻黄附子汤加猪苓、茯苓、白术、桂枝、益母草、车前草，生姜，三帖而肿消，不复畏寒，小便通利，易方调理，痊愈而安。
水分与血分
问曰：病有水分血分，何也?师曰：经水前断后病水，名曰血分，此病难治；先病水后经断，名曰水分，此病易治。
何以故?去水其经自下。
这在水气病是非常重要的一个问题。血分，简单地说，就是先病血，后病水，而且血与水之间还存在着因果关系，即因血瘀气滞，影响水的正常运行，而为水气之病。
这样，在治疗上如水治水效果不好，故云难治。相比之下，先病水后病血的治疗上就较为容易。
以经水先断后病水，或先病水后经断为例来说明血瘀引起水肿，其道理明白易说，但如果以为这反是女子的病，就失之太隘了。例如鼓胀(肝硬化腹水)，不就是先病血后病水的吗?《千金要方》治风水就用丹参、鬼箭羽合五苓散，并明确提出治风水要“活其血气”。
证之今日临床，无论肾炎水肿还是肝硬化腹水，“血不利则为水”，使用活血化瘀方药，确可提高疗效，便是使用活血化瘀药的依据。
五脏水
水肿表现在面部及四肢，但高度水肿可引起五脏积水，故本篇既记载有风水、皮水、正水、石水，还有五脏水。不过五脏水不都是水肿引致，更多的是五脏本身有病而出现积水。其中，肝水多为肝硬化腹水(腹大，不能自转侧，胁下腹痛)属“肿胀”或“鼓胀”，似无疑义。这也说明水气病不单是指水肿，也包括肿胀。其余心水，肺水，脾水，肾水亦皆临床所常见，或单一脏病，或诸脏同病，五脏水又与正水、石水以及血分、水分、气分直接相关。
五脏水的形成，皆由阳气衰微，血瘀气滞。临床表现以眼睑及下肢浮肿、尿少、脉沉为共有症状，心水兼见心悸、少气、不得卧、烦而躁；肝水兼见胁下腹痛；脾水多兼有腹大、四肢苦重；肾水兼见腹大、脐肿、眼痛、不得溺尿、两足逆冷；肺水兼见水肿、时时鸭溏、短气、咳喘胸痛。
笔者曾拟“五合一方”，为治五脏水的基础方，有温振五脏之阳，益气活血，行滞利水，消肿的作用，即合真武汤、参附汤、防己黄芪汤、葶苈大枣泻肺汤、桂枝茯苓丸五方为一方，常用药如附子、人参、黄芪、白术、茯苓、防己、葶苈子、生姜、赤芍、丹参、桃仁、枳实、益母草、牛膝、大腹皮等，可随证加减。多年以来，治验颇多，不敢自秘，谨录供同道参考。
蒲辅周先生用甘草心法管窥
蒲老临床经验丰富，长于辨证论治，诸多治验早已脍炙人口。今采撷其用甘草的三则经验，附以我学习的心得，以飨读者。
1肺炎重证，用甘草干姜汤温复肺胃之阳
肺炎属于中医急性热性病范围，多发于冬春季，温病学的“冬温”、“风温”、“春温”，其中很大一部分即是指肺炎而言。肺炎的治疗，早期贵在解表透邪；表解，里热炽盛，就要用清热泻火药，直折病邪炎上之势，此为常法。但是，还需要因时、因地、因人制宜，这里面最重要的是“因人制宜”，也就是说不仅要辨识证候，还要充分地考虑到人体体质。任何事物都是有常有变的，当辨证出现之后，如果仍按常法处理，就会铸成大错。
3岁女孩，患腺病毒肺炎，因过用寒凉之药，中阳大伤，气弱息微，咳嗽不已，体温尚高而汗冷肢凉，大便泻下清水，脉象细微，舌不红，苔薄白。蒲老诊为寒凉伤阳，肺冷全寒，用甘草干姜汤小量频服，药后泄止厥回，脉象渐起，舌质红润，病势遂转危为安。——节录自薛伯寿《继承心悟》
史某，男，1岁，发热10天始出麻疹，出迟而没速，低热久羁不退，咳嗽微喘，喉间有痰，不思饮食，大便日行1～2次，色绿如稀水状，脉沉迟无力，舌淡，唇淡，无苔，奄奄一息，病程已逾1月，此由先天不足，后天失调，本体素弱，正不胜邪，故疹出不透，出迟而没速，全毒内陷肺胃，又因苦寒过剂，以至脾胃阳衰，虚阳外浮，急扶胃阳为主，若得胃阳回复则生。药用炙甘草6g，干姜(炝，老黄色)3g，党参3g，粳米(炒黄)9g，大枣二枚，二剂。每剂煎取120ml，分6次服，4小时1次。药后稍思进食，脉渐有力，苔亦渐生，手足见润汗，此胃阳渐复，正气尚虚，易方用四君子汤加干姜，药后体温正常，大便亦不再清稀，纳增，精神亦振。——节录自《蒲辅周医案》
这2例虽然都是肺炎，但由于体质素弱，在治疗过程中又过用寒凉之药，不仅病程延长，病情还因此而发生了很大的变化：发热稽留未退，而肢冷脉微，汗出欠温，大便泻下清水，舌淡，这说明病邪未去而正气却岌岌可危，蒲老毅然投以甘草干姜汤，以复肺胃之阳。由于审证精确，用药得力，所以能迅速地扭转颓势，转危为安。甘草干姜汤用于肺炎，之所以惊世骇俗者，是因为我们往往会把“肺炎”与“温病”等同起来，或者更错误地认为“炎”就是两个“火”字，而忽弃了中医学的辨证论治精神。这2例都仅仅是肺胃虚寒，此际用甘草干姜汤温复其阳，恰到好处；如果病情到了肢冷、冷汗、下利清水，脉微的地步，那就不仅是肺胃虚寒，而且是全身虚寒，阳气欲脱，用甘草干姜汤犹嫌药力不及，当进一步，甘草干姜之外再加附子，即成“四逆汤”，如再加人参，即成“四逆加人参汤”。明白了这样的道理，则蒲老未言之意，我们又当从仲景《伤寒论》中去领悟了。
2封髓丹治疗顽固难愈的口腔溃疡
古方封髓丹(黄柏、砂仁、甘草)本来是用以治疗相火妄动而致梦泄遗精之方，君药是黄柏，苦寒沉降，泻火坚阴，又恐其寒凉伤中，所以又在配方上臣以砂仁，佐川甘草。此方之大意不过如此。蒲老却常常别出心裁地借用此方治疗顽固难愈的口腔溃疡。
申某，男，53岁，口腔溃疡反复发作，咽痛，纳差，耳鸣，小便微黄，脉沉细，左关微弦，舌苔厚腻。属脾失健运，湿阻中焦，治宜和脾利湿，药用炙甘草3g，砂仁3g，黄柏盐水炒9g，白蒺藜9g，石斛6g，火麻仁9g，大豆黄卷9g，射干3g，炒枳实2.4g，服完5剂，口腔溃疡基本消失。——节录自《蒲辅周医疗经验》
周某，男，33岁，多年来口腔溃疡时发时愈，现口腔粘膜，舌、牙龈仍有溃疡未愈，便溏，量多而臭，纳差不知味，口渴喜热饮，唇红、脉两寸弱，关弦大，尺沉细，舌质红，微有黄腻苔，病属中虚脾热，治宜益气清脾，用炙甘草6g，黄柏4.5g，盐水炒，砂仁3g(打)，炒白术4.5g，党参4.5g，大枣4枚，四剂，药后口腔溃疡减，食欲好转，原方加生扁豆9g，荷叶6g，5剂后口内溃疡已消失。——节录自《蒲辅周医案》
“诸痛疮疡，皆属于心(火)”，但火有虚火、实火之分，实火可清可泻，虚火则有阴虚火炎于上与脾虚阴火上浮之分，这2例反复发作的口疮患者，都有脾虚见证(食少、便溏、脉虚)，且都夹有湿热(大便臭、尿黄、渴喜热饮、舌红、苔腻)。脾主运化，脾虚则健运失职，湿聚生热，脾虚在先，原发为本，湿热在后，继发为标，治当术本，兼顾其标，故用炙甘草为君补脾，脾健则虚火自敛，即所谓“补土伏火”，黄柏之苦降，砂仁之辛开，恰好又是湿热证的用药要旨。用药虽然仍是三味，却与原方之义大相径庭了。其用心之苦，用药之巧，很值得我们再三玩味。
3巧用甘草挫退高热
内伤、外感都可有发热，因为发热只是一个临床症状。但临证见热投凉，却几乎是医生的通病。
汪某，男，55岁。因急性肝炎住院，中西医治疗2月余，化验肝功能虽已恢复，但症状未减轻，渐起烧热，体温38℃～39℃多，已半月余，用多种抗生素未能控制，中医用白虎汤、大柴胡汤亦无效，精神疲乏，身倦语微，不能起床，汗出如洗，内衣常湿，恶风寒，身疼痛，口不知味，舌质艳红，有裂纹，脉弦大，按之无力，热病汗出过多，卫气不固，气液两伤，治宜固卫养阴，甘温复酸甘法，方用生白术10g，生黄芪6g，防风4.5g，麻黄根3g，五味子3g(打)，浮小麦12g，大枣二枚，炙甘草6g，桑枝15g，玉竹10g。药后汗出身疼大减，体温遂降，食纳知味。——节录自《蒲辅周医疗经验》
此案何以用白虎、大柴胡汤及多种抗生素未能退热?就是未审明病之虚实，见热退热的缘故。体温表只可以测出热度之高下，却不能帮助我们辨别虚实。此案身倦语微，精神困乏。汗出如洗，脉弦大而按之无力，都是气虚的表现，当属气虚发热，当然，汗出既多，阴也受损(舌质艳红，有裂纹)，所以案语便是“气液两伤”，处方用甘麦大枣汤(以浮小麦易小麦)合玉屏风散，甘温除热为主，用玉竹、五味子，则照顾到阴伤，再加麻黄根凉涩止汗，桑枝祛风通络药虽数味，却丝丝入扣，而炙甘草在整个处方中，既是甘温除热药之首领，与五味，玉竹合用，又有甘酸化阴之妙。《神农本草经》说甘草“主五脏六腑寒热邪气”，在蒲老此案中得到了最好的证明。
附：一人久病痰饮，咳喘、痰稀、短气、背寒、纳少、小便不利。某医用苓桂术甘汤，病情减轻，唯小便不利如故。某医自忖：仲景云“病痰饮者当用温药和之”，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”，用药尚属对证，何以不效?力求教于蒲老。蒲老沉思片刻后问某医：“甘草用多少?”某医答：“二钱(6g)”。蒲老曰“甘草过量之故也”，嘱减甘草量至五分(1.5g)，药后小便即利。此事在吾乡传诵甚广，特记于文末，可见蒲老对药物的利弊所知之深。
虎杖兼具清热活血通腑之长
一药而兼清热、活血、祛风、化痰、通腑、利尿之长者，虎杖是也。
虎杖早见于《本经别录》，但不知道是什么原因，渐渐为人弃用，如寇宗就说它是“草药”了。叶天士《临证指南医案?淋浊门》叶案“精关之间，必有有形败精凝阻其间，??先议通腐一法，考古方通淋通瘀，用虎杖汤，今世无识此药，每以杜牛膝代之。”可见在叶天士的时代，已经“无识此药”了。直到上世纪50年代，药学大师叶橘泉先生的名著《现代实用中药》问世，也没有收载虎杖，还是他后来编著《本草推陈》正续编时才收载的。良药竟遭弃用，真是咄咄怪事!我认识虎杖，是在70年代的中草药运动中。在四川、甘南，凡河沟浸润处，几处处有之。蓼科，丛生，茎高1～2m，直立如杖，色绿，中空，有斑点如血，叶圆如杏叶而大。吾蜀民间称作“花斑竹”、“雄黄连”，前者言其植物形态，似竹而有花斑；后者可能是因为它有清热泻火的作用。广东则名之为“大叶蛇总管”，意即可用于蛇咬伤。陕西名之为“搬倒甑”者，就不知道是什么意思了。
我用虎杖的体会约有以下几个方面，兹分述之：
1用于肺炎
虎杖性味苦平(《中药大辞典》)，或谓苦寒(叶显纯《中药学》)，或谓甘苦辛(《医林篡要》)。用于各型肺炎，都是较理想的一味药：正因为微辛，可以透邪外出；苦寒则能清热利湿，但不甚苦，而不致败胃伤中；既入气分，又可入血分，兼有清气凉血活血之长；既能利小便，又可以通腑，具疏通之性，导湿热痰火下趋。如此，则对外邪与痰、热、瘀，皆可绾照，一药而兼数长，皆深合肺炎病理者也。近30年来，重庆、上海、北京的肺炎方都采用虎杖，唯其配伍稍有不同，重庆方用虎杖配败酱草、鱼腥草、威灵仙；上海一方用虎杖配鸭跖草、鱼腥草、金荞麦根、白花蛇舌草，二方配半枝莲、百部、金荞麦根、鸭跖草，三方配白毛夏枯草、蒲公英、半枝莲、金荞麦根。北京一方配蒲公英、半枝莲、败酱草。读最近上海颜德馨老前辈寄给我的《疑难病诊治秘笈》，其自拟之“肺炎汤”即上海二方加鱼腥草，其用药的思路大致是用半枝莲、鸭跖草、金荞麦(即开金锁)、鱼腥草清热解毒，虎杖通腑泻热，活血化痰，百部降气止咳。颜老还谓：初起恶寒无汗者，加羌活发汗退热；高热便秘者，加生大黄通便泻热；咳喘甚者，加葶苈子泻肺热痰水。邓铁涛老前辈此次治疗非典，亦重用虎杖，取义或在用虎杖活血利水，以改变肺间质水肿，防止肺纤维化的发生。在既往文献中，也有单用虎杖干品500g，加水5000ml煎至1000ml，1日3次，每次100ml，用后体温在24小时内退至正常，胸透肺部炎症亦吸收，疗程平均9天的报道。
现代药理研究，虎杖对多种细菌、病毒以及钩端螺旋体都有抑制作用，此外还有镇咳、平喘、化痰、缓泻通便、利尿的作用。根据文献记载和个人使用体会，我先前在《中国中医药报》发表的《肺炎之我见》中提出虎杖是肺炎中期较理想的用药的观点，谨供同道临证时参考。
2用于痛风
西医的痛风是人体代谢紊乱而致的多以单关节疼痛为首发症状的疾病。以其发病多在下肢膝关节以下，发病时疼痛如刀割，又多在夜间发作，局部红肿灼热，舌苔厚腻，脉象弦滑数，因此在辨证上多为湿热瘀浊。痛风虽然属于中医学痹证的范围，但照一般风寒湿热治之多乏效。吾师朱良春先生，本着他一贯的辨病论治与辨证论治相结合的精神，将西医的“痛风”命名为“浊瘀痹”，以泄化浊瘀、蠲痹通络为法，重用土茯苓(常用量60g)、虎杖、草、萆、苡仁、威灵仙(常用量各30g)，配合泽兰、泽泻、秦艽、桃仁、赤芍、地龙、苍术、黄柏、牛膝，每收捷效，痛缓后再酌加补肾药如熟地、补骨脂、骨碎补收功。
1997年春，我曾陪同朱老前往无锡诊病，来诊者有很大一部分是痛风病人，且多为复诊者，反映甚佳，近年我在北京用朱老法治痛风亦多验。虎杖既能调整胃肠、通利大小便，排出潴留于关节间的代谢废物，又有清热活血、通络止痛之功，《本草拾遗》谓其“主风在骨节间及血瘀”，《滇南本草》谓其“攻诸肿毒??利小便、走经络”，故应视为痛风性关节病不65(总568)《中国临床医生》2003年第31卷第9期可或缺之品。风湿热、风湿性关节炎之属热证者，虎杖亦为妙品。朱老在实践中还观察到，虎杖配寒水石、草，对降低血沉降率、抗链“O”、粘蛋白增高，如属热证，有明显效果。
3用于慢性前列腺炎
慢性前列腺炎为中老年常见病之一，常伴有前列腺肥大(增生)，因其主要症状是排尿困难：尿等待、尿流变细、尿频、夜尿多，故多纳入中医学“淋证”范围，但如用一般利尿通淋药多不效，用抗生素或其他抗泌尿系感染药也不大见效，或暂时有效而屡发，患者医者都颇以为苦。
我的同学周安方对此病多年潜心研究，提出此病的基本病机是“肾虚肝实”，颇能扼其要。对于淋属肾虚，古籍早有记载，如《诸病源候论》说：“诸淋者，肾虚而膀胱热也。”肝实，则概括了下焦湿热、气滞、血瘀三个方面。以此，我在用药上补肾则多选制首乌、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、生熟地、淫羊藿、续断、牛膝；湿热则首选虎杖(用量24～30g)，次则海金砂、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、黄柏、苡仁、萆、石苇；气滞(会阴部胀坠)则加枳壳、柴胡、乌药、木香；血瘀(前列腺增生触之局部肥大或坚硬)则桃仁、山甲珠、琥珀、丹参、皂角刺、当归须、赤芍、益母草、泽兰；血尿加鲜白茅根、鲜车前草、小蓟、蒲黄、滑石、大黄、草。虎杖既能清热利湿，又能活血化瘀，不可或缺。
虎杖亦多用于诸淋。宋人许叔微《本事方》曾载：用虎杖煎汤，调麝香、乳香少许，治砂石淋甚效。
一人之妻患此，每尿时痛楚不可忍，小便下砂石，在溺器中剥剥有声，百治无效，用此方“一夕而愈，目所见也”。前述叶天士医案中所说的古方“虎杖散”，通淋通瘀，可能是用《集验方》(单用虎杖6g为末米饮下)，也可能就是许学士此方。此二方之外，叶氏之前古籍中用虎杖者尚不多见。
4用于代谢紊乱
虎杖有调整胃肠、通利二便的功用，因此我常用它来治疗血糖、血尿酸、血脂增高以及单纯性肥胖、习惯性便秘、高血压病等，对于调整机体代谢紊乱，有较好的疗效。
如老友雷兆祥，63岁，体重79kg(身高1.72m)，腹大，脂肪肝重度，血脂、胆固醇均高于正常(数字不详)，客居广东，常生气。遥寄一方：虎杖30g，泽泻30g，干荷叶30g，苍术、白术各15g，法半夏15g，厚朴10g，茯苓15g，陈皮10g，冬瓜皮30g，柴胡10g，姜黄10g，郁金10g，另明矾，每天吞米粒大一粒。服药26剂，药后大便先是1日3次，渐减至2次、1次，无任何不适。再度索方，停明矾，原方加赤芍、川楝子、苡仁、丹皮、薄荷、青皮、车前草。15剂药后颇适，体重由79kg减至64kg，检查胆固醇、血脂已恢复正常，脂肪肝亦消失矣，遂停药。2002年我返川后曾多次相见，至今犹坚持运动，已戒烟，酒也少喝，每餐八分饱，精神体力均佳，唯体重略有回升耳。
最近在三芝堂治徐某(门诊号215)，女，51岁，有糖尿病家族史，近日查空腹血糖7mmol/L，餐后9mmol/L，甘油三酯3.4mmol/L，血尿酸500mmol/L，血压亦偏高，诊脉弦滑，舌淡，苔腻，拟健脾运脂，用首乌、泽泻、干荷叶、冬瓜皮、苍术、厚朴、山楂、丹参、桑寄生、陈皮、法半夏、草决明、苡仁、鸡内金、萆，14剂后加入虎杖、焦三仙。1个月后，空腹血糖降至5.6mmol/L，餐后7.8mmol/L，血脂1.6mmol/L，血尿酸正常，血压亦正常。
5用于黄疸
虎杖有清热活血、利胆退黄之功，常用于胆囊炎、胆石症、急性传染性肝炎等疾患而有黄疸属湿热瘀结者，颇为合拍。
1995年，我在荷兰工作时，侨领董仕敏之妻妹，因胆囊结石在莱顿大学医学院手术，术后第三天，高热，恶心呕吐，腹胀如鼓，手不可近，目黄身黄，便闭，尿黄如浓茶。急请我出诊，荷兰医生坦陈手术不成功，以致胆汁溢入腹腔而成胆汁性腹膜炎，除用抗生素外，又在下腹部打孔，用生理盐水冲洗，冲出物呈墨绿色苔藓状。诊其脉，滑数有力，舌质红，苔黄厚腻。证属里热实证，用大柴胡汤加减：柴胡15g，黄芩15g，姜半夏12g，枳实15g，厚朴10g，茵陈30g，虎杖30g，栀子15g，赤白芍各15g，藿香15g，银花15g，大黄12g。服药后的第三天，高热顿挫，腹胀明显好转，大便日3～4次，黄疸消退大半，易方调理，不到半月即获愈。出院后腰尚不能伸直，头发脱落一半。
此我在国外工作时所遇到的最重的病例，事过多年，犹历历在目。事后荷兰医生对病情迅速缓解颇感惊讶，并表示在莱顿大学急腹症用中药还是第一次。
虎杖用于胆石症的病例颇多，兹举一例：李某，女，55岁，航天部五所。1997年6月13日来诊，患胆囊结石，有数枚，最大者0.8cm，右上腹、右肩疼痛不适，脉沉弦，苔微腻，大便干结。我用金钱草配虎杖、木香、柴胡、山楂、丹参、郁金、鸡内金、草决明、枳壳、威灵仙、赤白芍、香附，断续服药375《中国临床医生》2003年第31卷第9期(总569)个月，年底复查结石之大者已消失，但仍有泥沙状细小结石，且时有轻微疼痛，坚持再用10余剂，其痛如失，再检查小结石已不复见。
朱良春运用白芥子经验
白芥子辛温，味厚气锐，内而逐寒痰水饮，宽利胸膈，用于咳嗽气喘，痰多不利，胸胁咳唾引痛；外而走经络，消痰结，止痹痛，除麻木。诚如《本草经疏》曰：“搜剔内外痰结及胸膈寒痰、冷涎壅塞者殊效。”朱老指出：“白芥子含有脂肪油、白芥子甙、杏仁酶等成分，除作为祛痰平喘咳之剂(如三子养亲汤)外，对机体组织中不正常的渗出物之吸收，尤有殊功”。
朱老曾用白芥子、甘遂、大戟组成的古方控涎丹(又名子龙丸)治疗慢性淋巴腺炎、湿性胸膜炎、胸水、腹水、气管炎或肺炎痰涎壅盛者，以及瘰疬、流注有较好疗效。近20余年，又用白芥子为主药，治疗各种结节病取得良效，足证吾师对白芥子一药，知之甚深，此即前人所谓“屡用达药”也。
1渗出性胸膜炎
渗出性(湿性)胸膜炎多为结核性，也有由风湿病、红斑狼疮等其它疾病引起者，以胸腔积液伴见发热、胸胁胀闷、咳嗽、气急、咳唾引痛等症状为主要表现。与中医文献中的“悬饮”近似。朱老对此病常用控涎丹配合对证汤剂，每收捷效。方用甘遂(去心制)、大戟(煮透去骨晒干)、白芥子(炒)各等分，研极细末，面糊为丸如梧子大，每服2～3g，每日1次。服后当畅泻稀水，如服后隔半日仍未泄下者，可加服1次。剧泻者，可酌减其量，虚弱者慎用，孕妇禁用。
病案举例：徐某，男，32岁，工人。发热，胸痛，咳逆气促，已两周，经X线透视确诊为左侧渗出性胸膜炎，经用抗生素尚未控制，体温38.5℃，脉弦数(102次/min)。听诊左肺中野以下呼吸音减弱，叩诊呈浊音。此悬饮也，当予肃肺蠲饮，以平咳逆。①控涎丹3g×3包，每日服1包；②桑白皮10g，甜葶苈子12g，杏仁、薏苡仁各15g，鱼腥草30g，金荞麦30g，炙僵蚕10g，车前子10g，甘草4g。3剂，每日1剂。药后每日泄泻2～3次，气逆显减，胸痛亦缓，热势顿挫，此佳象也，控涎丹2g，间日服1包，汤剂续服3剂。三诊：症情平稳，B超检查，已无胸水，调理而安。
控涎丹为十枣汤之变方，方中甘遂、大戟为逐水峻剂，而白芥子有搜剔停痰伏饮之长，如朱丹溪说：“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子，正此义也”。张介宾说：“白芥子消痰癖疟痞，除胀满极速”。本方不及十枣汤之猛峻，用量又较小，而其功用不在十枣汤之下，故临床运用较十枣汤多。应注意：控涎丹对促进湿性胸膜炎的吸收虽有捷效，但不能以之代替中西药物的抗结核治疗。
2结节病
结节病是一种原因不明、可累及全身多个器官的非干酪性上皮样慢性肉芽病变，可发生在淋巴结、肺、肝、脾、眼、皮肤等处。朱老经实践认为：此当属“痰核”、“痰注”范畴，如朱丹溪说：“人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也”。故其治疗当以化痰软坚散结为主，常用白芥子、生半夏、紫背天葵、僵蚕、薏苡仁、海藻、昆布、夏枯草、生牡蛎、葎草等。
夹瘀者加赤芍、炮山甲、当归、地鳖虫、蜂房；夹气滞者加青陈皮、姜黄；阴虚者加麦冬、天冬、百合、功劳叶；肾阳虚者加鹿角、淫羊藿、熟地黄、巴戟天。因此病病程较长，非短期内所能见功，故医患均须识“坚持”两字。
病案举例：李某，女，46岁，工人。近年来，周身出现皮下结节，有时呈对称、串珠状，逐渐增多达100多枚，推之可移，按之坚硬，皮色不变，无特殊疼痛。病理检查证实病变属肉芽肿性质的病损，诊为结节病。已服中药100余剂，罔效。舌苔薄，脉缓。综合证情，属痰注无疑，予化痰软坚之品以消之。炒白芥子10g，生半夏6g，炙僵蚕、制海藻、昆布各12g，生姜2片，紫背天葵12g，生牡蛎30g(先煎)，夏枯草12g，红枣5枚，6剂。二诊：药后自觉乏力，有时口干，苔薄白少津，脉象细软，为气阴两伤之证，上方加入益气养阴之品。原方加党参10g，炙黄芪12g，麦冬10g，10剂。三诊：痰核稍有缩小，仍感神疲乏力，口微干，舌苔薄，质微红，脉象细软。效不更方，继进之。
上方加蜂房、地鳖虫、石斛各10g，5剂。四诊：腿部结节缩小，其质已软，余未见增多。有肩关节酸痛，艰于高举，曾诊为“冻结肩”。舌质紫，脉细。此乃痰瘀凝聚，而成结节，导致经脉痹阻，关节不利。仍宗前法，以丸剂继进之。生半夏60g，白芥子、紫背天葵、僵蚕、蜂房、地鳖虫、生黄芪各120g，淫羊藿、当归、石斛、炮山甲各100g，鹿角霜80g，陈皮60g，甘草30g，共研细末，另用制海藻、昆布各240g，煎浓汁，加蜂蜜为丸，为梧桐子大，早晚各服8g，食后服。因制丸尚需时日，仍续服汤剂，五诊：服药未停，两腿结节消失，腰部结节逐渐缩小。舌苔薄，质微红，脉细弦。以丸剂缓图之。5个月后随访，全身结节消失，病已痊愈。
3痹证
《开宝本草》谓白芥子主“湿痹不仁??骨节疼痛”，《本草纲目》亦谓白芥子可治“痹木脚气，筋骨腰节诸痛。”朱老认为：久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于经隧者，因此所谓治“骨节疼痛”“不仁”云云，皆指其辛散温通，入经络，搜剔痰结之功。故常在痹证方中加白芥子。如与姜黄、制南星、桂枝、蜂房、赤芍、海桐皮、淫羊藿、鹿角、制附片、当归相伍，治疗肩周炎；与生熟地黄、淫羊藿、鹿角、麻黄、桂枝、制川草乌、乌梢蛇、炮山甲、骨碎补、续断、威灵仙、木瓜等相伍，配服益肾蠲痹丸，治疗类风湿性关节炎、骨质增生，慢性腰腿痛，疗效均较为满意。
朱老用白芥子，一般为10～15g(汤剂)，最大量用至18g，无任何不良反应。阴虚火旺或无痰湿水饮者忌用。
章次公学术经验管窥
章次公先生(1903-1959)，名成之，江苏镇江人。著名中医临床学家、教育家。曾任卫生部中医顾问、北中医科主任。主要著作有《诊余抄》、《药物学》、《章次公医案》等。
善言古者，必有验于今次公先生是中西医结合的倡导者之一。早在三、四十年代，他就在实践中敏锐地觉察到中西医各有所长，亦各有所短，中医要进一步提高临床疗效，不惟不能持门户之见，而且还要懂西医，虚心地向西医学习，向西医请教，使现代医学知识为我所用。据姜春华老师回忆，大约在三十年代末期，次公先生曾和他一道去向一位留学归国的李姓医学博士学过听诊。次公先生亦曾撰文，谓既“追随陆渊雷、徐衡之两先生问业于余杭章太炎先生之门，倡言中医改进”，又“与西医中积学之士何云鹤等上下议论，反复研讨”。认为西医在诊断与鉴别诊断上注重实据，确有独到之处，应该取“拿来主义”中西融汇之。特举次公先生案例数则为证。
肖男胃脘痛，痛有定时，一为午后3时许，一为凌晨2时许，十二指肠溃疡多有之。琥珀3g，瓦楞子9g，百草霜9g，杏仁泥12g，六轴子112g，云茯苓9g，共研细末，每次饭后1小时半服118g。
章男下血后，胃之左侧痛并未消失，可以测知溃疡并未收敛。仙鹤草30g，全当归9g，威喜丸9g(包)，柿饼霜12g(包)，阿胶珠24g。
桑男舌中剥，其剥在舌根，大多胃粘膜有炎症或溃疡。平素嗜酒，病之主因也。此番因拂逆，上膈隐痛，似痉挛状，其痛彻背。加味金铃子散予之。金铃子9g，延胡索12g，台乌药6g，杏仁泥24g，旋复花9g(包)，云茯苓12g，全瓜蒌12g，五灵脂9g，谷麦芽各9g，佛手9g。
陈女多酸与胃中灼热有连锁关系，欲除灼热，先当制酸。煅瓦楞30g，米仁12g，竹茹9g，夏枯草12g，煅牡蛎30g，小蓟9g，杏仁18g，云苓12g。
赵女已届更年期，精神上起变化，有时血压偏高；气候转变，则腰臀酸痛。全当归6g，杭白芍12g，明天麻9g，??豆衣12g，山萸肉9g，潼沙苑9g，炙草214g，生麦芽12g，大枣5枚。
以上案例非但直截了当地引用西医的名词术语，在病理上也兼用现代医学知识加以分析。如十二指肠溃疡的节律性疼痛、多酸与胃中烧灼感的关系，更年期的神经精神症状及血压波动等，如此记载病案出现在五、六十年之前(由于种种原因，《章次公医案》只收集到先生1940年前后的部分医案)，可谓“开风气之先”。也正是在大量实践的基础上，先生“举‘发皇古义，融会新知’为大纛”，主张临床尽可能做到“双重诊断，一重治疗”。所谓“双重诊断”，即中医的诊断和西医的诊断。中医在诊断上，固然要辨“病”，如疟疾、中风、痢疾之类，但更重“辨证”，虽然以症状命名的疾病并不等于就是一个症状，但以辨证(包括主证、兼证及其病因、病理、病位、病性等)为中心是无可置疑的，这样的方法自有其特点和优势，而短处是缺少对疾病的特异性(病原)和确定性(病灶)的认识，因而治疗上也就少了针对性。“双重诊断”就是要求把中医的辨证与西医的辨病结合起来，治疗上相应地也要把“治病”、“治证”结合起来，疗效就可能会比单一的辨证用药好。至于用药，则千方百计发掘、发现、发挥方药、针灸之长，而不是“中药加西药”，是之谓“一重治疗”。先生的远见卓识，影响相当深远，尽管当时不断遭到非难，但先生“我行我素”，坚持他的追求。笔者1980年访问先生遗属时，章太师母说：中西结合有什么不好!次公说过，我的主张，是“黄帝”教我的：“善言古者必有验于今。”(语出《素问?举痛论》)精研药物，讲求实效次公先生出自沪上名医丁甘仁、曹颖甫先生之门。曹氏曾谓：众多门人中，得我薪传者，唯次公一人而已。但次公先生不受所学之囿，不存门户之见。他认为医生所应孜孜以求的是临床疗效，而治病要靠药物，所以他毕生致力于中药的研究和应用，早年曾编著《药物学》四卷，其中大部分资料都载入《中国药学大辞典》一书中。
他研究药物，除了参考历代本草著作，还致力于仲景原著以及《千金》、《外台》和宋人方书，博采众方，并深入探索前贤在用药上的不传之秘。例如对柴胡这味药，他就用考证方法，据《千金》用柴胡六十五方，《翼方》三十五方，《外台》五十四方，《本事方》十一方，参以己验，得出其主要作用为：祛瘀、解热、泄下，与洁古、东垣、叶天士“升阳劫阴”之说有异。
正如姜春华老师后来指出的：单用大量柴胡，确能致泻。今人以柴胡升浮，其实柴胡并没有劫伤肝阴的副作用。次公先生敢于疑古，对诸本草所载有疑惑之处，每每据自己的实践，大胆质疑，获取新知。
如传统认为人参、五灵脂为“十九畏”之一，而气虚血瘀证用人参、五灵脂的机会很多。他经长期使用观察，证实二味同用并无任何副作用，而有相得益彰之功。
先生也乐于接受现代药物研究的新成果。如结合西医对“肠结核”的认识，在四君子汤、理中汤、诃子散之外加百部一味，即是取百部有抗结核菌的作用。
沈女黎明泄泻，多属肠痨，此病多在青年，不易速愈。土炒党参9g，野于术9g，云茯苓12g，扁豆衣9g，五味子415g，芡实12g，蒸百部9g，清炙草3g。
一切真知都发源于实践经验。对于民间单方草药，先生也着意搜集、验证。在其医案中，如马鞭草抗疟、白槿花清肠、陈红茶止痢、蒲公英治胃痛、麻雀煎汤治百日咳、莱菔英(即萝卜茎叶)治痢疾肠炎、荠菜花治血尿便血、仙鹤草强心、棉花子补虚止血等等，不胜枚举。
先生博览群书，虽小说闲章，但有裨于临证参考者，亦乐于一试，以验证其效。如《镜花缘》一书有治水泻赤白痢方(制川乌、生熟大黄、苍术、槟榔、杏仁、羌活、甘草)，先生觉其组方颇为奇特，然甚合理法，妙在寒热并用而收荡涤积垢、导滞止痛之功。遂试用于痢疾泄泻初起，其效颇著。
先生在实践中发现：不少胃十二指溃疡病患者舌苔半光剥，多为气郁化火，灼伤胃阴，或长期使用香燥药所致。此时宜清养胃阴为主，止痛则宜含油脂药物，具缓痉镇痛作用。以大剂量(24～30g)杏仁泥治疗胃痛，即是先生的独到经验。
高男胃痛开始多作于饥饿时，得食则减；其痛由渐加剧，乃至食前食后皆痛，曾呕吐紫黑色物。今经常嘈杂、饱闷、腹泻。古人属诸痰火，切忌辛香燥烈药。凤凰衣9g，琥珀屑9g，炙马勃9g，柿霜18g，杏仁泥18g，象贝18g，野蔷薇花9g，花粉9g，血余炭9g，研末，每服115g，一日一次。
热病用附子及六神丸的经验急性热性传染病，由于持续高热，而致心阴心阳耗竭者颇不少见。先生指出：仲景《伤寒论》、《金匮要略》均有“急当救里救表”之说，即有所提示，如四逆诸方，即为热病心衰之剂。曾撰文谓“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”。[5]三十年代，祝味菊先生以善用附子著称，虽高热神昏，唇焦舌蔽，亦喜用大剂附子，挽救了不少患者的生命。章先生称之为“心狠手辣”，大为佩服[6]。他自己对热病中后期，邪势方衰而心力不支有厥脱之危者，则常用《冯氏锦囊》之全真一气汤(人参、麦冬、五味子、熟地、白术、制附子、牛膝、炙甘草)。此方合参附汤与生脉散，养阴与温阳并进；至于熟地、白术，则取脾肾兼顾之意。盖热病不危于邪盛，而亡于正衰者多矣。高热患者，若神气萧索，脉来糊数，或脉沉细而不鼓指，或见歇止，或脉微欲绝，即当着力于扶阳强心，保阳气、固阴液。
施女二诊，湿温十七日，正在紧要关头，出血虽止，然面黄神萎，两脉糊数。用全真一气汤合紫雪丹，一面育阴扶正，一面慧神祛邪，此变法也。炮附块415g，潞党参9g，麦冬9g，熟地12g，白术9g，淮牛膝9g，淡竹叶9g，紫雪丹019g，分3次服。
李男此严重之湿温症，两日来大便色红，终日神蒙谵语，湿温病而见此候，生命之危，不绝如缕。
川黄柏9g，陈胆星9g，飞滑石15g，白槿花15g，银花炭12g，茯苓18g，石菖蒲9g，马齿苋15g，至宝丹1粒，分4次化服。二诊：药后红色之便不再作，是为大幸，终日谵语不休，神烦不宁，而面容如此黄晦，脉搏如此细数，皆与证情相反，表示正气竭蹶，苦寒香开之药，势难再进，予全真一气汤作万一之想。炮附块9g，党参9g，生白术9g，鲜生地30g，麦冬9g，远志6g，陈胆星6g，五味子415g，怀牛膝12g。
此案前后共七诊，在四诊之后，热势即挫，神志亦渐次清晰。至六诊即恢复正常体温。
六神丸本是家喻户晓的喉科用药，先生仔细剖析其配伍用药经验，认为牛黄不仅有清热解毒、芳香开窍、利痰镇惊之功，还有强心的作用；蟾酥不仅攻毒消肿，辟恶通窍，还有强心、升压、兴奋呼吸的作用；麝香亦具强心回苏之功。提出“六神丸可兴奋心肌与脑神经”，热病心力衰竭用桂附则人畏惧之，用六神丸既能强心，又不遭谤，对肺炎、乙脑、肠伤寒等疾病邪毒炽盛、高热鸱张之时，即须注意休克、心衰这一潜在的危机，在其神识乍清乍昧之际，即当投以六神丸。
孔男病湿温匝月，苔灰腻，脉濡数，其肌肤，不甚润泽而热，与人问答，有意识者半，不知所云者半，合目则谵语频作，不更衣十日许。邪气尚未肃清，而正气虚，已是吃紧之极。软柴胡415g，制附子415g，生苍术415g，黄芩9g，全瓜蒌12g，杭白芍9g，生枳实9g，连皮槟榔9g，山楂肉12g，莱菔英9g，六神丸30粒(分三服)。另：参须15g，浓煎代茶。此人午后服药，翌晨三时许，得垢腻之大便甚畅，热减神清，从此方加减，凡十日许而病瘥。
治疗消化性溃疡的护膜法对胃及十二指肠溃疡的治疗，先生一方面既重视整体的辨证论治，如脾胃虚寒，痛处喜热喜按，得热食而安者，用建中汤；气滞，噫气者，用越鞠丸、四磨饮；胃阴伤，舌红，便难，其痛隐隐然者，用一贯煎加减等等。另一方面，又重视溃疡局部的治疗，创造性地提出了“护膜法”。常用药如瓦楞子、滑石、象牙屑、凤凰衣、赤石脂、茯苓、龙骨、伏龙肝等，有保护胃粘膜、促使溃疡愈合的作用。
李男胃痛8年，多作于食后2小时许，及食可稍缓，有黑粪史，其为溃疡病，殆无疑义。凤凰衣30g，玉蝴蝶30g，轻马勃20克，象贝20g，血余炭15g，琥珀粉15g，共研细末，每服2g，一日3次，食前服。
按：凤凰衣即鸡蛋内膜，是先生治疗溃疡病常用之药；玉蝴蝶，功擅舒肝和胃生肌，与凤凰衣同用起协同作用；马勃能止血制酸，与消瘀止血的琥珀同用，治溃疡病出血极佳。
陈女胃痛多作于食后2小时许，进硬物则其痛更甚，溃疡病之嫌疑甚重，凡此等证过用香燥刺激之药，未有不偾事者，慎之。苦杏仁24g，全当归12克，白芍9g，玄胡9g，桃仁9g，茯苓9g，米仁15g，滑石9g。另鸡蛋壳置瓦上焙焦，每服2g，一日3次，饭前服。
此案用杏仁、桃仁、当归行滞化瘀止痛，茯苓、苡仁传统认为健脾利湿，此处却是用以保护胃粘膜。
使用虫类药物的经验虫类的药用，已有数千年历史。仲景《伤寒》、《金匮》开其先，《肘后》《千金》《外台》《本事》继之，其后叶天士、张锡纯、恽铁樵等亦善用虫类药者。章次公先生治疗内、妇科杂病，常用虫类药入复方，以增强疗效。如痹证之用全蝎、蜈蚣、蕲蛇、地鳖虫、蜂房等以宣痹定痛；早期肝硬化之用蟋蟀、蝼蛄、地鳖虫；神经性头痛之用全蝎、蜈蚣、僵蚕等，皆其例也。其门人朱良春先生得章先生之薪传，潜心研究虫类药物数十年，拟定“益肾蠲痹丸”、“复肝散”等名方，并著《虫类药的运用》一书，对其师之学作出了重要的继承和发扬。兹举先生数案，以见其学验之一斑。
宋男背部疼痛，右髋关节强直已有7年。精神倦怠，四肢无力，踝关节浮肿，霉季更甚。西医诊断为风湿样脊椎炎、髋关节炎。大活络丹30粒，每日1粒，分2次服。二诊：服大活络丹无反应，亦无显效。几日来天气不正，所苦倍甚。蕲蛇15g，露蜂房15g(焙)，炙大蜈蚣5条，炙全蝎6g，三七15g，仙茅15g，全当归30g，桑寄生15g，生白术15g，甘草9g。
上药共研极细，用龟鹿二仙胶120g，烊化成浆，为丸，如小绿豆大。每服415g，每日2次。用落得打9g，千年健9g，五加皮9g，伸筋草9g，天仙藤12g，煎汤空腹送丸。三诊：背痛、踝肿大为减退。原方续服。
王女头痛达10年之久，作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风当先治血，古有名训，但追风通络之品，仍不可少。炮附块30g，全当归30g，大川芎18g，甘枸杞18g，明天麻18g，藁本18g，大蜈蚣10条，炙全蝎18g，制半夏18g，绵黄芪30g，炒枣仁18g，茯苓18g，生白术18g。上药共研细末，一日3次，每次3g，以饭后服为佳。
廿多年前，我有幸在朱良春老师指导下参加先生遗案的整理工作，学到很多终生受益的东西。今年是先生逝世40周年，爰为此文，以志纪念之忱
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