麻黄杏仁甘草石膏汤有时候简称麻杏石甘汤。
外感风寒,邪热壅肺证。
它的病机来看,治疗外感风邪,邪热壅肺证,全面的说是外感风邪,邪热壅肺证,到目前古今运用上有一定的差别,但总体全面看是外感风邪,邪热壅肺证。我们现在使用,邪热壅肺是主要的了。所以主证现在为肺热咳喘,是主证。原来这个方出在《伤寒论》,它是用于外伤寒邪,由表入里,由太阳到阳明,由表入里过程当中,要化热,邪正斗争化热,就造成了伤寒由表入里,由太阳到阳明,这种郁而化热,导致邪热壅肺。
从温病来讲,也用麻杏石甘汤,温病的原因,温热病邪侵犯,它由卫分到气分也是由表入里,也可以郁而化热,形成邪热壅肺,但这时候表邪未尽,就是说在这样一个阶段,邪热壅肺已经形成了,但是病邪没有完全入里,表邪,表证的尾巴还有,所以叫未尽。应该说不重。但运用这个方要针对表邪,有没有,有多少,还是要灵活运用的。
麻杏石甘汤虽然出在《伤寒论》,但实际上伤寒学派,温病学派都使用。不管是寒邪,还是温邪侵犯人体,最后由表入里,殊途同归,都可以导致邪热壅肺。当然来的,起源的这个伤寒,寒邪也好,温邪也好,它们程度和后来的病情影响,变化速度,可以有一定的区别。但从这种基本病机的形成,都是殊途同归,由表入里的,郁而化热,造成以内热为主了。兼有表证。
但整方的用药呢,因为表里同治,所以辛散、寒凉清里相结合,辛和凉,辛凉透表,意义是麻黄是辛散,石膏是寒凉,相结合辛凉,同时从病机,完整病机是表里同病,还是外寒内热,尽管以内热为主,所以还是辛和凉的结合。所以把它归在辛凉解表剂里面。这种分类方法,不同的教材,参考书也不一样,有些按五脏分类,你比如成都中医药大学八十年代使用的自编教材,中医治法与方剂里,就清肺热,都清里为主,就是清里,病机就是邪热壅肺。这是强调了肺热那个方面。二版以后的教材,基本上放在辛凉解表里。但是要明白有表证没表证,都能用。不是说一定要有伤寒由表入里,由表这个过程。温热病邪由卫分到气分的过程。都是表里同病,这个运用当中不一定。但是从这个证的形成,这两种可能最后都是郁而化热,形成邪热壅肺了。
表邪未尽 | 邪热壅肺 |
脉浮数 | 身热不解,咳逆气急,甚则鼻煽,口渴 |
动态症状 | |
有汗或无汗,苔薄白或黄 |
所以它最后内热形成了,表邪未尽,是这样一个特点。表邪未尽,可以看得出浮脉,总体上以里热为主,所以脉数。所以脉浮数。邪热壅肺是这个方证的主要临床表现,身热不解,发热明显,甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘,咳喘严重的甚则鼻煽,鼻翼煽动,热邪伤津产生口渴,所以表里同病,突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽,里呢邪热肺壅形成,这里有个动态症状,反应出由表入里不同的阶段一些标志。有汗阶段是入里了,无汗表还明显,或者是表寒很清楚,很显著。有汗呢,汗越多就入里程度越重。热邪迫津外泄了。苔薄白或黄苔,有反映了邪在表的程度,和入里的程度。这做为一种动态症状。
辛凉疏表,清肺平喘。
清肺平喘,这个方是以此为主的。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段,因为这个方有一点,就是说,现在我们很多学生,临床看到的和教材上讲的,表邪未尽邪热壅肺,临床看到用这方,大多数是不考虑表证,表证很不明显,肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中,辛凉疏表当中,解表方面占的成份呢,重视程度越来越少。主要是清肺平喘是它特点。
这个方麻杏石甘四个药,简单很简单,主要是掌握它的相互之间的组合关系。反映出了对后世很有指导意愿的基本组合。很多基本组合、基本配伍技巧。君药,不同教材提法不同,五版教材麻黄为君,六版教材麻黄和石膏联合为君。我认为麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版时候解表剂也是我在起草,因为考虑到如果以麻黄为君,清肺平喘为主,石膏是很重要的,用量也最大。所以多用于肺热咳喘为主证,所以这两个联合,麻黄之辛,石膏之寒,体现既合作,辛凉,有表邪可以透表,有可以清肺热,宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量,同时宣肺平喘,石膏清热生津,解肌透邪,透热。石膏有散热、透热作用。同时清肺热,有能生津。生津是跟甘草相配了。杏仁,是降逆肺气,平喘咳的。这是多次碰到的。甘草既能益气和中,保护胃气,不受大剂量的石膏影响。避免石膏寒凉伤胃。又能调和寒热,调和宣降,说它调和于寒温宣降之中了,调和诸药。这是分别讨论它们一个关系。
这方里虽然四个药,基础配伍的关系很多,首先石膏麻黄相配,既有相辅相成,又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工,一个宣肺散表,一个清热(就是解肌透热),而麻黄又能宣肺,有表邪那透表,这是相辅相成。相制相成,麻黄得到石膏使全方不至于过分温散,不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热,石膏得到麻黄不会过份凉遏,凉遏气机,这是它相制相成。这种配伍在前面大青龙汤已经出现。麻黄二石膏一这种配伍。这里呢麻黄一石膏二,所以清宣当中以清为主。大青龙汤里又有清宣,又有散表,但是以散表实,治疗风寒表实为主。
麻黄杏仁相配,很多方里遇到了,基础方代表是三拗汤,这里也包括麻、甘、杏。一宣一降也反映一个基本组合。
石膏杏仁相配,何时常用它呢?肺热的咳喘当中,一清一肃,一清一降,清肃肺气,热证的咳喘,肺热咳喘常用了。石膏甘草相配,说它甘寒生津,所以后来对石膏的功用,认为也能够清热生津。石膏是一个矿物药,弄得出什么津液来呢?实际上是一种间接生津。人体津液的生化是在胃,饮入于胃嘛,胃为水榖之海,胃中,肺胃有热,伤津很快,石膏清胃热,可以保护津液,保护胃化生津液这个功能。所以这是一种间接生津。历来就把这个作用,从临床反映出来的结果,归纳到石膏上。说它既能清热,又能生津。这是怎么理解石膏生津。石膏甘草同用,能够既养胃气,又能帮助胃恢复功能化生津液。这个都是后世常用的一种基本组合了。
麻杏石甘汤与麻黄汤比较共同的药物,相当于一个三拗汤,但不能说它是三拗汤基础方加味,或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方,不能这样讲。因为两个方的主证变化了,侧重点变化了,君药变化了。麻杏石甘汤是麻黄石膏联合为君,跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲,麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的,而且它的系列方剂,大青龙汤,三拗汤,华盖散这一系列的,都是以基础的外感风寒表实证为根据,其他方面侧重不同。随证加减组成一个方子。
而这麻杏石甘汤,临床使用的基本依据,以发热咳喘为主。既使没有表证,它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方的比较,就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差,它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药,在这两个方里的作用,侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的,在麻杏石甘汤里,和石膏联用之后,用量是一比二,石膏二,麻黄一,这个方整方来看,清肺卫之热,特别是肺热,这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主,那就以宣肺为主,不是以发散为主。所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。这是这两个方,主治证候,整方的功效,用药特点上的一个区别。
麻杏石甘汤主要使用基本依据是:发热咳喘,苔薄黄,脉数。这里注意这苔薄黄,它不是强调黄而厚,或者黄腻,反映了以咳喘为主,痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲,如果痰多,咳喘痰多,黄痰,甚至于难以咳出,像这个方,它清化痰热,作用非常小,既使有石膏和麻黄同用,一清一肃,但清化痰热还必须要配其他的药,或者另择新方。在使用当中有汗,或无汗这两种阶段,调整方中的药量,有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过,张仲景说麻杏石甘汤的主治,〝汗出而喘,无大热者″,柯[音匀]伯(伤寒大家)说,这是印书印错了,应该是〝不汗出而喘,大热者″,当然这也是他一个看法,所以究竟有汗没汗,历来讨论争论也挺多,应该说无汗阶段是表证还明显的阶段,外邪在入里化热,形成痰热壅肺的过程当中,表现还比较明显地存在,这个时候呢,寒邪束表可以无汗,随着入里,内热迫津外泄,造成有汗。随着发热的升高,汗还可以较多,尽管由于多少有点外邪情况下,可以汗出不畅,或者内热阻滞气机,在迫津外泄的过程当中,也有这种虽然汗出,身体不舒服,汗出不畅,有这个特点,所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少,调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用,应该说是多数情况下,不是以有没有表证做为依据,以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代,一千八百年运用,大家习惯了,运用它的侧重点上可以有发展有变化。
在使用当中,当然这个风寒咳嗽,从整体的证候来说,风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的,因为石膏量大。另一方面,痰热明显的,甚至痰热多的,这个方都不适合。
麻杏石甘汤应该看做是一种基础方,它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药,体现了很多基础的组合,所以运用当中很多要进行加味。
这是常用随证加减的一些方法。
组成
麻黄(六两),石膏(半斤),生姜3两,大枣15枚,甘草2两。
功用
发汗利水
主治
风水挟热证,恶风,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。
本方现代可用于治疗急性肾炎、流行性出血热(发作期)、肾孟肾炎初期、慢性肾炎急性发作、不明原因之水肿、过敏性皮肤病等属上述证机者
主治和麻杏石甘汤相差还挺大,一个是肺热咳喘,一个治疗风水,风水发生,或者发作,都和一定外邪有关,但他这个风水挟热。从病机来说,都和肺气失于宣降有关,肺气失于宣降,水道不通,泛滥体表,这是风水证。而麻杏石甘汤,它是属于肺失肃降而上逆,肺热咳喘证。所以在这个里面,就体会这个两方麻黄石膏用量,主要了解麻黄石膏用量。
麻黄石膏用量,越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别,四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤,往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配,比较完整反应出来麻黄石膏相配不同比例之后,麻黄主要作用的方向,这个附方的意义主要在这此。因为在
①大青龙汤里,麻黄的主要方面仍然是散邪,发散风寒,风寒之邪,治疗风寒表实证。
②麻杏石甘汤里,麻黄宣肺平喘,但整个方它是以清热为主的。
③这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道,宣降相应,宣肺以后畅通水道,同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温,但利用它宣肺力量大,能够畅通水道,治疗水肿,治疗风水证。由于风水挟热,整个证偏热,所以麻黄石膏相配,石膏量偏大。还是这种基本结构。
麻黄石膏用量比例
方 | 麻黄石膏用量比例 | 主要功效 |
大青龙汤 | 2:1 | 麻黄主要是散邪(风寒) |
越婢汤 | 3:4 | 宣肺力大,全方治风水为主 |
麻杏石甘汤 | 1:2 | 麻黄宣肺平喘,全方清热为主 |
一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它,大青龙汤,麻杏石甘汤,越婢汤。
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