论三焦辨证与水肿病的证治
柳少逸
三焦为五脏六腑的重要组成部分，然而大、中专教材《中医诊断学》中，“脏腑辨证”一节未见“三焦辨证”的内容。而“三焦辨证”则由热病辨证衍生出狭义的三焦辨证而替代，易让人产生此即广义“三焦辨证”的误解。本文先从三焦在脏腑经络中的地位为切入点，继而从“三焦者，决渎之官，水道出焉”，谈“三焦辨证”在水肿病证治中的应用。
“故圣人为之脉法，以起度量，立规矩，悬权衡，案绳墨，调阴阳，别人之脉各名之，与天地相应，参合于人，故乃别百病以异之。”此言乃《史记·扁鹊仓公列传》中，仓公淳于意回答皇上医家诊病的要点。此处仓公所讲的“圣人脉法”，即诊法，指的是扁鹊的诊病技术。《传》中尚有“扁鹊虽言若是，然必审诊，起度量，立规矩，称权衡，合色脉表里有余不足顺逆之法，参以人动静与息相应，乃可以论”的论述。由此可知，扁鹊医学具有四诊合参、辨证论治的学术特点，此乃“辨证论治”最早的文献资料。由此可见：辨证是在四诊、八纲的基础上，把疾病过程中具有规律性的一系列证候系统地进行叙述作为识别疾病，探求病因，审查病机，确定病位和疾病发展趋势的一种诊断方法。故“辨证论治”是中医学有别于其它医学的一重要的学术特色。从而在《中医诊断学》中，“辨证”为一重大章节。
“三焦”作为“五脏六腑”中一重要脏器，在《中医诊断学》“脏腑辨证”一章中却未有内容。只在“经络辨证”中有“手少阳三焦经病证”一节。对热病的辨证，《讲义》中继“六经辨证”、“卫气营血辨证”之后，有“三焦辨证”的专节。
此处的三焦辨证，是清·吴鞠通在《温病条辨》中用以论治温病的辨证方法。它是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，将人体躯干所隶属的脏器，划分为上、中、下三个部分。从咽喉至胸膈属上焦；脘腹属中焦；少腹及二阴属下焦。是在《伤寒论》六经分证及叶天士卫气营血分证的基础上，结合温病传变的特点而总结出来的。所以吴氏之三焦辨证是结合运用了卫气营血的理论，着重阐述了三焦所属脏腑在温病过程中的病理变化、证候特点及其传变。由此可见，《讲义》中吴氏的“三焦辨证”，是在《内经》三焦所属部位的概念的基础上，衍生出一种对“热病”辨证模式，当属狭义的“三焦辨证”范畴，本文试以水肿病的证治为例，谈一下广义三焦辨证”在脏腑辨证中的地位。
一、从“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通”，论三焦在脏腑经络中的地位。
《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢；太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。”太阳主表，是敷布阳气卫于外，故为开；阳明主里，受纳阳气以援内脏，故为合；少阳居于半表半里之间，转枢内外，故为枢。太阳之开，阳明之合，全赖少阳之枢。故足太阳膀胱得此枢而水道通调，手太阳小肠得此枢而食物变化，能通能变谓之开。足阳明胃得此枢而阳气含纳，手阳明大肠得此枢而阳气收藏，能纳能收谓之合。因太阴施布阴气以灌四周，故为开；厥阴受纳阴气以归于内，故为合；少阴为心肾，心藏神，肾藏精，心与肾合则交泰，离则两伤，故少阴为性命之枢。太阴之开，厥阴之合，全赖少阴之枢。故足太阴脾得此枢而运化精微以升于上，手太阴肺得此枢而水精四布以降于下，能升能降谓之开。足厥阴肝得此枢而阴血赖以藏，手厥阴心包络得此枢阴血赖以生，能藏能生谓之合。故开者所以司动静之基，合者所以执禁锢之权，枢者所以主转动之微。
阴阳互根，阴阳之根同于肾。肾中元阳，又称命门之火，且为少阳相火之源，故少阳之根出于肾，《灵枢·本输篇》有“少阳属肾”之说。元阳闭藏即是少阴，元阳活动即是少阳。一静一动，一体一用，体之枢在少阴，用之枢在少阳。元阳为全身动力的根源，《难经》称元阳“为五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之源。”《慎斋遗书》认为：“枢机有二，一者两肾中间一阳藏处，命门是也”，为“人身之枢也”。
人体开合、升降、出入之枢，不动在少阴，动在少阳，故《内经》云：“凡十一脏取决于胆也”，“胆者，中正之官，决断出焉”，“少阳内联三阴，外出二阳，为入病之门户，出病之道路。”少阳在足为胆，脏腑活动均听从胆的决断；在手为三焦，三焦分属胸腹，是水谷出入的道路，其经脉布膻中，散络于心包，总司人的气化活动，三焦主少阳相火，导引命门原气和胃气分布周身：上焦心肺一气一血，赖宗气之敷布；下焦肝肾一洩一藏，赖元气之蒸腾；中焦脾胃一升一降，赖中气之转输。故《难经》称三焦为“原气之别使，主持诸气”，为“水谷之道路，气之所始终。”《中藏经》称：“三焦者，人之三元之气也，三焦通则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此。”因胆司决断，三焦通达，关键是阳动。故《慎斋遗书》云：“少阴肾，天一所生，为三阴初入之处。少阴者，阴之枢也。由少阴而入，则为厥阴；由厥阴而进，则为太阴。太阴，阴之至也。阴极而阳生，阳之初生而始发，则从胆，胆为转阴至阳之地，为少阳，是阳之枢也，由少阳而阳明，由阳明而太阳，太阳为阳之极，而又转入于阴，则少阴少阳，乃阴阳初入之枢，枢者如门户之枢也。阴必从阳，故三阴之出入，亦在少阳，阴之不利，由阳之不利，所以阴以阳为主也。”故以上论述，当为广义“三焦辨证”之基源。
二、从“三焦者，决渎之官，水道出焉”，谈三焦辨证在水肿病中的应用。
《素问·灵兰秘典论》云“三焦者，决渎之官，水道出焉”。决，疏通之意；渎，即沟渠之形。决渎即通调水道。鉴于三焦在经络属少阳，内联三阴，外联二阳，具有沟通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的经路。且全身水液是由肺、脾胃和肠，肾和膀胱等许多脏腑的协调作用下完成的。其特点必须以三焦为通道，才能正常的升降出入。《灵枢·营卫生气篇》的“上焦如雾”、“中焦如沤”、下焦如渎”之说，则概括了三焦是“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大府也”。故三焦气化功能在水液代谢过程中起重要的协调作用。
鉴于“肾主水液”主要是指肾中精气的蒸腾气化功能。它主宰着整个水液运行的代谢活动。而三焦又主持诸气，总司全身的气机和气化。即三焦是气化升降出入的通道，又是气化的场所。元气是人体的最根本之气，又根于肾。通过三焦而充沛于全身，故《难经·三十一难》有“三焦者，气之所终始也”。《难经·三十八难》有“原气之别焉。主持诸气”。《难经·六十六难》有“三焦者，原气之别使也。主通行三气（宗气、营气、卫气），经历五脏六腑”之说。故而，整个水液代谢过程，是以“肾主水液”为核心，以三焦气化为内容构成一个系统。
若三焦气化失司，临床上可有水肿、淋证、遗尿、消渴诸证。今就水肿一证，试论三焦辨证在临床中的运用。
（一）中焦主化与脾主为胃行其津液
《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕，胕肿者，聚水而生病也”。说明了胃阳不足，脾阳不振，“中焦主化”失司，“脾主为胃行其津液”功能障碍，以致水饮溢于肌肤，则为痰饮，水肿。临床上则宗《金匮要略》之“病痰饮者，当以温药和之”法。如慢性肾炎而见眼睑浮肿及踝部水肿者，可予以苓桂术甘汤（《金匮要略》：茯苓、桂枝、白术、甘草）或防已茯苓汤（《金匮要略》：防已、甘草、白术、黄芪、大枣、生姜），或肾气丸（《金匮要略》：地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子）而化裁调之，以冀气化而水行。
若肿而伴恶心呕吐者，为脾虚运化无力，可与小半夏加茯苓汤（《金匮要略》：半夏、生姜、茯苓）加味，以和胃止呕，引水下行。
若身肿腰以下为重，按之凹陷不起。伴有脘腹痞闷，纳呆便溏，小便不利者，此中阳不振，健运失司，中焦失化之重症，当予实脾饮（《济生方》：附子、半夏、白术、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁）或加黄芪、桂枝以益气通阳，或加故纸、肉桂以温肾助阳而加强气化功能。
若遍体肿，胸脘痞闷、小便赤少，或大便秘结，苔黄腻，脉数者，为水饮之邪郁而化热，湿热壅滞三焦之象。宜疏凿饮子（《世医得效方》：商陆、泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、大腹皮、槟榔、生姜、羌活、秦艽），以分利湿热；若大便秘结，腹满不减者，可合已椒苈黄丸（《金匮要略》：防已、椒目、葶苈、大黄），以助攻泻之力，而导邪下行。
（二）上焦主纳与肺主行水
《灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味、熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。是指肺的宣发卫气，散布精微的作用。若风邪犯肺，肺之宣发卫气，调节腠理开合功能失司，毛窍闭塞不能将代谢后的残废水液化为汗液排出体外，症见眼睑浮肿，恶热发热，小便不利者，当以风水论治，予以越婢汤（《金匮要略》：麻黄、石膏、生姜、大枣、甘草）化裁。若肺失宣降，不能通调水道下输膀胱而伴全身浮肿者，以疏风清热，宣肺行水之法，予越婢加术汤（《金匮要略》：越婢汤加白术）化裁。
若风邪犯肺，肺失宣发肃降，三焦气化受阻，而兼见小便不利，舌红苔黄，脉数者，为外有表邪，内有里热之证。宜表里双解之剂，予以麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》：麻黄、连翘、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、甘草）化裁。以冀解表散邪，清热利水之功。
肺开窍于鼻，鼻与咽通而连于肺，故鼻与咽为肺之门户，又有“鼻为肺之窍”，“咽为肺之门户”之说，外邪袭肺，多从口鼻而入，故风邪犯肺，有郁久化热之势。而见咽喉肿痛者，宜宣肺解毒，清咽消肿之剂，予以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮（《医宗金鉴》：双花、野菊花、公英、地丁、紫背天葵）化裁。
《金匮要略》“水之为病，脉沉小，属少阴。”是指水肿病，脉沉小，与少阴肾有关。是属正水范畴。为肾阳不足，上焦主纳和肺主行气功能受损而致。临床多见初起眼睑浮肿，继则全身肿胀，按之有凹陷，大便软，小便少，脉沉小之证，故宗《金匮要略》“腰以上肿宜发汗”之旨，当顾及肾阳，宜用麻黄附子汤（《金匮要略》：麻黄、甘草、附子）加味，以温经发汗。
（三）下焦主出与肾主水液
“肾主水液”是指肾脏具有主持全身水液代谢，调节体内水液运行呈有序稳态，故称作肾的“气化”作用。“下焦主出”是“肾主水液”功能的组成部分，是狭义的“肾主水液”的功能，即被脏腑组织利用后的水液，以三焦为通道而归肾，经肾的气化作用分为清浊两部分，清者，再经三焦上升，归于肺而散于全身；浊者变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外。如此循环往复，以维持人体水液代谢功能的正常。
若证见面浮身肿，腰以下尤著，按之凹陷不起，腰肢重，四肢厥冷，尿少，舌质淡胖，白苔，脉小或沉迟无力者，为肾气衰微，阳不化气之证，则宗《金匮要略》“诸有水者，腰以下肿，当利小便”法，宜温肾助阳，化气行水之剂，予以济生肾气丸（《济生方》：地黄、山药、山芋肉、丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子）合真武汤（《伤寒论》：炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜）化裁。
若病延日久，肾阳久衰，阳损及阴，而出现肾阴虚为主的病证时，临证以水肿反复发作，神疲心烦，腰酸遗精，舌红，脉细弱为辨证要点，宜滋肾益阴，兼以利水之法，予以左归丸（《景岳全书》：熟地黄、山芋肉、杞子、山药、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶）合猪苓汤（《金匮要略》猪苓、茯苓、阿胶、滑石、泽泻）化裁。若肾阴久亏，水不涵木而致肝肾阴虚、肝阳上亢，以浮肿肢颤、眩晕、头痛为辨证要点者，治当育阴潜阳，化气行水之法，予以左归丸合三甲复脉汤（《温病条辨》：灸甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、生牡蛎、生鳖甲、生龟板）化裁。
若肾气虚极，中阳衰败，浊阴不降而见神倦欲睡、恶心呕吐，甚则口有尿味者，宜温阳化气，解毒降浊之法，予以附子泻心汤（《伤寒论》：附子、黄连、黄芩、大黄）合小半夏加茯苓汤化裁。方中附子与半夏相伍，功在温阳化饮，建中化痰，不存在“乌头反半夏”的用药禁忌。笔者有“对乌头反半夏的再认识”一文，曾刊于《中医药导报》2000年12期。
腰为肾之外府，若肾病日久，肾络瘀阻，而见腰痛、水肿诸证者，当活血通络，渗湿利水，予以当归芍药散（《金匮要略》：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻）加味。或桂枝茯苓丸（《金匮要略》：桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁）加味治之。
（四）三焦气化与水道出焉
《中藏经》云：“三焦者……总领五脏六腑，营卫经络，内外上下左右之气，三焦通，则内外上下皆通也，其于周身灌体，和调内外，营左养右，导上宣下，莫大于此者也”。此即三焦在经络上属少阳，内联三阴，外联二阳，入病之道路，出病之门户，且“三焦者，决渎之官，水道出焉”。又为“水谷之道路也”，故水液代谢过程中，三焦起重要的协调作用，称之谓“三焦气化”。
若水湿之邪，浸渍肌肤，郁于少阳，致少阳枢机不利，三焦气化失司，水道壅滞，而证见往来寒热，胸协苦满，心烦喜呕，小便不利，肢体浮肿者，治宜调达枢机，化气利湿，予以柴苓汤（《沈氏尊生书》：小柴胡汤合五苓散）化裁。
若水湿之邪，侵渍肌肤，三焦气化壅滞，以致全身浮肿不退，小便短少，肢重，胸闷脘痞，泛恶，苔白腻，脉沉者，宜健脾化湿，通阳利水之法，予以五皮饮（《华氏中藏经》：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮）合胃苓汤（《丹溪心法》：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣、桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓）化裁。
