浅谈“病痰饮者，当以温药和之”

张仲景在《金匮要略》第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”中提出“病痰饮者，当以温药和之”这一治痰饮的总原则。而随着不断深入的学习和对中医基础理论、中药、方剂等的复习，我渐渐领悟到其中深邃的含义。

首先，此处之痰饮，当指广义痰饮，即由人体脏腑阳气衰微，水液运化输布失常停积于某些部位，以呕、喘、咳、满、肿、痛、悸等为主症的疾病。究其病机，当与三焦气化和肺、脾、肾、肝的功能活动有关。因正常情况下三焦主司全身气化，为内脏的外腑，运行水谷津液的通道，气化则水行；若三焦气化失宣，阳虚水液不运，必致水停为患。肺居上焦，主气，为水之上源，可宣发肃降，通调水道；若肺气失宣，通调失司，津液则失于布散，聚为痰饮。脾居中焦，主运化水湿，又为气机升降之枢纽，既可将津液上输于肺，又可向四周布散全身；若湿邪困脾或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水之下源，主水液气化；若肾气不足，蒸化失司，可致水湿泛滥而痰饮内生。肝主疏泄，使气机调畅，三焦气治则津行，从而促进了津液的输布环流。若肝气郁滞则津行不畅致痰饮内生。而诸脏之中，脾运失司首当其冲。因脾阳虚则上不能输精以养肺，水液不归正化反为痰饮积于肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，波及五脏。故本病总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。

而张仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”，我想应有以下几点：

1、温化水饮，振奋阳气，当为治本之法则。因脾胃喜温恶寒，且水饮为阴邪，阳衰则饮聚，得温则宣化，且饮邪积聚于人体又易伤阳气，所以投以温药，既可振奋阳气，行水化饮，又可开腠理，通水道，畅气机，散凝结，从而使阴阳平和，饮消津布。然温药又有温补与温散之分。若阳微气衰者，当以温补治本。如真武汤治脾肾阳虚，水气内停证。方中炮附子为君，温肾助阳，以化气利水，兼暖脾土，以温达水湿。偏于表者，当以温散发汗，如小青龙汤。

2、应参以行、消、开、导之法。行者，行其气也；消者，消其痰也；开者，开其阳也；导者，导饮邪从大小便出也。因水饮多为有形之邪，可随气机升降而周布全身，内而脏腑，外而筋骨皮肉，无所不至。饮邪为患，既能阻滞气机又可流注经络，痹阻血行。故治之除利用温性药物调理脏腑外，还要配合发汗、利小便或逐水药物来祛除饮邪。如《本义》:“言和之则不专事温补，即有行消之品。”[1]且 “夫短气有微饮者，当从小便去之”，标本兼顾，才能取得良好的疗效。

3、“和”——温之不要太过，应以调和为原则。一方面，痰饮之形成乃脏腑阳气衰微，水液代谢、输布障碍而形成。而温补之品多属厚味滋腻，过用则易恋邪；温散药物多为辛燥之品，过服则耗散阳气，损伤津液，加重痰饮为患。另一方面，应三因制宜。因人制宜——小儿虽生机旺盛，但脏腑娇嫩，气机未充，故应忌用峻剂，当重视宣肺散邪，调理脾胃；青壮年正气旺盛，体质强健可侧重于攻邪泻实；老年阶段生机减退，气血已衰，应扶正补虚。因时制宜——《素问·天元正纪大论》:“用热远热，用温远温，用寒远寒，用凉远凉。”[2]因地制宜——根据不同地域环境特点，来制订适宜的治法和方药。

张仲景依据这一总则，分别论述了对痰饮、悬饮、溢饮、支饮之治疗，其涉及的方剂虽多，且有小、大、缓、急、奇、偶、复之别，但皆未出“温药和之”之例，堪称后世之典范。

最后，略谈痰饮之转归，主要表现在脾病及肺，脾病及肾，肺病及肾。若肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，病情更加缠绵，所以应对本病早期治疗。当不忘“病痰饮者，当以温药和之”。