原创：廖世煌教授治疗甲亢突眼经验点滴

 　　【简介】:廖世煌教授(1943―),广东省名老中医,广东省仲景学术委员会常务委员,广州中医药大学金匮教研室教授、主任医师、博士研究生导师。从事临床、教学与科研40年,有丰富的教学和临床经验,精通《金匮》、《伤寒》、《温病》等经典著作。享受国务院政府津贴。廖老擅长运用经方治疗内科杂病,尤其甲状腺功能亢进症,见解独到。
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　　【关键词】:甲亢突眼;经验;廖世煌
　　【中图分类号】R242【文献标识码】A【文章编号】1007-8517 (2010) 02-180-2
　　
　　甲亢相当于祖国医学中的“瘿病”,其病机为气滞痰凝血瘀壅结颈前。突眼是甲亢重要的临床表现,患者常自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复试、斜视、视力下降、眼睑肿胀、结膜充血水肿,眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。临床实践证明,突眼可与甲亢同时发生,也可在甲亢被控制后数月、数年之久后出现,或甲亢的症状经治缓解,而甲亢突眼加重或经久不消。廖世煌教授提出,突眼的治疗当分期辨治,分为甲亢突眼和甲亢后突眼两型。
　　
　　1甲亢突眼
　　
　　肝气郁结,往往易化风化火,引得肝经风、火上逆,夹痰夹瘀上壅肝窍而形成突眼;或因风邪外袭,风热上扰空窍,则致郁火痰瘀,凝结于眼而见畏光流泪,面红目赤,目瞳炯炯有神,如怒视之状,若庙塑凶神之目,或见眼睑肿胀、下垂,上睑后缩,眼睑闭合不全。此时之突眼往往在甲亢初期发生,实验室检查甲状腺功能亢进。病位在肝。病性偏实。肝经风火、痰、瘀为主要病理因素,治疗以祛邪为主,疏肝清火,化痰祛瘀以明目。重在控制甲亢,往往随着甲亢的控制,突眼亦逐步得到恢复。处方小柴胡汤、四逆散加减。
　　验案一:冯某某,女,29岁。因“颈部肿大,眼球突出2月”来诊。诊见:双侧眼球突出,目赤肿痛,形体消瘦,烦躁易怒,心悸,手颤,多汗烦热,口苦,多食,失眠,舌红、苔黄,脉弦数。查甲状腺功能:T3、T4、FT3、FT4均明显升高,TSH 下降。测突眼度:左眼21mm,右眼20mm。诊为气瘿(肝火夹痰),甲亢突眼。治予疏肝清火,凉血化痰明目法。处方:小柴胡汤、四逆散加减:柴胡、知母各12g,黄芩、生地、丹皮、白蒺藜、夏枯草各15g,太子参、石膏、车前子各30g,白芍、酸枣仁各20g,每日1剂,水煎2次分服,共治疗2月。测甲状腺功能正常;突眼度下降,左眼16mm,右眼15mm。乃继续服药巩固。
　　
　　2甲亢后突眼
　　
　　若病久不愈,肝郁必横逆犯脾,脾虚生痰助湿;且化火日久,耗动肝肾之阴,终致肝肾阴虚,目睛失养,或阴虚火旺,虚火上炎;阴亏既久,渐损及阳,阴阳两虚,而见目突、复视、视物不清,甚则失明。此时的甲亢多已经得到控制,实验室检查甲状腺功能正常。病位主要在肝脾肾,病性为本虚标实,虚实夹杂。本虚为脾虚、肝肾阴虚,标实为痰凝、血瘀,治疗宜攻补兼施,扶正为主,滋养肝肾,健脾益气,兼化痰祛瘀以明目。处方杞菊地黄丸合四君子汤加减。
　　验案二:秦某,男,52岁。2007年7月28日初诊。患者有甲状腺功能亢进病3年。服他巴唑后,TT3、TT4 、FT3、FT4、TSH均在正常范围,1年多前出现突眼,经当地医院检查,突眼度:左眼17.8MM,右眼17.4MM。经服西药强的松及左旋甲状腺素等治疗8个月,效果欠佳。刻诊,双眼前突,结膜巩膜均见充血,怕光,易流泪,眼睑浮肿,伴头晕,眼花,不能久视,耳鸣腰酸,体倦乏力,大便溏1日2次,食欲欠佳,舌边尖红苔白腻,脉弦细数,右细滑。诊断:气瘿(肝肾阴虚,脾虚湿阻),甲亢后突眼。治疗:滋肝肾,健脾利湿。处方:杞菊地黄丸合四君子汤加减:枸杞子15g、杭菊花15g、生地15g、白芍15g、山萸肉15g、茯苓30g、白术12g、砂仁(后下)6g、薏苡仁30g、太子参30g、山药30g、茺蔚子20g、青葙子15g、白蒺藜15g,上7剂,每日1剂,水煎2次分服。
　　8月4日二诊,药后头晕眼花腰酸大减,大便不溏一日1行,体倦乏力减轻,仍眼睛发红,眼睑浮肿,怕光,易流泪,舌红苔白,肝肾阴虚火旺兼感风邪,上方去白术、薏苡仁、山药加丹皮15g、谷精子12g、车前子20g、红花10g。14剂,煎服法如前。
　　10月18日三诊,上述诸症均大减。效不更方,守方服3个月,期间遇便溏去生地加白术;睡眠欠佳,去丹皮加丹参、夜交藤;短气乏力去车前子、红花加太子参或黄芪。
　　2008年1月16日四诊。自述一周前又到当地原医院检查突眼度,左眼16.3MM,右眼15.6MM。较前大有进步,其余诸症基本缓解,眼已不红不充血,无流泪,眼睑浮肿已消。守杞菊地黄丸加白术15g,车前子30g,青葙子15g,茺蔚子20g,谷精子12g。再服3个月后查各项指标正常,诸症缓解,停药观察一年半随访无复发。
　　
　　3总结
　　
　　廖老善用中医的五轮学说来辨证论治突眼。肝开窍于目,角膜瞳孔分属肝肾所主,脾主四肢主眼睑及其周围软组织。故眼睑浮肿,可以脾经论治,考虑结膜充血以肺经论治。廖老巧妙应用眼睛的特定用药,如自拟的五子饮对眼睛疾患很有疗效,包括决明子、青葙子、茺蔚子、谷精子、枸杞子、白蒺藜等。同时常考虑祛风药的使用。廖老认为祛风药在突眼治疗中也十分重要,“高巅之上,惟风可达”,重视风邪与突眼形成的关系。无论何种突眼皆可适当考虑病变部位,及其所属脏腑,加入祛风药如防风、桑叶、菊花、白蒺藜、木贼草、蝉衣等。