走在经方的路上: 再读《伤寒杂病论》（41）

第一节，食谷欲呕与诸呕吐证
    “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，吃了谷物想呕吐，当然是胃家的病变，以胃主受纳故。今食谷欲呕，有别于“食已即吐”，因实热阻滞肠胃，腑气不通的大黄甘草汤证；有别于“呕而肠鸣，心下痞”，升降失常，中有痞阻，病位在胃为主的半夏泻心汤证，有别于“干呕而利”，邪热下迫，胃气上逆，病位在肠为主的黄芩加半夏汤证；有别于“呕吐而病在膈上，后思水者”，饮去复留，需要健脾利水的猪苓散证；有别于“胃反呕吐”，宿谷不化，早食暮吐，暮食朝吐，脾胃俱虚的大半夏汤证；有别于“胃反，吐而渴欲饮水”，停饮所致，需鉴别于真正胃反的茯苓泽泻汤证；有别于“干呕，吐逆，吐涎沫”，“诸呕吐，谷不得下”，“似呕不呕”，的半夏干姜散，小半夏汤，生姜半夏汤主治者。凡此等等呕吐证，当与胃家虚寒，浊阴上逆病机的吴茱萸汤证相鉴别，其中还当鉴别的是容易的混淆柴胡汤证。
“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”，小柴胡汤证云“胸胁苦满”，证情相似，然柴胡证因胆热内郁，当见口苦或“默默不欲饮食”，“喜呕”也或然之证，当于寒热辩之。若因“食谷欲呕”给予吴茱萸汤，“得汤反剧者”就是辨析不准而方不对证，因呕“属上焦”，这个“属上焦”有点纠结。仲景所言上焦为何？《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，《难经·三十一难》说：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口”，如此看，上焦于胃上口当膈以上为是。“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，分析此条文，乃阳明少阳并病，必因上焦胃口有热结，使“主内而不出”的上焦功能失常，津液不得下行，才导致不大便而呕，“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”，故与小柴胡汤通上焦。鉴别柴胡证之呕与单纯见“食谷欲呕”的胃虚寒，浊阴上逆者在此。
     若胃中阳气充足，则饮食得以受纳顺利下行，胃中虚寒，水食停聚，则易呕吐。理中加减法说：“吐多者，去术加生姜三两”；寒饮内盛之“干呕吐逆，吐涎沫”，又可用干姜半夏散温中散寒，降逆止呕，以及生姜半夏汤、小半夏汤所治之呕吐都与饮邪有关；若中阳式微、阴寒内盛之腹痛、呕吐，又宜用大建中汤温建中阳、补虚散寒，凡此等等都见呕吐之证，那么“食谷欲呕”为何要主于吴茱萸汤呢？清·沈明宗《伤寒六经辨证治法》说：“食谷欲呕，虽属阳明，恐挟肝经逆胃所致，先以吴茱萸温肝，下逆而探之，若得汤反剧，则非厥阴之呕”，前边说过，阳明为三阴之藩篱，中阳虚寒，浊阴才得以上逆，故此“食谷欲呕”，虽见病情于阳明，实际蕴含厥阴阳明合病之病机，非单纯胃中虚寒及水饮停聚所致呕吐者可比。从以上分析似乎可以得到一个结论：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之，得汤反剧者，属上焦也”，是仲景鉴别诊断呕吐证、或给药试探病机真相一法。