《金匮要略》卷二十一妇人产后病脉证

卷二十一妇人产后病脉证新产妇人三病　第一条问曰：新产妇人有三病，一者病痉（痓），二者病郁冒，三者大便难，何谓也？　师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉（痓）；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。　原文分析：　①病痉：“新产血虚”，“多汗出”（气随血耗，营卫俱虚，腠理不固），血虚津少（内因为本）；“喜中风”即易受风邪（外因，为标）；风邪燥化伤津，筋脉失养——病痉。　②郁冒：“亡血复汗”，即血耗津伤（内因为本），阴虚而阳偏盛；“寒多”，外寒较重（外因为标），表气闭郁；阳气上逆产生——郁冒。　③大便难：“亡津液”，即血虚津亏液耗，胃燥，即胃肠失去濡养——大便难。　新产病人特点：①多虚，主要由于亡血伤津，气血不足。②多瘀，恶露待排，或不畅，或不止（三周内恶露不止，或还多，或淋漓不断，均属异常现象）。③易感风邪、寒邪，正气不足，腠理空虚。郁冒　第二条产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。　原文分析：郁冒。　1.小柴胡汤（柴胡半斤、黄芩3两、人参3两、甘草3两、半夏半升、生姜3两、大枣12枚）第三条病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。　2.大承气汤（大黄4两、厚朴半斤、枳实5枚、芒硝3合）产后腹痛　第五条产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之　3.枳实芍药散（枳实烧令黑，勿太过、芍药各等分）服方寸匕，日三服。　分析：本方行气散血，和血止痛。属调和气血轻剂。应用本方也可用于起痈初期，取其发散之意。肺胃之痈初期可以辛凉解表，尽早使用清肺、宣肺之药，如鱼腥草、桔梗，也可以把枳实、芍药（赤芍）加入，发散而不致于酿成脓。　枳实芍药散在治疗血虚气滞的产后腹痛，病位偏上，胸胁的疼痛，可加疏肝理气的药，如柴胡、郁金、当归、川芎；中脘、偏于胃脘不适，加木香、砂仁、元胡、丹参；下腹部的疼痛，加茴香、乌药、牛膝、红花等。　临床应用：枳实、芍药用药比为1:6，止痛效果更好。　如有肝郁气滞，苔少，苔薄，可加郁金、山茱萸。　经前因肝疏气滞而产生的乳胀乳痛（经前紧张症，乳胀乳痛易怒），并可加柴胡、瓜蒌，如果肝郁化热可加入夏枯草、玄参、牡蛎、甲珠、穿山甲，都有利于乳胀乳痛的减轻（包括小叶增生）。第六条师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有余血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。　4.下瘀血汤（大黄2两、桃仁20枚、土鳖虫20枚）炼蜜为丸、酒1升煮，顿服。　应用：下瘀血汤，用于慢性肝炎、肝硬化的肝脾肿大，可加入丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡、醋制鳖甲。第七条产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气主之。热在里，结在膀胱也。　5.大承气汤（大黄4两、厚朴半斤、枳实5枚、芒硝3合）第四条产后腹中xiu痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足。　分析：xiu痛——绵绵而痛。　6.当归生姜羊肉汤（当归3两、生姜5两、羊肉1斤）　分析：本方补虚养血，散寒止痛。介绍①产后腹痛，恶露不下。②闭经，产后子宫复旧不好（正虚，邪实）。用枳实芍药散无法解决，应用补气药，如人参汤、四君子汤、当归补血汤扶正，仅考虑腹痛，效果不好。　而经闭属于体实的，用下瘀血汤太重，而枳实芍药散又太轻。可以在枳实芍药散的基础上加泽兰、牛膝、香附、当归、川芎、红花等。或用该方（血瘀经闭）：“广芍益当芎”方：广木香、赤（白）芍、益母草、当归、川芎不孕证五子衍宗丸治不孕证：　①先调经，调理正常后用。　②八子种子方：六味地黄丸去丹皮加五子衍宗丸的五子再加沙苑子、女贞子、金樱子。　附：　人参汤（人参 甘草 干姜 白术 各三两）即理中汤　四君子汤（人参、甘草、茯苓、白术各等分。）　当归补血汤（黄芪、当归以5∶1组成）　六味地黄丸（熟地黄八钱，山萸肉、干山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓各三钱）上为末，炼蜜为丸。　五子衍宗丸（枸杞子、菟丝子（酒蒸，捣饼）各240g、北五味子60g、覆盆子（酒洗，去目）120g、车前子（扬净）60g）腹痛产后腹痛：　①详辩腹痛的性质。　②需要查恶露正常与否。　③审伴发的症状：　A.xiu痛，喜温喜按，补虚养血，当归生姜羊肉汤。　B.少腹胀满疼痛，胀满重于疼痛，枳实芍药散。　C.小腹刺痛，拒按，且痛处不移，如果是癥病，按之有块，如果闭经，瘀血闭经，都属于实证，属于瘀血内结于胞宫，无经或经期延后，下瘀血汤后血颜色转正得效。　关于阳明里实的情况：　小腹坚硬疼痛，恶露排除不畅，并有大便干结、秘结，烦躁发热，日晡加重，也属于纯实证，属瘀血内结兼阳明里实。　大承气汤是权宜之计，先通开，把里实去掉，然后根据瘀血的轻重，选用活血化瘀法。　妊娠腹痛：　①腹痛伴有下血的胞阻，病机上属冲任虚寒，阴血不入胞宫养胎，反而下漏或说漏下，（阴血不能内守），胶艾汤（胶艾四物加甘草）调补冲任，固经养血。　②当归芍药散，有腹中急痛，或绵绵而痛，有小便不利症，眼睑浮肿症，或肝郁气滞的经前紧张症，才属于肝脾不调证。不管是诸疾恶腹痛，还是妊娠腹痛、经期腹痛，只要属于肝脾不调，肝郁血滞，脾虚湿盛，就可以用它调和肝脾，血水同治，是化瘀利水法的代表方，　③附子汤证，在妊娠六、七月的时候，腹部胀满，甚至于经常腹痛恶寒，显示阳虚寒盛，标志性症状：少腹有象扇风似的一种恶寒状，脉象上，脉弦，不是肝郁，也不是发热，一定是腹痛恶寒，少腹如扇为辩证要点，是阳虚寒盛，用温阳散寒，暖宫安胎的方治。附：胶艾汤（芎归胶艾汤）（川芎、阿胶、甘草各2两、艾叶、当归各3两、芍药4两、干地黄6两）　当归芍药散（当归3两、芍药1斤、茯苓4两、白术4两、泽泻半斤、川芎半斤）取方寸匕，酒和，日三服。　附子汤（生附子2枚、茯苓三两、人参二两、白术四两、芍药三两）产后中风　第八条产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。　7.阳旦汤即桂枝汤（中风化热桂枝汤加黄芩，阳虚加附子）第九条产后中风，发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。　原文分析：阳虚中风，产后正气偏虚，易感风邪。　面正赤——淡红，真阳上浮（红妆样）；喘而头痛——产后大虚，元阳不能自固，外感风邪　8.竹叶汤（竹叶1把、葛根3两、防风1两、桔梗1两、桂枝1两、人参1两、甘草1两、炮附子1枚、大枣15枚、生姜5两）服药后，温覆使汗出。颈项强，用大附子一枚。呕者加半夏半升。　分析：本方解表祛邪，温阳益气。　产后中风的特点：　①因产后正气偏虚，产后中风，只要形成正虚邪实的证候，就要扶正以达邪。　②治疗特色上：A.不能以某一症状来确定证候类型，而要看整个体征的表现，以确定是邪实还是阳虚；B.不能因产后兼虚就不敢攻邪，而应扶正以祛邪（扶正同时敢于祛邪）。　③证治举例：阳旦汤即是桂枝汤。产后中风有化热倾向，桂枝汤加黄芩，阳虚加附子都可参考。第十条妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之。　原文分析：烦乱——阴虚，虚热扰及心神；呕逆——胃气不和。　9.竹皮大丸（生竹茹2分、石膏2分、桂枝1分、甘草七分、白薇1分、枣肉）　分析：本方清热降逆，安神益气。　生竹茹，清胃热，降逆止呕；石膏，清热而不伤阴；（桂枝、甘草）辛甘化阳；白薇，清虚热；（枣肉、甘草）增强填补真阴的作用。本方甘草为君药。　烦喘者加柏子仁1分（柏仁，主惊悸，安五脏，益气，疗恍惚，治虚损及及，益血止汗）。　（酸枣仁、柏子仁）安神的药对，酸枣仁入肝（也入心经），使魂入肝，人才能安卧。　临床应用：　①产后的气阴两虚，兼有虚烦呕逆证必用，虚热为重，加重白薇，烦乱重者，加柏子仁、酸枣仁。　②用于更年期的综合证。　③妊娠呕吐。　④小儿夏季热，属阴虚有热，热不太重。介绍肺胃的气阴两虚——白虎加人参汤。（白虎加人参汤：知母6两、石膏1斤、甘草2两、粳米6合、人参3两））　心的气阴两虚——炙甘草汤。（炙甘草汤：炙甘草4两、生姜3两、人参2两、生地1斤、桂枝3两、阿胶2两、一麦冬半升、麻仁半升、大枣30枚、清酒七升水八升）　脾胃气阴两虚——竹皮大丸。产后热利伤阴　第十一条产后下利，虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之　原文分析：产后下利，虚极——热利伤阴。　10.白头翁加甘草阿胶汤（白头翁2两、甘草2两、阿胶2两、秦皮3两、黄连2两、柏皮3两）　分析：（白头翁、秦皮、黄连、黄柏）白头翁汤，清利湿热止利；（甘草、阿胶）益气补中，养血缓中。附《千金》内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少气，或苦少腹中急，摩痛引腰背，不能食饮，产后一月，日得服四五剂为善，令人强壮宜。　《千金》内补当归建中汤（当归4两、桂枝3两、芍药6两、生姜3两、甘草2两、大枣12枚、饴糖6两）　分析：本方补血和血，散寒止痛。　去血过多，崩伤内衄不止，加地黄、阿胶。