陈某，女性，43岁。初诊2010年10月15日。银屑病史25年，出现关节痛2年。曾多次求医治疗，无改善，关节疼痛剧烈。近半年来求治西医，给予甲氨喋啶及消炎镇痛西药治疗，关节疼痛不能缓解。后停甲氨喋啶，转中医治疗，给予昆仙胶囊及汤药独活寄生汤加减治疗，未见效。现头皮、躯干、四肢散在少许红斑、鳞屑，但双肩、肘、髋及腕、指诸关节疼痛甚，时剧烈难忍，手指关节变形肿胀。面色萎黄，疲倦，因病痛不解而愁容满面，心事重重。恶寒、无汗，睡眠欠佳，大便干，纳可。舌质淡红，苔白，脉沉细弦。
四诊合参，恶寒、无汗，各关节疼痛、肿胀，有太阳表实证，为风寒湿邪痹阻关节经络，不通则痛；但肢节疼痛日久，剧烈顽固，宜考虑风寒湿邪痹阻日久，伤人阳气，阳虚无以祛邪外出，属太阳、少阴合病之历节痹痛也。治当温阳散寒、除湿止痛。
嘱停用以前一切中西药，给予乌头汤加减：生川乌15g，黄芪250g，麻黄9g，防风30g，黑小豆30g，白芍30g，炙甘草30g，乌梅10g，土茯苓30g，7剂。
嘱上方以冷水1800ml浸泡半小时，加蜂蜜150ml，文火煎成400ml，分两次温服。
二诊，前方服后大效，疼痛减轻一半。患者始面露笑容，对治疗充满信心。前方增生川乌量至20g，加蜂房30g，7剂。
煎服法同前。
三诊，月经来潮，疼痛稍有所反复，但较前仍减，疲倦欲寐。前方去蜂房，加四逆汤、甘草附子汤：生川乌20g，熟附子60g，黄芪250g，麻黄9g，防风30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，苍术20g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，乌梅10g，土茯苓30g，7剂。
四诊，疼痛再减，但较初诊时减轻缓慢。
其后将生川乌加至30g，附子改用炮天雄60g，先后加入威灵仙、络石藤、羌活等通络止痛之品，服药21剂。
五诊，疼痛减轻大半，自行停药1个多月，疼痛未见反复。
至2011年1月27日来诊时，诉右肩部关节疼痛再发加重，头部皮疹稍有增多，因担心病情反复，故再次前来复诊。
仍与前方加减：生川乌30g，炮天雄60g，黄芪60g，麻黄12g，防风30g，黑小豆30g，赤芍30g，桂枝30g，苍术20g，干姜60g，炙甘草90g，土茯苓30g，络石藤30g，羌活15g，威灵仙15g，12剂。
药后肩膝关节疼痛稍减，守方略作调整，前后又复诊3次，服药21剂。至3月29日，各关节虽仍有疼痛但已较轻微。改方以肾气丸加味以扶正固本治疗：山萸肉15g，生地60g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，山药30g，熟附子15g，肉桂5g，巴戟天30g，菟丝子20g，杜仲30g，络石藤30g，土茯苓45g，8剂。
后病人未再复诊。查阅电脑显示患者后在妇科求治子宫肌瘤、月经不调、阴道炎等妇科疾患。
按：银屑病关节炎为除有银屑病损害外，病人还出现类风湿性关节炎症状，但血清类风湿因子检查阴性。病程慢性，缠绵难愈。病情轻重不一，轻者疼痛较轻，关节损害程度轻，病人能耐受，一般中医辨证用药皆能止痛；重者疼痛剧烈，关节损害较严重，对多种止痛药物抵抗，治疗棘手，属于中医历节痹痛范畴。本案属于后者，故多种中西药物治疗均无效。来诊时，若仍因循前法，必然无功。故辨证取用乌头汤，其中乌头生用，取其药性辛温，药力峻猛，能“除寒湿痹……破积聚，寒热”（《神农本草经》），斩关夺门，通痹止痛；麻黄辛温达表，开腠理，散寒湿；同时，配入大剂黄芪，甘温“补虚”（《神农本草经》），助乌、麻祛邪除痹；芍药“除血痹，破坚积”（《神农本草经》），与甘草合用以缓解拘挛疼痛；土茯苓性味甘平，能除湿通痹；乌梅得木之气，主疏泄，为引经使药；更以防风、黑小豆、蜂蜜合煎，乃李可师父经验，以缓乌头燥烈之性，制其毒性。[1]如此遣将调兵，部署周匝，病焉有不愈之理？ 药后立见疗效，疼痛减半。然此乃痼疾，虽重剂取一时之效，仍需守法续进，方能挫败邪寇。故其后守方加减，服药80余剂，其中服用生川乌1900g，附子（含天雄）3570g，最后以肾气丸加味扶正固本收功。虽大剂、长期生乌头、附子内服，但并未见任何不适反应。期间，曾要求患者做肝、肾功能及心电图检查，亦未见任何异常。
可见，对证用药，是愈病之法宝，也是防止药物毒副作用的关键。若因惧怕药物毒性，每病皆以轻描淡写、甘淡轻灵之剂敷衍塞责，不问对证与否，则于病人有益乎？有害乎？
中医指导下的中药治病是以药物之偏性纠正人体阴阳之偏。药物各具其偏性，方剂亦各有其适应证。而愈是复杂的病，其机体内阴阳之偏性亦愈复杂、愈严重，采用偏性明显的药物与方剂的机会也愈高。今人有视附子、乌头、麻黄之毒如虎蝎，甚或终生不敢用某些药物和方剂，这些都不符合中医辨证论治的基本精神。中医辨证强调“有是证用是方、用是药”，《内经》亦说：“有故无殒亦无殒也”。如曾治一脑出血并多发脑干梗塞，清血肿术后2月昏迷不醒患者，予服三生饮（生乌头、生附子、生南星、木香）加生半夏，4剂后即呼之能应；又治一晚期肺癌胸水患者，从10天必抽1次胸水发展到后来2-3天必抽1次。然予服十枣汤（甘遂、大戟、芫花、大枣）3剂后，胸水即控制，直至3个月后死亡，亦未再抽过1次胸水。以上案例，若因畏惧药物毒性而不敢使用，恐怕是难以延缓患者生命的。
事实上，诸如麻黄、附子、乌头等药物从汉代到现在，已经经历了2千多年的临床使用经验，其使用的适应证与准则都经过了无数医家的经验总结，比起许多历史较短的药物，更具可信性与可靠性。譬如大黄与番泻叶均可通便，但在临床使用上，一个是汉代就已经常用的药物，一个是清初才传入的药物，两者使用时间与经验相比，何者更具可靠与可信性？相信稍具临床经历的医生都了解。即使是西医，同样强调药物的临床使用时间与经验。如美国FDA在一份报告中称，经统计25%的新药具有不可知的毒副反应，因此它建议患者使用应用临床20年以上的药物，以确保安全。[2] 临床上运用药物与方剂出现不该出现的副作用，其中一个不可忽略的原因在于辨证错误与使用经验的不足，而不是药物与方剂本身的问题。前些年闹得沸沸扬扬的龙胆泻肝丸事件之争，[3]以及日本的小柴胡汤事件[4]等等，皆如此类。
[1] 李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，太原：山西科学技术出版社，2004年，页69-70。 [3] 见《中国中医药报》总2315期《龙胆泻肝丸案告错了对象》一文。 [4] 见《小柴胡汤何罪之有》一文，可参阅冯世纶、张长恩主编《解读张仲景医学》，北京：人民军医出版社，2006年，页48-59。
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
