卷十七呕吐哕下利病脉证治1.概述1）病位：胃肠、脾、肾阳不足，肝胆病变。 2）病因病机相似。 3）方证互补。2.概念呕吐： 哕：胃气上逆，呃逆（寒呃、热呃、气呃、痰呃、郁呃、虚呃） 下利：泄——大便溏泄（时作时止）；泻——水样便；痢疾——里急后重（脓血便，下利赤白）。3.病因病机呕：偏重于水饮多，实热少。 吐：虚寒偏多，实热偏少。 肝胃不和，积热所致 胃反（特指虚寒和水饮所致）：胃气不和，胃气不降，朝食暮吐，暮食朝吐。 溏泄：脾虚。 水泻：多属于湿热、实热为患，未及时治疗，然后转虚（脾胃虚弱），重者耗伤气阴。 利疾：初起多因湿热，久则转为脾胃虚弱（肝血、肺气失调，脾肾功能紊乱）。原文分析 呕吐成因及脉证第二条先呕却渴者，此为欲解，先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。 原文分析：饮邪致呕——小半夏汤，小半夏加茯苓。虚寒呕吐 虚寒胃反：第三条问曰：病人脉数，数为热，当消谷引饮，而反吐者，何也？ 师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。 原文分析：虚寒胃反。客热——假热。第五条趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。 原文分析：朝食暮吐，暮食朝吐——宿谷不化（胃寒脾燥，不磨），脉紧——胃寒（胃阳不足）、涩——津亏而燥。 趺阳脉浮而涩，浮——虚，胃阳不足；涩——伤脾，脾阴亏虚。治法其病难治。 ①初期：温养脾胃，降逆止呕。——大半夏汤。 ②后期：补养胃气，兼以滋脾润燥。——大半夏汤。 良性（功能性病变）：幽门梗阻（神经性呕吐）；贲门失弛缓证。 恶性（器质性病变）：贲门癌；食道癌。第十六条胃反呕吐者，大半夏汤主之。 1.大半夏汤（半夏2升、人参3两、白蜜1升） 分析：本方补脾和胃，降逆止呕。 半夏，和胃降逆；人参，益气补虚；白蜜，补胃气，养血润燥，兼解半夏毒。 饮停胃反：第十八条胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。 原文分析：停饮呕吐，兼渴欲饮水。 2.茯苓泽泻汤（茯苓半斤、泽泻4两、甘草2两、桂枝2两、白术3两、生姜4两） 分析：本方通阳化饮，健脾和胃。 区别五苓散方：茯苓泽泻汤偏于温胃化饮止呕；五苓散通利小便为主。 肝胃虚寒：第八条呕而胸满者，茱萸汤主之。第九条干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。 原文分析：肝胃虚寒。 呕而胸满——寒饮中阻，胃气上逆（呕），胸阳被邪阻遏（胸满）。 3.吴茱萸汤（吴茱萸1升、人参3两、生姜6两、大枣12枚） 吴茱萸汤的使用：①阳明食谷欲呕。②少阴吐利，烦燥欲死，手足逆冷。③干呕，吐涎沫，头痛。 吴茱萸汤临床应用： ①巅顶痛的问题，严重者加吴茱萸的用量，解决肝阳不足，肝气不足（肝寒），并加川芎（头部引经药）、藁本（到达巅顶）、细辛（促达外）。 ②伴随血虚头痛，加补血药：当归、白芍等。 ③阳虚寒重者，加炮附子、肉桂（温阳祛寒）。 ④气虚，加黄芪等。 ⑤呕吐严重，可加旋覆代赭汤或小半夏汤。 阴盛格阳：第十四条呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。 原文分析：阴盛格阳。呕而脉弱——胃虚气逆；小便复利——肾失固涩；身有微热，见厥者难治——出现阴盛格阳。 4.四逆汤（生附子1枚、干姜1两半、炙甘草2两） 分析：本方回阳救逆。附子，走而不守；干姜，守而不走；甘草，安中益气，制约温燥。实热呕吐 第十七条食已即吐者，大黄甘草汤主之。 原文分析：食已即吐——实证热证，胃肠实热。 5.大黄甘草汤（大黄4两、甘草1两） 分析：本方泻热去实。大黄清热泻火。 临床应用：热盛加黄芩、黄连、生石膏（肺胃之热，清热不伤阴）、知母、竹茹（竹茹、代赭石）可以镇呕。呕吐酸苦加吴茱萸、黄连（左金丸方参考）。第十五条呕而发热者，小柴胡汤主之。 原文分析：呕而发热——热在少阳。 6.小柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半升、生姜3两、大枣12枚）第十一条干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之 原文分析：干呕而利者——胃肠俱病。（热利、干呕） 7.黄芩加半夏生姜汤（黄芩3两、甘草2两、芍药1两、大枣12枚、半夏半斤、生姜3两） 分析：利重可加白头翁汤。寒热错杂 第十条呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 原文分析：寒热错杂。 8.半夏泻心汤（半夏半斤、黄芩3两、干姜3两、人参3两、黄连1两、大枣10枚、炙甘草3两） 分析：（半夏、干姜）散寒降逆；（黄芩、黄连）苦降清热；两组药分别为辛开苦泻（辛开苦降），斡旋中焦（解决气机升降问题）。（人参、甘草、大枣）益气和中。饮邪呕吐 第十二条诸呕，谷不得下者，小半夏汤主之 9.小半夏汤（半夏1升、生姜半斤） 分析：用于寒饮呕吐。第二十条干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。 10.半夏干姜散（半夏、干姜各等分）取方寸匕，浆水服。 分析：用于寒饮内盛。第二十一条病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。 原文分析：寒饮搏结于胸胃，寒饮阻遏阳气。 11.生姜半夏汤（半夏半升、生姜汁1斤） 分析：用于寒饮阻遏阳气，病位扩大。 小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散比较：
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