舌诊概况

第三章     舌诊

第一节    舌诊概况

一、舌诊的原理

（一） 舌的组织结构与中医舌象形成的联系                            

1.舌的解剖部位与中医舌诊的关系：

舌上面    舌体—中医舌诊  舌尖

（舌背）      的主要部位  舌中

舌边 

舌根（人字沟前） 

舌根（人字沟以后的部位）

舌下面（舌底）——中医舌诊的部位。

2.舌面的组织构造与中医舌象的关系：  

丝状乳头—圆锥状乳白色软刺，高2—3mm，分布于舌面大部，是舌苔的主要成分。

舌面上复盖着半透明粘膜 菌状乳头—上部圆纯，根部细小主要分布于舌  

皱折，成为细小的突起             尖、 边，内含毛细血管。其形态、

——舌乳头                   色泽改变是舌体变化的主要因素。                    

轮廓乳头—分布于人字沟前，由10-12个乳            头组成。

叶状乳头——分布于舌根的两边，在人类已退化。

3.舌下静脉与中医舌象的关系：

舌底——舌下络脉    正常：最大直径不超过2.7mm，长度不超过舌下（舌下静脉）       系带的3/5。

病变：中医舌象的组成部分。

（二）舌象与脏腑经络的关系

舌与脏腑经络有密切的关系，其中心、脾与舌的关系最为密切。

1.舌为心之苗   

舌色：“心主血脉”，反映人体气血运行情况；      

舌体运动 

心藏神；     

语    言   

味觉：心神的功能。

2.舌为脾之外候     

舌苔：胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，

与脾胃运化功能相应；

舌体：赖气血充养，脾胃为气血生化之源。

3.肾藏精，足少阴肾经挟舌本。

4.肝藏血，主筋，其经脉络于舌本。

5.肺系上达咽喉，与舌根相连。

（三）脏腑在舌面上的分部：

1.以五脏划分：

舌尖----心肺           舌中-----脾胃

舌根----肾             舌两边----肝胆

2.以胃经划分：

舌尖----上脘    舌中-----中脘    舌根----下脘

（四）气血津液与舌象的关系

舌   色

舌——有赖于气血津液                    反映气血运行、盈亏的情况；

温养、滋润      舌体形质

舌体

润燥—反映津液代谢的情况；

舌苔

舌下腺津液—反映肾、脾胃生成输布津液的情况。

二、舌诊的方法和注意事项

1.体位，伸舌姿势：

患者取坐位或仰卧位，自然地张大口，舌体放松，舌面平展地伸出口外，舌尖向下。

2.诊舌的方法：

（1）先诊察舌体

顺序：舌尖→舌中→舌根→舌两边。先观察舌色，再观察舌体、舌态。

后诊察舌苔

先观察苔色，再观察苔质。

（2）观察时间：

一次不超过10秒，一般3—7秒，如一次观察不够，可间隔1—3分钟再重复观察。

（3）辅助诊察法：

刮舌：用刮舌板从后到前轻刮舌苔，主要了解苔的有根、无根。

揩舌：用手指包纱布蘸少许生理盐水在舌面上揩抹数次，用于了解舌面润燥。

3.影响舌象的因素：

（1）光线：白天以自然光为宜，夜晚可在日光灯下观察，但舌色可稍偏  淡，次日白天应复查，不宜在白炽灯下观察舌象。

（2）饮食或药品对舌象的影响：

如：食后—舌苔薄；  蛋黄—舌苔黄厚；  牛奶—乳白苔；

蜜饯—黄苔、焦黄苔；   维生素B2----黄苔；

（3）口腔内环境对舌象的影响：

如：残齿——局部苔薄； 牙齿不整齐——局部齿痕舌；

张口呼吸——舌苔干。

三、舌诊的内容

舌体——舌神舌色、形质、动态——候脏腑虚实，

气血盛衰。

舌苔——苔质、苔色---分析病邪的浅深，

胃气的消长。

四、正常舌象：

淡红舌、薄白苔。

五、舌象的生理性变异：

1.儿童：舌象多红嫩、苔多薄白，常见花剥苔，地图舌。

2.老年人：舌象多病理性改变，40岁以上病理性舌象显著增加。

3.体质禀赋因素对舌象的影响：如先天性裂纹舌，体质多属阴血不足。

4.性别：女性月经前或月经期出现舌质偏红，或舌尖边部有明显红刺。

5.气候因素对舌色的影响：如夏季舌色多偏红，秋季舌苔常偏燥，冬季舌苔常偏白。

第二节    望舌体

望舌体的主要内容有：舌神、舌色、舌质、舌态四个部分。

一、舌色

（一）淡红舌

气血调和的征象——心气充足，胃气旺盛——见于正常人。

外感病初起，病情较浅，尚未伤及气血及内脏亦可见淡红舌。

（二）淡白舌：主气血两虚，阳虚，（寒证）。枯白舌主脱血夺气。

1.成因：            

气虚血不上荣

气血两虚                                    舌部血脉

血虚不能荣润舌体 充盈不足

温运无力——血不上荣于舌

阳气不足

阳虚生内寒——寒主取引—舌的经脉收引，血行减少

2.临床表现与主病：

淡白光莹，舌体瘦薄——气血两虚；

淡白湿润，舌体胖嫩——阳虚水湿内停。

（三）红舌：主实热证，阴虚

1.成因：热迫血行或虚火上炎，舌面血脉充盈。        

2.临床表现与主病：   

舌稍红或仅见舌边尖红—外感表热证初起

实热证  舌尖红赤破碎—心火上炎                 

舌两边红赤—肝经热盛                   

虚热证—舌鲜红少苔，或光红无苔，舌体瘦薄，或有裂纹。

（四）绛舌：主里热亢盛，阴虚火旺。

1.成因：

热入营血                      血液浓缩而淤滞

气血沸涌                      虚火上炎

2.临床表现与主病：

舌红绛有苔     外感热病—温病热入营血  

内伤杂病—脏腑内热炽盛      

舌红绛少苔或无苔，    外感热病后期——阴液受损

或有裂纹—虚热证    内伤病——久病阴虚火旺

（五）紫舌：主血行不畅。

1.成因：在淡白或红绛舌的基础上出现舌部脉络气血运行不畅。

2.临床表现与主病：

全舌青紫——全身性血行瘀滞；

舌有紫色斑点——瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤；

肺气壅滞

肝郁血瘀

舌色淡红中泛现青紫  气虚血行缓慢

先天性心脏病

某些药物、食物中毒

阴寒内盛，阳气被遏，血行凝滞；

阳气虚衰，气血运行不畅，血脉瘀滞。

紫红舌、绛紫舌——多干枯少津，为热毒炽盛，内入营血，营阴受灼，津液耗损，气血壅滞。

一般规律：淡紫、青紫——寒

紫红、绛紫——热

二、舌形

估计疾病的轻重和预后的依据。

（一）老、嫩舌

老——舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色多深或暗——多主实证。

嫩——舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡——多主虚证。

舌质的老和嫩是疾病虚实的标志。

（二）胖大舌

舌体大而厚  津液输布失常   舌淡白而胖大，常伴见齿痕—脾肾阳虚

伸舌满口    水液停滞       舌红而胖大——脾胃湿热或痰热内蕴，

或湿热酒毒上泛

（三）齿痕舌：

舌淡胖、边有齿痕——脾虚湿盛

舌边齿痕

舌娇嫩、不胖、边齿痕——气血两虚

（四）肿胀舌：舌体肿大，形质苍老，甚至伸舌满口盈嘴，不能收回口中。

肿胀而红绛——心脾热盛，热毒上壅；

舌局部青紫肿胀——舌局部血络瘀阻（先天性舌血管瘤）。

（五）点刺

点——菌状乳头增大，突起于舌面的红色或紫红色星点。

大者为星——红星舌， 小者为点——红点舌

刺——舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺。

根据点刺部位，推测热在何脏

脏腑热极                     舌红而生芒刺——气分热甚

血分热盛                     点刺色鲜红——血热内盛，或阴虚火旺

点刺色绛紫——热入营血而气血壅滞

（六）瘦薄舌

气血阴液不足  瘦薄而舌淡白——久病气血两虚（可伴见舌边齿痕）。

舌失濡养    瘦薄而舌红绛干燥，少苔或无苔——阴虚火旺，津液耗伤。

（七）裂纹

舌红绛而有裂纹——热盛伤津，或阴虚液损

舌体失养    舌色淡白而有裂纹——血虚不润

舌淡白胖嫩，边有齿痕而舌面有裂纹——脾虚湿侵

三、舌态

总病因病机：   邪阻络脉——寒邪、热邪

舌体筋脉失养——阴津气血亏虚

（一）痿软

气血亏虚           痿软而淡白无华——慢性久病气血俱虚        

阴液亏损           痿软而红绛    外感热病后期，邪热伤阴      

——舌肌筋脉失养   少苔或无苔     内伤久病，阴虚火旺

舌红干而渐痿——肝肾阴亏                     

（二）强硬

舌强硬，舌红绛少津——邪热炽盛

舌强硬胖大苔厚腻——风痰阻络          

舌强语蹇，伴肢体麻木，眩晕——中风先兆

（三）歪斜舌

伸舌时舌体偏向    肝风内动，挟痰挟瘀，  多见于中风、喑痱

病变大脑的对侧    痰瘀阻滞一侧经络      或中风先兆

（四）颤动舌

久病舌淡白而颤动——血虚动风

新病舌绛而颤动——热极生风，（外感热病，高热神昏，抽搐）

舌红少津而颤动——阴虚动风，肝阳化风

酒毒内蕴

（五）吐弄舌

吐舌——舌伸于口外不能回缩；

弄舌——舌反复吐而即回，或舌舐口唇四周，掉动不宁。

吐舌——疫毒攻心，或正气已绝，病情危急

心脾有热   弄舌  热甚动风先兆      

先天愚型患儿     

（六）短缩

舌淡白或青紫湿润——寒凝经脉，

舌体卷短紧缩                        或气血俱虚，筋脉萎弱；                

不能伸长          病重之征  舌胖，苔滑腻——脾虚不运，痰浊内蕴，

常与痿软舌同见                               经气阻滞；

舌红绛而干燥——热病伤津，筋脉挛急。

四、舌下络脉

气血不足，脉络不充——络脉细短，舌色淡

粗胀

形态   血管分支增多弯曲                多见于心肺疾病

血瘀         曲张或紫色珠状结节               成因可有气滞、痰凝、

颜色   青紫——多寒                    热郁、痰湿、气虚、                  

绛紫、紫黑、紫红、暗红——多热  阳虚

复习思考题：

1. 名词解释：吐弄舌、

2. 中医舌诊中，脏腑在舌面上的分部情况如何？

3. 在舌与脏腑的关系中，哪两个脏腑与舌的关系最密切？为什么？

4. 舌色、舌质、舌态的主要内容是什么？

5. 病变的舌色有几种？各自的主要成因与主病情况如何？

6. 舌色望诊与面色望诊有何相关性？

7. 胖大舌与齿痕舌在主病上有何联系与区别？

8. 瘦薄舌与裂纹舌在主病上有何联系与区别？

9. 肿胀舌与点刺舌在主病上有何联系？

10. 舌下络脉的常见病理表现有哪些？各主何病？

11. 请举出实热证、虚热证、实寒证、虚寒证、血瘀证的舌象表现。

12.红舌、绛舌、紫舌的主病有何异同点？

第三节  望 舌 苔

一、苔色：（白、黄、灰、黑）

（一）白苔

1. 舌象特征：

白苔有厚薄之分  表证——多薄        舌质多淡（淡红）

寒证——可薄可厚    某些热证可见白苔（舌质红）

2.主病：            正常舌象

淡红舌、薄白苔——表证初起

薄      薄白而润    里证——轻证、病初

舌淡、淡紫、苔白——阳虚内寒

白      薄白而干    风热表证

秋燥

苔      薄白而滑     外感寒湿

脾肾阳虚，水湿内停

湿浊内困

白厚腻苔    痰饮内停

食积

厚白苔  白厚而干——湿浊湿热内蕴                      多主痰、湿

积粉舌——苔白如积粉，扪之不燥，（多厚、布舌    亦可见于                     

大部分或全舌，舌多红绛）——瘟疫      温病                  

或内痈，秽浊湿耶与热毒相结合而成     

白糙苔——白而燥裂，粗糙如砂石——燥热伤津,

阴液亏损

（二）黄苔：黄苔有苔色深浅之分，黄色越深，热邪越盛。

1.舌象特征：

主里证   淡黄苔（微黄苔）——白苔上出现均匀的浅黄色——热轻

热证     深黄色（正黄色）——色黄略深厚——热重

焦黄苔(老黄苔)——正黄色为底，中根部出现灰黑色苔——热极

黄苔量少居中、根，量多布全舌，多与红绛舌同见，邪热愈甚，黄色越深，可有厚薄、润燥、腻等变化。

2.主病：

薄黄苔——邪热未甚   风热表证

风寒化热入里

黄白相兼苔——外感表证化热入里，表邪未去，表里相兼

(舌苔底色白，中微黄)

湿热蕴结

黄腻苔    痰热内蕴

食积化腐

黄而粘腻——痰涎，湿浊与邪热胶结之象，食积化腐。

苔黄干燥

干黄苔   黄糙苔

黄瓣苔       苔质多厚     邪热伤津

焦黄苔

阳虚寒湿之体，痰饮聚久化热——舌淡胖苔黄滑

黄滑苔(淡黄润滑多津) 

气血亏虚者，复感湿热之邪——舌淡苔黄滑

黄糙苔——苔干而硬，颗粒粗大

黄瓣苔——苔黄干涩，裂纹如瓣

焦黄苔——黄黑相间

（三）灰、黑苔

1.舌象特点：

灰黑同类    灰黑而润—白苔转化而来—里寒重证     润燥

灰黑而燥—黄苔转化而来—里热得证     分寒热

2.主病：  

舌体湿润，苔底白腻，中根部灰黑——阳虚寒湿内盛，或痰饮内停；

苔底黄腻，中根部灰黑——湿热内蕴，日久不化；

苔焦黑干燥，舌质干裂起刺——无论外感内伤，均为热极津枯；

附：霉酱苔——苔黄黑厚腻   胃肠湿浊宿食，积久化热，薰蒸秽浊邪气上泛舌面

湿热夹痰

二、苔质

（一）厚薄苔   反映邪正盛衰，测邪气深浅。

1. 薄苔与厚苔的舌象特征及意义

薄苔：通过舌苔能隐隐见到舌体的苔称为薄苔，是胃有生发之气，胃气胃阴上蒸于舌的表现，见于疾病初起，病轻邪浅。

厚苔：不能透过舌苔见到舌体之苔则称厚苔，是胃气挟湿浊、痰饮、食浊、热邪等薰蒸，积滞舌面所致。一般多见于舌中，舌根，主痰湿、食积、里热。

2.苔厚薄测邪气深浅：

外感病初起或内伤轻病——舌苔薄；

外感病邪气入里，或胃肠道内有宿食，或痰浊停滞——苔厚或舌中根部尤著；

3.苔厚薄转化判断邪正消长：

舌苔由薄转厚——病进，邪气渐盛或表邪入里；

薄苔突然增厚——邪气极盛、迅速入里（温病多见）。

舌苔由厚转薄，或舌上复生薄白苔——病退，正气胜邪或内邪消散外达。

厚苔骤退，舌上无新生薄苔，——正不胜邪，胃气暴绝。

（二）润燥苔：反映体内津液盈亏和输布情况。

1、润苔：舌苔干湿适中不滑不燥，称为润苔。

(1) 正常舌苔表现      

风寒表证

湿证初起

（2）病中津液未伤    食滞

瘀血

2.滑苔：

舌面水分过多

伸舌欲滴       水湿之邪内聚——主痰饮、主湿（寒湿内侵，阳虚）

扪之湿而滑

3.燥苔：                      高热

舌苔干燥     津液受伤    汗、吐、下    口渴喜饮

扪之无津                 过服温燥药

甚则干裂    津失输布——痰饮、瘀血内阻，阳气被遏 

不能上蒸津液润苔（津不上承）

——少饮，饮热水，或不喜饮。

4.糙苔：

干结粗糙、无津液——热盛伤津之重症

苔质粗糙

粗糙而不干——秽浊之邪盘踞中焦——津不上承以润苔。

热退津伤（高热）

由润    燥

津失输布

由燥转润——热退津复或饮邪始化。燥苔常与糙苔同见。

（三）腐腻苔：测知体内阳气与湿浊（湿食痰浊等邪气）消长情况。皆痰饮、食积。

1.腻苔：

（1）形态：苔质颗粒细腻致密       垢腻苔——苔腻垢浊

融合成片，中厚边薄     粘腻苔——腻苔罩一层白色

紧贴舌面，楷刮不去               或透明的稠厚粘液

滑腻苔——腻苔湿润滑腻

燥腻苔——腻苔干燥少津

以上舌苔均具有苔质细腻板滞，苔根牢着，不易脱落的特点。

（2）病机：湿浊内蕴，阳气被遏，湿浊痰饮停聚舌面。

（3）主病：湿浊、痰饮、食积

舌苔薄腻，腻而不板滞——食积；脾虚湿困、阻滞气机   湿痰浊邪易热化

舌苔白腻而滑——痰浊、寒湿内阻，阻气被遏，气机阻滞  ——苔色黄或黑

舌苔粘腻而厚，口甜——脾胃湿热，邪聚上泛

舌苔黄腻而厚——痰热、湿热、暑湿等邪内蕴，腑气不畅

2.腐苔：

（1）形态：苔质颗粒粗大，根底松浮，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去。

（2）病机：邪热有余，蒸腾胃中秽浊之邪上泛，聚积于舌。

（3）主病：食积胃肠，痰浊内蕴。

脓腐苔——内痈或邪毒内结，是邪盛病重的表现；

病中腐苔渐退，续生薄白新苔——为正气胜邪，为病邪消散；

腐苔脱落，不能续生新苔——为病久胃气衰败，属无根苔。

（四）剥苔，类剥苔：测知胃气胃阴存亡，反映邪正盛衰，判断疾病的预后。

1.剥苔形态及意义：

舌苔全部或    前剥苔—心肺阴液不足    

剥苔   部分剥落      中剥苔—胃阴受伤           根据部位不

剥落处舌面    根剥苔—肾阴枯竭           同，提示某

光滑无苔     花剥苔—气阴两虚            脏阴液受损

镜面舌—舌苔剥落殆尽，舌面

光滑如镜—阴液大伤

类剥苔----苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生颗粒，或乳头可见，常见于气血不足。

地图苔----舌苔不规则地剥脱，边缘凸起，界限清楚，形似地图，剥落部位时有转移（或在均匀的舌苔上出现圆弧，形成线状舌苔突起）。多见于湿浊或家族性地图舌。

2、主病：

胃气不足   舌红苔剥——阴虚

胃阴枯竭   舌淡苔剥或类剥苔——血虚、气血两虚

或                       舌红绛  久病——胃阴干涸，胃无生发之气

气血两虚   镜面舌——重病          新病——脱液

全身虚弱                   舌  白光     白如镜——营血大亏，阳气虚衰，

病重难治

剥苔兼腻滑苔——正气亏虚，痰浊未化，病情复杂  

3、判断预后：

舌苔从全→剥——胃之气阴不足，正气渐衰；

剥苔复生薄白苔——邪去正胜，胃气渐复。

（五）偏全苔：指病变的舌苔遍布全舌或偏于舌面的某部，根据舌苔偏全观察邪气停聚的脏腑。

1.全苔：病中舌苔遍布全舌，较正常舌苔为厚——常主邪气散漫，多为湿痰阻滞之征。

2.偏苔：舌尖部——邪气入里未深，而胃气先伤；

舌根部——外邪虽退，但胃滞依然；

舌中——痰饮、食浊停滞中焦；

舌左或右——肝胆湿热。

（六）真假苔：对辨别疾病轻重、预后有重要意义。

1.真假苔判断标准：以有根、无根为标准，真苔有根，假苔无根。

2.主病：

真苔   病之初、中期见真苔且厚——胃气壅实，病较深重

久病——胃气尚存

假苔   新病——邪浊渐聚，病情较轻

久病——胃气匮乏，不能上潮，病情危重

注意：痰饮、湿浊、食浊在体内积聚日久，而正气尚强，胃气不衰时，其邪气可随胃气上蒸于舌，堆积日久看似舌面上浮一层无根厚苔，刮后却见已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。

第四节   舌象分析要点及舌诊意义

一、舌象分析的要点

（一）、察舌的神气和胃气

1.舌神（见舌的形质荣枯）

舌色、舌    有神——舌色红活鲜明，舌质滋润，     红活为

体运动             舌体活动自如。               辨别的

无神——舌色晦暗枯涩，活动不灵便。   要点

2.舌的胃气

胃气——反映于     有根苔——有胃气

舌苔的生长情况     无根苔——无胃气（胃气衰败）

（二） 荣枯

荣——舌质滋润红活、鲜明、无论何苔——有神。

枯——舌质干枯、晦暗、缺少血色——无神。

荣枯是衡量机体正气盛衰的标志。

（三）判断预后：

有神气、有胃气——正气未衰，病情较轻，预后良好

无神气、无胃气——正气已虚，病情较重，预后不良。

（二）舌体和舌苔的综合分析

舌体的颜色与形态主要反映脏腑气血津液的情况，

舌苔的变化主要与感受病邪和病证的性质有关。

1、 舌苔或舌体单方面异常：

舌质正常，舌苔异常——提示体内邪气的变化情况，

病情单纯             正气尚未明显损伤——治以祛邪为主。

舌质异常，舌苔正常——提示脏腑气血阴阳津液

病变——治疗重在调整阴阳气血，扶正祛邪。

2、 舌苔和舌体变化一致：

提示病机相同，主病是两者意义的综合；

3、 舌苔和舌体变化不一致：

提示体内存在两种或两种以上的病理变化，病情较复杂。

（三）舌象的动态分析

在疾病发展过程中，舌象亦随之相应变化，掌握舌象与疾病发展变化的关系，可以充分认识疾病不同阶段的病理改变，为诊断与治疗提供重要依据。

二、舌诊的临床意义

（一） 判断邪正盛衰

（二） 区别病邪性质

（三） 辨别病位浅深

（四） 推断病势进退

（五）估计病情预后

复习思考题：

1. 望苔色与望苔质的主要内容有哪些？

2. 名词解释：腻苔、腐苔、滑苔、镜面舌。

3. 病变的苔色有哪些？各自的主病情况如何？

4. 病变的苔质有哪些？各自的主病情况如何？

5. 表寒证、表热证、湿热证、痰湿证、食积证的舌象表现如何？