伤寒大家谈之 猪苓汤与五苓散辨

71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之
223条：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

是猪苓汤和五苓散都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”，我们再临床上该怎么区别呢？猪苓汤和五苓散虽然都具备“脉浮、发热、口渴、小便不利”等临床表现但其病机不同，临床表现还有不同之处。猪苓汤证是由于阳明余热尚存，热客下焦，阴伤水热互结。故临床应见舌红少苔，心烦不得眠等症状。脉浮应属浮数有力，发热较高，口渴明显喜饮冷，小便不利应有尿频、尿痛、尿赤。五苓散证是由于太阳表邪不解，循經入里，邪与水结、气不化津所致。故临床应见舌苔白，恶寒发热等症状。脉浮应属浮缓无力，发热轻微，口渴不甚或渴不欲饮或喜热饮，小便不利无尿痛、尿赤的表现。

五苓散陈老以为是脾肾两虚，而不单是脾虚不运，这点我也很赞成，因为膀胱气化，有赖肾阳温煦，故用肉桂补命门火，以益肾阳，正取此意。

猪苓汤方为五苓散去苍术、肉桂，加滑石、阿胶，茯苓、泽泻、猪苓利水通阳，滑石通利三焦，阿胶滋肺肾之阴，其治在下焦，从这里看不出阳明证的存在，且仲景有明训：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。故小弟以为，猪苓汤不必拉杂阳明，单提少阴即可。兄以为然否？

这条当属少阴热化证。其病机为少阴阴虚有热，水热互结，气化不利。水汽不利，偏渗大肠则利；水气上逆犯肺则咳，犯胃则呕；水热互结，津不上承则渴；阴虚生内热，虚热上扰则心烦不得眠；湿热内停，气化不利则小便不利。

猪苓汤在伤寒论中共有三条条文，223、224、319其中223是阳明病误下造成的猪苓汤证，224是猪苓汤的禁忌证，319是少阴热化证。224条所说的“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”其实是人參加白虎汤证。从中也告诫后人不要一见小便不利就用猪苓汤。对于那种内热亢甚，津液缺乏所形成的小便不利是禁用的。所以我认为不管是阳明、少阴还是杂病只要其病机为：阴虚有热，水热互结，气化不利皆可用之。

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也
这一句是用的反衬法，也就是说猪苓汤是利小便的方剂，胃中燥的不要应用，恰似反衬出阳明胃中有湿邪的存在。
前面是对于症状的对比，都有口渴，但是猪苓汤没有汗出，如有汗出就不是猪苓汤证，这时一个主要的鉴别证。
其次是张仲景猪苓汤的禁忌症是胃中燥
最后说明的是猪苓汤的作用机理。