伤寒论答问杨维杰主答+伤寒论辨解

一、伤寒论的六经与经络有关系吗? 答:当然有关，可以说伤寒论的六经即是经络，这应是仲景本意。《伤寒论》原序说:「撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》，」又说「人禀五常，以有五脏，经络府俞，…」，这就说明《伤寒论》是以《内经》的医学思想为指导中心的。          早在晋代，皇甫谧《甲乙经》中即已提出「六经受病发伤寒热病」。随?巢元方《诸病源候论》更是明确地把《伤寒论》三阴三阳证称作六经病证，以经络解说伤寒病机，其后，《外台秘要》《圣剂总录》等巨著皆承此说，自汉魏晋唐，以迄宋代，把伤寒三阴三阳病症解作经络受病，并无异议。       《素问．热论》说的三阴三阳证，原指经络脏府病症而言，《伤寒论》的三阴三阳证显然继承了《热论》之说。伤寒太阳病的「头项强痛」、腰痛、骨节疼痛」；「太阳随经，瘀热在里」「热结膀胱」;阳明病的「胃家实」和「口干鼻燥」;少阳病的「口苦、咽干、目眩」、「两耳无所闻」、「胸胁苦满」，…皆与热论所载病症相符，即可知《伤寒论》和《素问﹒ 热病》之间的传承关系。   看看《灵枢．经脉》的经络病与伤寒论的症状，也可以发现，两者的密切关系，例如《经脉》:膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅，还出别下项， …是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，…是主筋所生病者，…狂、癫、发黄、鼽、衂、项背腰尻…痛。这与伤寒论太阳病头项强痛、衂血、蓄血如狂、发黄」等症相符。其他各经亦大致相符。         此外，仲景的治疗也足以印证其经 ??络的含义，试问若六经不是经络.那么针在何处?灸在何处?!六经与经络之相吻合于此可见。伤寒论的三阴三阳论若非经络，那么其中之针灸该用什么解说?！ 清初伤寒论大家柯琴，于其著作《伤寒来苏集》中，在「一身之病，俱受六经范围」的思想指导下。处处以经络解释分析病情，虽然柯氏在《六经正义》中说过「内由心胸，外自巅顶，前至额颅，后至肩背，下及于足，内合膀胱，是太阳地面，此经统领营卫，主一身之表」、「内自心胸，至胃及肠，外自头颅，由面至腹，下及于足，是阳明地面」…」等语，但对照前面以经络解说六经之病，其所指者应是指整体经络系统而言，而非仅指经络循行路线之「线」而已，这应该还包括了十二经别、奇经八脉、十五络脉、孙络、浮络、十二经筋、十二皮部等，柯氏真不愧为深明经络之义者。同理，明清医家如方有执、程应旄、张志聪等论三阴三阳或言「部」、或言「界」、或言气化」，究其实质皆未背离经络藏府。(详见杨维杰《谈伤寒论之六经与经络》) 二、开阖枢与三阴三阳之关系如何?少阴为枢，还是厥阴为枢? 答；《素问?阴阳离合论》及《灵枢?根结篇》)说：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……，三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阴三阳中之太阴及太阳在最外为开，也就是说包括手足太阳之膀胱经及小肠经，包括手足太阴之肺经及脾经为开。每当寒邪伤人，最先伤阳，即伤最外之太阳，寒为阴邪易从下起，先伤足太阳，故伤寒论叙证从足太阳膀胱经起。每当热邪伤人，最先伤阴，热为阳邪多从上而来，先伤手太阴肺经。外邪先伤太阳太阴，即因太阳太阴为「开」之故。少阳及少阴皆为转枢之位，少阳在表里之间其证以寒热往来为主，又有兼表兼里之分。例如小柴胡汤为少阳正证，又有偏表之柴胡桂枝汤及偏里之大柴胡汤，柴胡加龙牡汤等。少阴亦有寒化热化之证，如寒化之四逆汤，真武汤等，热化之黄连阿胶汤等。阳明及厥阴皆有闭合之意，故为阖。观伤寒之邪，当其阳亢之极则入阳明，而成循衣摸床不识人之重病；阴寒之极则入厥阴，则为厥逆之证。而温病热入手厥阴心包则神昏，入足厥阴则动风，皆为病症之极，已至闭阖之最后阶段，而有严重之精神证状。 每当提及开阖枢，总有一个疑点会被提出讨论，就是关于究竟是「少阴为枢」或「厥阴为枢」的问题。内经并无「厥阴为枢」之文句，后世以厥阴与少阳表里，且厥阴亦有寒热往复之症状，而强以厥阴为枢，殊属不合。本答问将在下条从经络排列次序加以比较分析，当不致再有疑问，为了加强说明，再就少阴与厥阴的位置略加解说分析，当可更加清晰确定。         从条文及症状看，少阴心肾阳虚确是生死关头，从其死证条文较多，不难理解少阴之危，但若细看，厥阴死证条文更多于少阴，而厥阴病更危于少阴病，少阴病寒化危证常见合并厥阴的昏痉等症，如「伤寒脉微而厥(少阴阳虚)至七八日肤冷，其人躁无暂安时(出现厥阴昏厥)此名脏厥。」，可见厥阴应是在少阴之后。又从温病条辨看「热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。」，条下吴鞠通自注「此言复脉为热邪劫阴之总司也，盖少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也。」，明白指出了少阴在前，厥阴在后，少阴影响厥阴。这样少阴为枢就不是问题了。 下面再以图解说明:试将手掌握成一个圆形如太极(见下图)，便可发现开阖枢两两相连。先看少商与少泽，一为太阴，一为太阳，即是开；关冲为少阳经，少冲为少阴这为阖；中冲为厥阴经，商阳为阳明经，中冲与商阳为阖，这就汇成了开合枢的规律。         若将脚掌弯卷起来，亦成太阳太阴紧邻排列，厥阴阳明紧邻排列。至于涌泉，日人赤羽幸兵卫作〈知热感度测验〉时，以至阴与窍阴间之内至阴代替，这样亦成为少阳少阴紧邻排列的状况，说明了开阖枢有一定的排列次序。〈见图〉 三、伤寒论六经次第的传变顺序是太阳阳明少阳，还是太阳少阳阳明? 答:关于伤寒六经之传变次序，一般认为系太阳→传阳明→传少阳，但从事实来看却不是如此，这是一个必须澄清的观念，个人根据原文及临床研究，提出自己的看法如下:    仲景的六经传变规律，源于《内经》，但却有别于《内经》。仲景的六经传变规律有着自己的特点。与《内经》不尽相同。《内经?热论》六经传变一般为太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的机械性相传。仲景的六经传变规律则有多种途径。如太阳既可传少阳,也可传阳明,还可直接传入三阴。在传变的具体顺序上，仲景最大的特点体现在阳明与少阳的顺序上。《内经》的顺序是阳明传少阳,而《伤寒论》中三阳病的传经次序，则是太阳病可传阳明也可传少阳；少阳病传阳明，而没有阳明传少阳。《伤寒论》原文三百九十八条中,可 ??以找到少阳传阳明的条文,而阳明传少阳则原文无处可见，从几例来看。 1.例一(第5条):「伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。」这条并未说明第二日是先少阳还是先阳明。 2.例二(97条):「血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食，脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。」这条是说少阳证,服用小柴胡汤候出现口渴，表示邪气入里化热,转属阳明病,应按阳明病的辨证进行治疗。这一条说明了少阳可传阳明。 3.例三(265):「少阳不可发汗,发汗则语语。此属胃」。这条亦属少阳传阳明的明证 4.例四(266条):「本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,小柴胡汤主之。」本条明确提出「太阳病不解,转入少阳」这也是太阳传少阳。 5.例五(184条):阳明居中,主土也。万物所归,无所复传」，此条说明阳明一般不复传他经,其中当然也包括不传少阳。         上举原文五例说明(1)太阳病可传少阳,也可传阳明。(2)少阳病可传阳明。(3)病至阳明不再传经。(4)没有条文证明阳明病传少阳。 疾病的传变应是由浅入深，由表入里。其中,太阳为表,阳明为里，而少阳在半表半里即太阳和阳明之间。因而传经次序应是先少阳,然后再深传至阳明。(至于阳明病转化为少阳病,病由内里返归至半表半里,这是疾病向愈而不属传经)如戴元礼说:「太阳在表，少阳在表里之间，阳明在里，自外渐入内，次第正当如此。果如伤寒论中所说，一日太阳，二日阳明，三日少阳，岂可第二日在里，第三日方半表半里乎?」丹波亦说:「其次第一为太阳，二为少阳，并说少阳为半表半里之证，…今先立于阳明者，他人知传变之序而已」，也都认为是太阳而少阳而阳明。       下面亦以图解说明:此一开阖枢握拳之图以顺时钟方向旋转，也甚合《伤寒论》太阳传少阳，传阳明，传太阴、少阴、厥阴的六经传变次序。依此图以圆形从最外之太阳向内运行，依次为少阳，最后为阳明，阳尽则阴，依次为太阴、少阴，最后为厥阴。 四、为何南方应用附子量反而较北方大? 答:《素问五常政大论》说:『故治病者，必明天道地理，阴阳更胜，气之先后，人之寿夭。』地理气候对人体气血会产生重要影响。同一病症因地域不同，治疗即因而有所差异。治病必须顾及地域及体质差异。同为胃脘痞满，北方多因内寒所致，多以理中辈治疗，南方则多因湿热居多，反以半夏泻心汤证为多；又如北方人中风多为体胖气 ??虚多痰多瘀所致；南方人则为肝阳上亢肝火上冲居多。 至于为何南方人生病附子用量反较北方为大，《素问五常政大论》又说:『西北之气，散而寒之；东南之气，收而温之。』西北气候寒凉，人多食热，连夏天都在吃羊肉，复因春夏秋三季较短，寒凉之气覆人时间较长，皮肤腠理致密而少开泄。阳气不易外发，郁而为内热，故北方人，病多外寒而内热。东南方气候炎热，温热之气蒸于人体，腠理开泄，阳气外越，复加人多喜食寒凉，内多虚寒之气，故南方人，病多内寒而外热。因而北方人得外感麻桂用量大于南方；南方人得内寒时附子用量大于北方，这就是为什么台湾及香港人得病时附子时常用至一两或好几两之原因。香港名医潭述渠之《名医心得录》及《谭氏南游医案》中之上百病例，四逆汤、真武汤等方中之附子动辄用至十两以上，其病例皆为星马南洋之商人，也就不足为奇了，所谓火神派与之相比，岂不小巫见大巫乎。 五、桂枝汤是发汗剂，还是止汗剂? 答: (一)桂枝汤能发汗，但并不属于发汗剂。1.为什么说桂枝汤是发汗剂    柯韵伯在《伤寒附翼》里说:『此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。』很多人即据之以为发汗剂。    《伤寒论》第12条桂枝汤方后云:『若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服，若汗不出，乃服至二三剂。』第53条:『病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。』第64条:『病人藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。』       上述几条，都说明桂枝汤之运用在于发汗。因而认为桂枝汤是发汗剂。 2.为什么说桂枝汤不是发汗剂         但有更多理由足以说明桂枝汤不是发汗剂，个人将其归为几点: ??(1)虚证不能发汗         桂枝汤证是由于表虚汗出不彻，所以需要解肌微汗。一般来说虚证不能发汗，有汗便是表虚，表虚又怎能发汗?表虚若再发汗，岂不更虚，以桂枝甘草汤为例，它用于治发汗过多的心悸证,若桂枝是发汗的，又怎能用之?复汗岂不更伤心阳?既然能用，就足见桂枝汤不是发汗剂。 (2)本有自汗岂能发汗    原文54条:『病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者……宜桂枝汤。』设若桂枝汤为发汗剂，那么病人常有自汗而不愈，再发汗岂不更加伤阳或伤阴吗?再看桂枝汤的禁忌:『汗不出者，不可与也。』更能说明其不是发汗剂。必须是在有汗的状况下服桂枝汤，就更验证了桂枝汤不是发汗剂。 (3)啜热稀粥始得有汗        大论12条强调桂枝汤服法:『…服己须爽,啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳。』桂枝汤本无发汗之功，之所以能发汗，全靠服药后啜热粥和温覆一时许的辅助条件，并须温覆取汗。若桂枝汤真有发汗之功，又何需再啜热粥及温覆方能取汗呢?  (4)微似有汗不是发汗        仲景在服桂枝汤后嘱咐:『微似有汗者益佳』，所谓『微似有汗』，与『微汗』并不相同，而是微觉潮润似有汗而无汗之意。方有执说:『微似』二字，最为紧耍，有影无形之谓也』，就是这个意思。在『微似有汗者益佳』后仲景并谆谆告诫，『如水流漓，病必不除』，这就证明本方是欲其发散而不是欲其发汗。 (5)桂枝之用不在发汗    邹润安《本经疏证》总结 ??桂枝之用有六，『曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。』其中并未提及发汗。若说桂枝能发汗，《伤寒论》117条桂枝加桂汤是在桂枝汤原方基础上再加重桂枝3两组成，那么服后应该会发汗或大汗淋漓；又如64条桂枝甘草汤，减去了所谓酸寒收敛的芍药，依理发汗功能就应该比桂枝汤原方还大，然而事实上此二方并无发汗之功，反而是治汗出以致气上冲的奔豚病，及发汗多损伤心阳的心悸。如此看来桂枝汤并无发汗之功， (二)桂枝汤能止汗，但不属于止汗剂 1.为什么说桂枝汤是止汗剂         既然说桂枝汤不是发汗剂，那么桂枝汤是不是止汗剂呢?这个问题也常被提出来讨论，这里也来探讨一下。认为桂枝汤是止汗剂的理由是: (1)认为能治汗出当然是止汗    桂枝汤既可治外有表证的汗出证，又能治内无脏病的自汗证。原文54条说:『病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者……宜桂枝汤。』设若桂枝汤为发汗剂，那么既然常有自汗不愈，再汗岂不更伤阳损阴吗?桂枝汤是太阳中风证的主方，而太阳中风证又多见自汗出，那么，桂枝汤就不属发汗之方，而桂枝自然是止汗之药了。特别是桂枝汤的禁忌:「汗不出者，不可与也。」汗出始能用，既然桂枝汤是在有汗的状况下服，就更说明了桂枝汤是止汗剂。 (2)认为桂枝汤能治表虚而止汗     柯韵伯《伤寒附翼》说『此为仲景群方之魁…咸得用此发汗。』却又说:『芍药能止汗,要知此方专治表虚。』《医宗金鉴》也认为中风是表虚,他们都认为桂枝汤证是表虚,既是表虚不固,就当然应该止汗，而不是发汗了。 2.为什么说桂枝汤不是止汗剂    从下面几点个人认为桂枝汤不是止汗剂(1)芍药之用并非止汗         一般认为桂枝汤之所以能止汗是从柯韵伯所说:『芍药能止汗，』及《医宗金鉴》也认为芍药酸寒收敛而来。但仔细研究芍药药性并非酸收，《神农本草经》说:『芍药味苦平，治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。』这其中的『除』、『破』、『利』都在强调芍药为通利之品，并未论及酸收。可以说在《伤寒论》中并无充分证据应用芍药止汗，在后世方中也绝少用芍药止汗，一些止汗的名方，如玉屏风散、牡蛎散、当归六黄汤等，都无芍药。仲景方中的芍药，大多以苦降为用，《伤寒论》第280条说:『太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱易动故也。』也说明芍药之作用苦降能『动』胃气，怎么会酸收呢?    又伤寒论之芍药甘草汤用于治疗腹痛、胁痛、腓肠肌痉孪等证甚效,就是因为芍药具有养阴柔肝、缓急止痛的疏通作用.近年来用芍药治疗各种疼痛的报导很多，这和《本草经》除血痹的说法相符。也说明芍药的作用在和营益阴及酸苦涌泄而非酸收，足以认识芍药没有止汗的作用。 (2)桂枝汤之自汗系营卫不和    桂枝汤之汗出有外感所致，也有非外感之自汗。太阳中风之汗出其机理是风邪内侵，卫气开合固外功能失常而汗出。《本草衍义补遗》说:『卫有风邪，故病自汗，以桂枝发其邪，卫和则表密汗自止，非桂枝能收汗而治之。』点出桂枝能外散风邪,内通卫阳,在解肌和卫的基础上非收汗而止汗。         至于无外感之『病常自汗出』及『病人脏无他病』的『自汗出不愈』，既无感邪,亦无内脏病,病机同样是由于营卫失和，卫气失固外开合之能，腠理疏泄，营不内守而汗自出。病机类同，同样用桂枝汤调和营卫，使营卫和则自汗止，而非止汗之功。        总之，桂枝汤能发汗，但不属发汗剂，桂枝汤能止汗，也不属止汗剂，其发汗及止汗的功能是因为它能调和营卫，因此应该说桂枝汤应属调和营卫之和剂。(参见杨维杰《桂枝汤研究(五之二)谈桂枝汤之发汗与止汗》)但也有人说桂枝汤是补剂，也有一定道理，这个下次详细分析答覆《参见杨维杰《桂枝汤研究(五之三)谈桂枝汤之调和与温补》) 六、怎样记忆背诵伤寒论条文? 答:个人的经验可以从三个方面着手: (一)背原文:背熟条文是学用伤寒论的基本功。从条文依次序记忆，是较扎实的方法。第一步可以先记住大要。例如太阳上篇:1至11条为全书纲领，1条为太阳病提纲；2条为中风总纲；3条为伤寒总纲；4.5条为传变；6条为温病；7条为寒热与阴阳愈期；8.9.10条为自愈；11条为真假寒热；12.13条为桂枝汤证；14条为桂枝加葛根汤；15.16.17条为不可与桂枝汤；18条为喘家作桂枝汤；19条为服桂枝汤吐脓。20.21.22.24.26.28条皆为桂枝汤变证。20条为发汗后阳虚桂枝加附子汤证；21条为胸满桂枝去芍药汤证；22条为前方微寒加附子；24条为刺风池、风府再与桂枝汤； 26条为白虎加人参汤。28条为桂枝去桂加苓术汤；23.25.27条为论桂麻合剂:即桂麻各半汤；桂二麻一汤；桂二越婢一汤。有从桂枝汤引至麻黄剂之前义；29条为阴阳两虚反予桂枝汤之变症及治疗。30条为29条之注文。了解伤寒论条文的布局，有一个整体观，然后再进一部深入背诵更详细的全文，这样较容易记忆。 (二)背类方:伤寒论中有桂枝者41方，以桂枝进行加减的有29方。即以桂枝汤为例:桂枝汤有桂枝汤加味方、桂枝汤减味方、桂枝汤加减方。 1.桂枝汤加味方:有桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤、枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、小建中汤、桂枝加大黄汤等。 2.桂枝汤减味方:有桂枝去芍药汤。 3.桂枝汤有加有减方:有桂枝去芍药加附子汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤等。        首先记住桂枝汤之组成及主证与病机证，然后再以此扩张，记住桂枝汤加味方、桂枝汤减味方、桂枝汤有加有减方的组成及适应症。 (三)背证治:从辩证治法入手记忆。例如太阳病有正证及变证。 1.正证分经证、腑证及兼证。经证为外邪伤表，经证有中风之桂枝汤证及伤寒之麻黄汤证。府证为病邪随经入里，有蓄水之五苓散证及畜血之桃核承气汤证与抵当汤、抵当丸证。兼证有项背强几几的葛根汤证、桂枝加葛根汤证；喘家作桂枝汤加厚朴杏子；表寒兼里热的大青龙汤证（麻黄汤的兼证）表寒兼心下有水气的小青龙汤证（也是麻黄汤的变方，兼证。）麻桂之中间证如桂枝二越婢汤、桂枝麻黄各半汤、桂二麻黄一汤。还有兼里虚心中悸而烦的小建中汤及脉结代，心动悸，炙甘草汤等。 2. 2.变证则为误治。表证治则用发汗法为正治，不可用下法，用则变证。但如果发汗不得法，如发汗过头，病情转虚；发汗不够，热气郁结在里，烦躁，病情转热。或不用发汗法，用他法，病情也会有变证。。误治变证有：正虚及邪陷。误汗多导致正虚，误下多导致邪陷。发汗要得法，要注意服法及禁忌。 (1)汗后虚证(正虚)：阳虚:有卫阳虚；心、脾、肾阳虚。其方证分别为桂枝加附子汤；桂枝甘草汤；朴姜夏参草汤；苓桂草枣汤；另有阴虚:即气阴两虚（桂枝新加汤）。以及阴阳两伤之甘草干姜汤复其阳。芍药甘草汤其脚即伸。 也还有汗后实证：A.邪陷阳明：白虎加人参汤。B.气分热:麻杏石甘汤。 (2)邪陷：下后诸证，多为邪陷，伤寒病入阳明，用下法，但太阳病未达阳明时不可下。下之则邪陷，而有: ①阳虚胸满:桂枝去芍药汤。若（脉）微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤。   ②下利：     A.协热下利：a.葛根芩连汤证(表未解有内热，热迫大肠）b.桂枝人参汤证（表未解而内有寒）（中阳损伤）桂枝人参汤证。     B虚寒下利：赤石脂禹余粮汤证。   ③结胸证：A.小陷胸汤证(热与痰结):B.大陷胸汤证(热与水结)：C.陷胸丸证:结胸者，项亦强如柔痉状。   ④痞证：泻心汤类。A.大黄黄连泻心汤(热痞)；B.附子泻心汤(热痞兼有表阳虚)；C.半夏泻心汤；D.生姜泻心汤；E.甘草泻心汤；F.其他痞证有水气痞如五苓散及痰气痞证如旋覆代赭石汤证。    ⑤虚烦：栀子豉汤及其加减证，少气加甘草，呕加生姜    ⑥喘：桂枝加厚朴杏仁汤证。 (3)其它汗吐下兼施变证：   ①.阴阳两虚，烦躁之「茯苓四逆汤」证。②.昼日烦躁不得眠，夜而安静的（为少阴阳虚）干姜附子汤证； ③.心下逆满，气上冲胸，起则头眩，身振振摇者，苓桂术甘汤证(脾阳虚的水气冲动)。④.心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤证(为肾阳虚的水气冲动)。⑤.仍头项强痛，翕翕发热无汗、心下满微痛，小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤)(此系指为阴虚水动，相对应于苓桂术甘汤的阳虚水动） (4)火逆证（汗出太多而伤心阳，胸中阳虚，心神浮越，）: ①.惊狂，起卧不安者，桂枝去芍加蜀漆龙牡汤证。（伤心阳，故惊狂）。②.烦躁者，桂枝甘草龙牡汤证（心阳虚加上烦症） ③.奔豚，气从少腹上冲心者，桂枝加桂汤证 3.类似证:在经证腑证之外，还有风湿〈桂枝附子汤等三汤证〉、悬饮〈十枣汤证〉、痰实〈瓜蒂散证〉等，出现某些类似太阳病的症候。(详见杨维杰《伤寒论太阳篇串解》)        以上仅就背条文、背证治、背类方。各举述一小部例子，其它可同样类推，如此记忆伤寒论之条文就没有什么困难了。七、为什么在《太阳病篇》里谈到承气汤证、四逆汤证时、不说是阳明病、少阴病，而仍称太阳病呢?在《阳明篇》里谈小柴胡汤证时仍称阳明病，在《少阴篇》里谈到四逆散证及大承气汤急下时仍称少阴病，这是什么道理呢? 答:诚如第一次答问所言:《太阳病篇》除了阐明太阳病本身的辨证论治以外，还列有阳明的白虎汤证、承气汤证、少阳的大、小柴胡汤证、少阴的真武汤证、四逆汤证……等。此中体现了疾病与治疗的复杂性、交错性。由于六经病证在临床上经常交互出现，《伤寒论》的编写体例，就在于突出六经病之间的反复辨证及相互鉴别，它虽以六经分篇，但每一篇的内容，并不只限于只讨论这一经的病，而是涵盖到有关的其他各经。这种编写体例，不止在《太阳病篇》如此，在其他各篇亦复如此。         深入研究这个问题，有几种说法，要从几个方面来看: 一、编写体例:《伤寒论》这种写法，可以说和这部书的编写体例有一定的关系。这个问题牵涉到对六经体系及仲景辨证方法与思想的理解。 1.以主定宾      《伤寒论》以六经病分篇，每一篇的内容基本以讨论本经病为主，以讨论他经病为客。在《太阳篇》里，谈麻、桂、青龙是主，谈真武汤、小柴胡、白虎汤、承气汤是客，因此一律从太阳病的角度及立场出发立论，纵使所谈的内容并非太阳病，但是条文的开头仍然冠以太阳病三字，这种以主定宾的笔法在全书中是极为平常的。同样情况，在《阳明篇》里谈白虎、承气是主，谈其他汤证则为为客，就从阳明病的立场出发立论，纵然病的重心不在阳明而在少阳，也仍然冠以阳明病三字。在《少阴篇》里，谈四逆汤证、白通汤证是主，谈四逆散证、大承气汤证是客，也是一律从少阴病的立场出发立论，纵使并非少阴病，也仍然冠以少阴病三字。 2.鉴别辨证        《伤寒论》这种编写体例，若从理论联系临床来衡量，就可以知道这种写法也是为了突出辨证和相互鉴别，并不是太阳病应该用真武汤，阳明病应该用小柴胡汤，少阴病应该用四逆散和大承气汤。 如阳明病篇229条:『阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。』及阳明病篇230条:『阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。』这两条的实质是病在少阳，为什么要放在阳明病篇并冠以『阳明病』呢? 229条『发潮热』及230条『不大便』似乎病为阳明腑实，但皆有『胸胁满』，此为少阳主证，230条之舌上白苔由为辩证眼目，其与承气汤之黄苔有别，表示燥热不甚，而系气机不顺湿气中阻，乃由枢机不利气郁所治，用小柴胡汤后气机得通，三焦顺畅，疏泄正常，津液敷布，清气上升浊气下降，胃气调和大便自通。这就说明不大便一般虽为阳明证，但小柴胡汤也可治疗不大便，所以置于阳明篇，其目的显然在加强区辨小柴胡汤所治的不大便与阳明病不大便不同(这里的汗出也与阳明有异)。这种冠称阳明病又并非阳明病的不大便，其辨异于类同的鉴别方法，提示了六经辨证的灵活性。而前后两条『大便溏』『不大便』皆用小柴胡汤治疗，而且条文紧连排列，突出了小柴胡汤运转枢机双向调节的意义，也彰显了小柴胡汤临床应用的多向性。。         再如少阴病篇之四逆散证，虽系因气机郁滞，阳气不达四末而见『四逆』(一般四逆不重)，与阳虚亡阳之重证四逆不同，但因其证状可见『四逆』之症，因此冠以『少阴』，而『四逆』症是少阴寒化证的常见症,这种安排也是为了鉴别区辨。 二、因便而设:        《伤寒论》原来称《伤寒杂病论》，虽条文有某某病之称，当时 ??并未分篇，后人为了阅读方便而将它分篇。王肯堂说:『王叔和编次张仲景《伤寒论》立三阳三阴篇，共立三阳篇之例，凡仲景曰太阳病者人太阳篇，曰阳明病者人阳明篇，曰少阳病者人少阳篇;其三阴篇亦依三阳之例，各如太阴、少阴、厥阴之名人其篇也。』又说:『其或仲景不标三阳三阴之名，但曰伤寒某病用某方主之而难分其篇者，则病属阳证发热、结胸、痞气、蓄血、衂血之类皆混入太阳篇，病属阴证下利呕吐之类皆混入厥阴篇也。唯燥屎及屎硬、不大便、大便难等证，虽不称名，独入阳明篇者，由此证类属阳明胃实，非太阳厥阴可人，故独入阳明也。所以然者，由太阳为诸阳之首，凡阳明、少阳之病皆自太阳传来，故诸阳证不称名者皆入其篇；厥阴为三阴之属，凡太阴、少阴之病皆至厥阴传及，故诸阴证不称名者皆人其篇。』 上述说法及理由都有可参考之处，高学山氏亦肯定原书不分篇，高学山说:『仲景《伤寒论》原书必不从六经分篇，当只是零金碎玉，依次论去耳，分从六经者，其王叔和之意见，盖病虽不能逃六经，而六经亦何能限病哉，既从六经分篇，则一病而界于两经之间，及一二三条而有经之变证者，将何所收受乎?且不必逐条冠之曰太阳病，阳明病等之字样矣。』又说: 『其曰某经病某经病者，间有注意不在此者也，勿以冠条三字所误。』高氏此论，颇足发人深思。如果拘限于冠首三字，认为《太阳篇》的条文都是讲的太阳病，《阳明篇》的条文都是讲的阳明病，《少阴篇》的条文都是讲的少阴病，那么可能就不啻是刻舟求剑过度死板了。 八、太阳蓄血究竟蓄在何处? 答:对于太阳蓄血部位有几种看法，归类可有下述几种: 一、血是否蓄于膀胱? (一)、血蓄于膀胱说:因为膀胱是太阳之腑，足太阳经脉络肾属膀胱，太阳经不解之热「随经」入腑，瘀热相结于膀胱血分，血不下，而形成畜血证。 (二)血不蓄于膀胱说:蓄血部位不在膀胱的理由主要有二： 1.小便自利端赖膀胱气化正常，若膀胱蓄血，壅塞瘀滞,必然影响膀胱气化功能，而导致小便不利。 ２.「热结膀胱」的治法是「血自下,下者愈」「其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。」126条也说：「当下之，」既曰攻之、下之，应是指泻下而言，从祛邪途径来看也不是血蓄膀胱。 二、血蓄部位在何处?         如果说:血不蓄于膀胱，那么血蓄何处呢?大致可有下述几种说法: 1.血蓄下焦(少腹)说: 124条说:「 …以热在下焦，少腹当硬满；小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也…。」明确指出「热在下焦」故认为以血蓄下焦为是。 2.血蓄大肠(回肠)说:106条说:「…乃可攻之，宜桃核承气汤」，126条说:「…为有血也。当下之，」既曰攻之、下之，应是指泻下而言。通过攻下之祛邪途径来看，有人认为系血蓄大肠。 3.血蓄子宫(血室)说: :持此说者目前甚多，以唐容川及张锡纯为着。这派也多以临床为证，认为蓄血证多见于妇人月经瘀血病变。 4.血蓄小肠说:太阳腑证,应该含括足太阳膀胱和手太阳小肠的病证。「太阳随经,瘀热在里」是说太阳病表邪不解,由经传腑，即传入太阳之腑的膀胱或小肠。从桃仁承气汤药味组成及桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸等之方后注所云，即可知悉，血从后窍而下,也是证明了血蓄在肠道。心与小肠为表里，心主神，小肠受邪，循经上犯，出现如狂、发狂的神志症状，当不难理解。 三、我对蓄血部位的看法   原文强调「以太阳随经,瘀热在里故也」。「随经」一词是关键，膀胱经络之热可「随经」而传入太阳经之里，这里的「经」，指的是经脉。「随经」,是说表热随太阳经脉内传于里，这个「里」当然应该包括小肠经，或者与膀胱经有关的里，也包括子宫。         此外，膀胱经「…其直者，从巅入络脑，」因而有精神症状，其经脉病亦有「…狂…」之语(见《灵枢经篇》)，此「随经」而传入太阳经之里，似也可包括「随膀胱经入于脑」。(详见杨维杰《《伤寒论》蓄血部位研究》)(2010年2月)(回页首) 2009年11月第一期 一、为什么太阳病篇占了《伤寒论》的近半? 答:太阳篇是《伤寒论》六经病篇的首篇,该篇内容广泛,涉及中医基础理论理、法、方、药等各个方面。深入理解太阳篇,是掌握及学好其他各篇的前提和关键。         《伤寒论》全书398条，太阳篇占了198条，将近一半，这是什么原因呢?这个要从全局观、恒动观及编写体例来认识，仲景把疾病看作是一个不断运动变化的过程，太阳病是外感热病最初期最外在的一种临床表现。由于病情的发展变化既可以由表入里而成为里热实证，也可以从阳入阴而发为里虚寒证，在发展途中常常还会形成中间证候，如桂枝汤与麻黄汤中间的桂麻各半汤证。太阳与少阳间的柴胡桂枝汤证……等。也可以两经三经合病并病，或者阳经与阴经同时受病，而在整个过程中相对静止与变化往往相互交错，故《太 ??阳病篇》除了阐明太阳病本身的辨证论治以外，还列有阳明的白虎汤证、承气汤证、少阳的大、小柴胡汤证、少阴的真武汤证、四逆汤证……等。此中体现了疾病与治疗的复杂性。这种把阶段性及全过程结合的执常知变的思想方法，正就是仲景揭示疾病规律及立法制方之灵活有效的原因所在。    由于六经病之间相互传变的复杂性和六经病之间的不可分割性，仅仅掌握六经辨证的常规是远远不够的。正因为六经病证在临床上经常交互出现，因而并非一经所能包括，《伤寒论》的编写体例，就在于突出六经病之间的反复辨证及相互鉴别，并着重叙述合病、并病，阳阴经同病等复杂情况。因此它虽以六经分篇，但每一篇的内容，并不只限于只讨论这一经的病，而是涵盖到有关的其他各经。这种编写体例，不止在《太阳病篇》如此，在其他各篇亦复如此。我们如果掌握了这种编写体例的特点，学习或研究《伤寒论》才能少走弯路,提高效果。    太阳病篇内容虽多，但基本上包括四个大方面:一是太阳病本身正证;二是太阳病兼证;三是误治变证;四是太阳病类似证。由于太阳病是外感热病最初期表现，最应正确治疗，并应防其变化，所以在误治的救误方面提出了许多治法，徐灵胎提出「余皆救误之法」,对于理解太阳病与太阳病篇的内容颇有帮助。太阳病篇固然以误治的变证论述最多,但还有太阳病兼证与太阳病类似证,所以必须明确太阳病篇有四个方面的内容,才能避免混淆不清。     《伤寒论》虽 ??以六经分证，但决不能看作是静止不动的，看问题不能被六经的框框所限。有了这个全局观点，就可以正确地认识太阳篇以至整本伤寒论，并以之指导临床。 二、为什么说伤寒先从足太阳起? 答??:《内经》根据阴阳互根理论，提出三阴三阳开阖枢理论，《素问?阴阳离合论》说：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……，三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”。也就是说包括手足太阳之膀胱经及小肠经，包括手足太阴之肺经及脾经为开，最易受外邪所侵。寒为阴邪，寒邪伤人，最先伤阳，即伤及最外属「开」之太阳，由于寒为阴邪易从下起，故先伤下部之足太阳，故伤寒论叙证从足太阳膀胱经起。而热邪伤人，最先伤阴，热为阳邪多从上而来，故先伤手太阴肺经。温病之症状多从手太阴肺始。古代伤寒证多，现代气候变暖，而温热病多见．伤寒为阳邪易伤体表阳气，体表阳气是太阳所主，故伤寒自太阳始。体表阴液是肺主输布，故温 ??邪伤阴先从肺始。  三、为什么有人说「伤寒传足不传手」？ 答:一般认为「伤寒传足不传手」为宋代朱肱提出,但早在朱肱之前的韩只和,其所著《伤寒微旨论》中已表明了此一观点。他说:「今伤寒之病，止受于三阴三阳者，何也?…且人之生也，禀天地阴阳气，身半以上，同天之阳；身半以下，同地之阴。或四时有不常之气，阳邪为病则伤于手经也，阴邪为病则伤于足经也。故寒毒之气,则中于足经矣。《易》云:水流湿，火就燥是也。』而认为「寒毒之气,只受于足之三阳三阴明矣」。若以年代计，其书成于西元一零八六年，而朱氏之书则成于一一零七年。韩氏之书早于朱氏二十余年。 刘草窗亦持此说，认为:「足之六经属水、木、土,皆不胜寒气所伤,故水遇寒则凅而冰,木遇寒则叶落枝枯,土遇寒则坼而不坚;手经所属皆金与火。金与火不畏寒,故金过寒则愈坚;又火体极热寒不能袭。」刘氏以五行之性能说明足六经之所以受病与手六经之所以不受病之原因，而无视《伤寒论》中有手经证状，此说根本不能成立。  诸多医家对于此说持反对意见:刘河间《宣明论》说:「《热论》又曰,三阴三阳五脏六腑皆受病,营卫不行,五脏不通,则死矣,未尝止传足经不传手经。陶节庵说:"传足不传手,此庸俗之谬论,岂有是哉!人之充满一身,无非血气所养,昼夜循环,运行不息,焉有止行于足不行于手之理乎。」刘氏以三阴三阳五脏六腑皆可受病,不止传于足六经；陶氏则论血气循环,受病之后,不会只行于足经而不行于于手经,皆甚有理。 李梃说:「上古只分三阴三阳,而不分手足,其意什深,况手足三阳同手走头至足,手足三阴同足走胸腹与手,岂有经络同而受病又有不同者哉!」此说驳斥伤足不伤手最为有理。"李氏还举《伤寒论》中手经见证说:「喘咳发热,分明手太阴、太阳病也,狂言谵语,分明手少阴病也,胸满干呕耳聋,分明手厥阴、少阳病也。」张景岳在《类经》热论注说:「然本经之不言手经者何也?盖伤寒者表邪也,欲求外证,但当察于周身上下脉络,唯足经则尽之矣。…手经所至,足经无不至者,故但言足经,…而手经亦在其中,不必言矣。此本经所以止言足者,为察周身之表证也。」此论《内经?热论》只言足六经证而不言手六经证之原因,亦在说明《伤寒论》足六经可以概手六经。 《热论》只提六经,未言手足。《伤寒论》提纲亦以足经证状为主,实则六经各条中皆有手经之证,提纲并非仲景所提。因而误认仲景六经止言足不言手，实质已非。 三、学习伤寒论要从桂林古本开始吗? 答:近年来许多青年学子提起学习伤寒论，总会问及是否应以桂林古本为标准。事实上近年来被提及的古 ??本，尚有多种。自民国以来，仲景遗书，有4种发现，俱称古本。一系湖南刘昆湘于民国初年在江西得古本《伤寒杂病论》，1933年印行面世，即长沙本或称湘古本。二系四川刘熔经于涪陵得传为"王权和所述，孙思邈所校"之《伤寒杂病论》，1935年刊印面行，即四川本或称涪古本。         较为出名而被重视的则为其三，即日本大冢敬节1937年印行之康平本《伤寒论》，叶橘泉先生l947年曾予重校在国内印行。(现国内本为1988年湖南科技出版社重印出版)此版本曾引起中日双方重视，认为系最佳善本，其价值超过赵本与成本"者。近年有些伤寒著作仍有以此本作为参考者。另外就是第四种古本:即黄竹斋先生1934年抄得桂林名医罗哲初珍藏其师左盛德1894年所授白云阁藏本《伤寒杂病论》，1939年校刊公世，称自云阁藏本。陕西名医米伯让曾为文详述其师黄竹斋先生发现白云阁藏本《伤寒杂病论》(即桂林古本)之经过。由于其内容较现行赵开美本内容多出甚多，许多人争相研究。    梁启超在其《中国历史研究法》第五章第二节中，谈到"鉴定史料之法"时曾云:"其书前代从未著录，或绝无人征引而忽然出现者，十有九皆伪。"这对于研究仲景著作，颇有参考意义。康平本据近年经张家骏考证，实脱胎于宋本《伤寒论》；桂林古本据张灿玾先生《仲景著作文献研究简议》一文述:「细审藏者之序及附增内容，学者多疑系假托之作，恐非长沙旧文。」         由于历史上的多种原因，我们今天很难准确判断仲景著作的原貌，但不同版本仍具有一定的历史及学术价值。假如我们从这个角度来分析和整理伤寒论条文的话，桂林古本不论其真伪如何，但因其内容丰富齐全，载方无缺，并对历来有疑问之条文安排较为合理，故仍值得作为研读《伤寒》《金匮》时之参考。"那么康平伤寒论，也还是一部可资借鉴的版本，但不能认定其为真正的古本伤寒论。 四、伤寒论的六经是指什么? 答:所谓六经就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。《伤寒论》各篇名为〈辨太阳病脉证并治〉〈辨少阳病脉证并治〉等，下面并无「经」字，但根据条文中有「过经不解」「行其经尽」等字样，认为三阴三阳病就是六经病，也因此习称三阴三阳病为「六经辨证」。所谓「定位」即表示病变的所在，例如太阳经证的项背强、太阳腑证的蓄水、阳明病的胃家实等等。所谓「定向」即表示病的发展传变规律，例如太阳传阳明传少阳等，或越经传、表里传等等。所谓「定性」即表示疾病的性质，如三阳属热居多，三阴多属虚属寒等。所谓「定量」，即表示病情的轻重及正气的盛衰。如三阳多邪实，三阴多正衰。定位、定向反应了疾病发展变化的空间与时间上的联系。定性、定量则说明了疾病的属性与程度轻重，把这四种含义综合起来，就能说明六经辨证的科学内涵。这尽管只是比较简单的语言及方法，但在二千多年前，就己应用于复杂人体的辨证及治疗，确属先进而难能可贵。     六经代表什么？归纳各家对六经的说法，有经络说、脏腑说、六区地面说、证候群说、气化说、综合说……等十种之多，但以综合说较能全面的反映六经的内涵。六经辨证最主要的作用，是作为确定证候的工具，并以之拟定治疗的方针及措施。六经的具体内容既然是一种综合说，牵涉到经络、脏腑、气化等理论，包含了正邪、病性、病势、病位、病机、病位等的综合，是一种具体而全区的论治学说。     六经的意义现在争论仍大，但基本上包括：经络、联系的脏腑、表里层次、病型等，当然包括经络、脏腑，例如:.太阳病包括：(1)经络:手太阳小肠足太阳膀胱，(2)府：膀胱、小肠，(3)区域地面:表证。(4)病型：发热恶寒等可归为此类。(2).少阳病包括：(1)经络:手足少阳三焦胆(2)府：三焦、胆，(2)区域地面:半表半里的病变。(3)热型：寒热往来。等等 五、六经辩证与六经之气血多少有关吗? 答:六经归类．气血津液辨证，六经亦分气血津液多少．杨上善曾注释《太素?任脉》说：「手足少阴太阳多血少气，以阴多阳少也；手足厥阴少阳多气少血，以阳多阴少也；手足太阴阳明多血气，以阴阳俱多谷气故也。」这里说明了气血多少的原因，当代内经权威任应秋亦赞同此说(见任应秋编《内经研究论丛》)。 将气血多少理论首先应用于临床的应推张仲景，在《伤寒论》中我们可以看到一些实际的临床例证：「太阳经多血少气」，因此太阳篇中有气化不足的蓄水证(五苓散证)，血多血瘀的蓄血证(核核承气汤证及抵当汤证)；阳明经气血俱多，阳明气血俱盛，正邪相争剧烈，故有血分实证三承气汤证，及气分实证白虎汤证。厥阴经血少，厥阴多气少血，故有血虚之当归四逆汤证．厥阴血虚经脉受寒．寒伤厥阴之脏，肝寒犯胃．干呕，吐涎沫头痛，则用吴茱萸汤．（见三处）经脏两寒：上两组症相加，则以当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。     以上皆为「气血多少」理论在《伤寒论》之应用，「气血多少」理论告诉我们在治法方面要掌握气血盛衰状况，补虚泻实调其气血，以使阴阳平衡，达到治病愈疾的目的。 六、伤寒论的方剂治疗特点为何? 1.双向调节:伤寒论112方中大多是寒温并用、攻补兼施、升降两行，桂技汤既有桂枝、生姜辛温通阳和卫，增强升散作用;又用芍药、甘草、大枣酸甘敛阴益营，节制升散太过；桂枝汤可卫营卫并调，发散并用。小青龙汤，既用麻黄、桂枝、甘草，助表阳之升散，又用干姜、细辛、半夏降内(寒(饮)之阴敛。有干姜、细辛、半夏之温散，更用五味，芍药、甘草酸甘合化助长阴的凝聚静性，在表牵制麻桂的过度发散，在里制约姜辛夏之辛温燥烈，以免饮去热生。全方有开有阖，有升有降，辛散而不伤正，酸敛而不碍邪。又如四逆散气血升降，有柴胡之升，亦有枳实之降，有芍药之理血，亦有甘草之理气，全方可升可降而又气血并治，药虽四味，然效用却广。由于具有双向调节作用，所以经方的针对性大，治疗范围广而副作用小。 2.治病留人。也就是所谓重视正气。陈修园总结《伤寒论》之治疗为"保胃气"、"存津液"。《伤寒论》112方，用药93味，用得最多者推炙甘草，共7O方;次为大枣40方。人参亦达22方。出现率特高，这些药物都能扶助人体正气，体现了仲景重视正气的医疗思想。而一些食物类作为药物在伤寒金匮中亦出现频繁，如生姜、蜜、粳米、豆豉、酒等，也说明了仲景重视食疗调护的方法。扶阳气，存津液两个法则，贯穿于整部《伤寒论》 ，许多方中有草姜枣以固护胃气，白虎汤中用梗米防其寒凉伤胃。仲景时时以顾护人体正气为本，如服桂枝汤只取微汗，汗出则「停后服」，服承气汤「得下，余勿服」，以及其他「急下存阴」之观念急用方……等。 3.照顾整体:仲景治病重视整体与整体、整体与局部的结合，例如桂枝汤就是治整体反应的一个方子，而桂枝加朴杏汤治「喘家作桂枝汤」，桂枝能平下焦之冲气；厚朴尤善理中焦之气((陈修圆伤寒论浅注曰:加厚朴从脾胃而输其气)；杏仁能治上焦之气逆，如此三焦之气皆理，如此之治喘就是整体与局部的结合；又如四逆汤虽曰温心肾之阳亦不忽略中焦，附子善理下焦肾阳；炙甘草善理上焦心阳，干姜理中焦脾阳，如此则三焦之阳接得温之，而达整体治疗之效。再如五苓散，其旨虽在利水，但除用苓泽利浊水，还用桂枝通阳气，虽着眼除水湿于下，更重要者以苓术固脾气于中，从调节整体中，收到利水之效。此为健中而治下，更有"下病上治"的整体性调节方法，例如"太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。"不从下利治，而从上取，这就是后世治下利应用的"逆流挽舟法"的滥觞。治疗疾病不论用药及治法不拘限于局部，而从整体调节，体现了中医整体观的治本思想。 七、伤寒论是治外感的书吗? 答:书虽名为伤寒，实际并不只是专论伤寒，而是伤寒与杂病合论，柯韵伯说:「岂知仲景杂病论即在《伤寒论》中，且伤寒中又最多杂病夹杂其间，故伤寒与杂病合论，则伤寒杂病之证治井然……」。徐灵胎也说:「凡病不外六经，精于伤寒法，乃可通治杂病，盖杂病之规矩准绳，已毕具于伤寒中也」。《伤寒论》中许多误治变证，实际就是杂病，杂病与外感病的最大区别在有无表证，当表证已罢，邪已传里，此时的病证也就与杂病无异。《伤寒论》中许多汤证，都是杂病中常见的证候，而《伤寒论》中的大多方剂，也都是治杂病的常用方有效方，这些都是公认的事实，也就不劳再一一举例了。 八、为什么把伤寒论的方剂称作经方? 答:《伤寒论》载方112首，《金匮要略》载方262首，大多具有简炼精当、疗效显著的特点，而且很少使用贵重药物，可谓是简、便、验、廉皆具。其组方严密，配伍有一定法度，加减一味药，都有明确指征，井然不紊。有些只是用量轻重不同，作用却大相径庭。其所揭示的配伍规律和方证的对应，不仅体现了处方用药的灵活性，也成为后世配伍组方的规范。还对每一个方剂的煎法、服法也有详细的规定。朱丹溪说:「仲景之方，实万世医门之规矩准绳也，后世欲为方圆平直者，必于是而为取则焉」。 九、为什么伤寒论的方剂用量很重，现在较轻，而日本人用之尤轻? 答:据竺可祯《中国五千年气候之变化》，及刘昭民之《中国历史上气候之变迁》所载，西汉末叶至隋初，气候转为寒旱，为中国历史上第二个小冰河期，在此六百余年的小冰河期中，寒冷干旱的气后造成西汉和王莽的覆亡，东汉皇室之倾覆、五胡乱华和民族的向南大迁移等。据三国志所载，三国时代气候和东汉相若，冬季长江和汉水皆有曾经结冰的纪录。唐李文饶公文集卷二十瑞橘赋有「魏武(曹操)植朱橘于铜雀，华实莫就」之句，证明当时气候较寒不长橘子。仲景当时地处河南中原之地，气候寒冷，仲景用药以温阳居多，药亦较重。一则与当时气候有关，一则也与当时人的(北方人乡下人居多)体质有关。         而今之气候(清末以来)正值中国历史上第五个温暖期，虽然其中也有一些小波动，仍以温暖为主，由于高度工业化及科技发展，下层大气中二氧化碳含量愈益增多，高空飞行器大量增加同温层臭氧愈益减少，温室效应天气越来越热。而且因地域纬度工业化之不同，也影响用药轻重。早期因为较乡下化，人们较能耐寒，感冒以麻黄汤居多，今日都市化之结果，感冒反以桂枝汤为多，此外北方人用药也比南方为重。日本工业化较早，办公人员居多，也无中国北方之寒冷，用药剂量相形之下较中国人为轻。(回页首) 2011年6月第三期一、太阳中风有哪些主要脉证?为何发热汗出? 答:太阳中风一般指的即是桂枝汤症，桂枝汤条文共十九条，主要的(即以「主之」为名的)为12条、13条。明确提出中风之名的还有第2条，所以探讨太阳中风症以这几条为主，还应包括第1条太阳病的提纲。 原文第2条说:太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。 原文12条说:太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，浙浙恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。 原文13条说:太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。 从上述条文看，具备第2条之太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，或13条之头痛、发热、汗出、恶风等症状者即可名之中风，可用桂枝汤治疗。至于12条则主要是叙述中风病机。从症状来看:单是头痛、发热，在三阳皆可有之，若再加上汗出、恶风，即可作为中风论治。因阳明病热型为发热恶热，少阳病热型为寒热往来。恶风发热是太阳之典型热型。具备头痛、恶风、发热便可肯定病位在太阳，无论伤寒中风皆可见到。若再加上汗出，则可肯定为太阳中风，这就是辨证论治方法的基本体现。 在脉象方面，少阳脉弦，阳明脉大或洪，脉浮缓为中风脉型。第2条未言头痛，13条未言脉象，其实皆应将第1条太阳病提纲的「太阳之为病，脉浮、头项强痛，而恶寒」合并列入思考，这是伤寒论文法结构的省文法。 只要同时出现前述脉证(头痛、恶风、发热、汗出，脉浮缓)，就称为太阳中风。桂枝汤是治疗太阳中风的主方。所以我们常习惯地把太阳中风证称为桂枝汤证，或称太阳中风桂枝证。 《伤寒论》里所说的「中风」，不是指猝倒无知「脑血管意外」的中风，而是指伤风的意思。伤风以不发热为轻，发热头痛为重。太阳中风，由于风邪外袭表卫，卫阳与风邪相搏，故见发热。风邪侵犯，风主疏泄，卫阳被风邪所伤，失去固护卫表肌腠，司理汗孔开合之作用。亦迫使营阴不能内守，因而可出现「汗自出」的证候。但是中风的汗出，并不是汗多而连绵不断，而仅是皮肤潮润，以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固，卫气也随之外泄。反映在脉象上即是脉缓。第12条之「阳浮者热自发，阴弱者汗自出。」，对于「汗自出」进一步提示了其机理，详见下条之答问。 第12条「啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热」中的啬啬、淅淅、翕翕，几个叠词都是述状形容词。「啬啬」是畏缩貌，这里形容怕冷，「淅淅」原是刮风声、下雨声，这里形容怕风如冷水着肤;「翕翕」指张合状，时张时合的发热，在此形容发热较轻。本条把恶寒恶风置于同一条文中，意在说明《伤寒论》并未把恶寒恶风作出严格的区分，同时也反证了恶寒恶风并不是中风、伤寒的主要鉴别所在，重要的还是汗出与否。 此外，太阳中风还可以出现鼻鸣、干呕等或有症状。肺与膀胱皆主开，膀胱主表，肺亦主表，肺与膀胱脏腑别通，外邪客表，必将影响肺气。肺开窍于鼻，由于肺气失宣，鼻窍阻塞(上呼吸道感染，鼻黏膜充血或水肿)，就可引起鼻塞之呼吸鸣音及打喷嚏等。 本条的干呕系肺气不利引发之胃气不和、上逆而出现之症状。本条的干呕，是指有恶心想呕的感觉，但并不厉害，这种情况大多见于伤食感冒。鼻鸣与干呕是两回事，不一定会同时并见。 二、第12条「阳浮而阴弱」的含义是什么? 答:「阳浮而阴弱」一般而言，一指脉象，一指病机。也可说是以脉象表达太阳中风的病机。 先从脉象看起。脉轻按则浮，故称阳浮;重按见弱，故称阴弱。脉阳浮而阴弱，也就是脉浮而缓弱的意思。「阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，」这句话是在解说脉象为什么会产生阳浮而阴弱的道理，它含有自问自答的意思。为什么阳脉浮?是由于热自发(即发热);为什么阴脉弱?是由于汗自出。也就是说，因为发热，所以阳脉浮;因为汗出，所以阴脉弱。如果将其理解为阳脉浮所以发热，阴脉弱所以汗出，那就不啻倒果为因。 方有执等认为是指寸、尺脉而言。程郊倩等认为「阴阳以浮沉言，非以尺寸言」。成无已、喻嘉言、《医宗金鉴》等则认为是突出病机，非言脉象。也有人据本条「阳浮而阴弱」之前，并未冠以「脉」字而认为非指脉象。但根据原文来理解，由于本条描述的是桂枝汤的基本脉症，其中对症状描述较多，但未明确言述脉象，则「阳浮而阴弱」理应指脉象，浮取即轻取便得，为「阳浮」之意;沉取而缓，即「阴弱」之意，应与脉象相关。作脉象解似乎更确切合理。结合第2条「太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风」。及第一条「太阳病之为病，脉浮…」来看，此脉当为浮缓脉，而浮脉特征为浮取有余，按之不足，因此以此解释为脉象是合理的。此句之「阳浮而阴弱」与第3条之「脉阴阳俱紧」系对比句法，说明表实与表虚之脉象迥然有别。 另一方面「阳浮而阴弱」也可以指病机: 「阳」指卫外之阳，「阴」指内守之营阴。「阳浮而阴弱」是说风邪外袭，袭于表，卫气抗邪浮盛外出，或说卫气与邪气交争于表而发热，即所谓「阳浮者热自发也」，此因卫阳浮盛于外奋力抗邪，故称「阳浮」。由于风性开泄，卫既受病，失其卫外开阖的作用，卫阳不固不秘，以致营阴不能内守而外泄汗出，汗出则营弱，此即「阴弱者汗自出」，因系营阴有伤，故谓之阴弱。 前面曾提到:所以阳脉浮，是由于热自发(即发热);所以阴脉弱，是由于汗自出。因为发热，所以阳脉浮;因为汗出，汗出则肌腠疏松，营阴不足，因此按之比较软弱，所以阴脉弱。此即浮缓之脉，与伤寒无汗，玄府闭塞，脉象浮紧有力有着明显区别。 本条不论指脉象或病机，都有一定道理，而且应联系起来看，此中之脉象与病机有着对应关系:病机风邪袭表，营卫不和，与其相对应的脉象是浮缓脉；与浮缓脉相对应的病机是营卫不和。从而可见:阳浮而阴弱」，一系指病机，二系 ??指脉象，是与临床实际符合的。三.桂枝汤证是否就等于太阳中风证? 答:桂枝汤虽为治疗太阳中风证的主方，但桂枝汤证并不等同于太阳中风证。13条说:太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。并未明言提出中风或是伤寒，而是有此证用是药，以辨证为主，这就提示了桂枝汤的应用不拘限于中风证。桂枝汤应用范围很广，大致有几个方面: 1.临床上不论外感、内伤，只要出现头痛发热，汗出恶风等证，只要符合营卫不和的病变病机，使用本方皆有良效。（53）病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（54）病人藏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也（卫气太盛），先其时发汗则愈，宜桂枝汤。53、54条为平常应用桂枝汤治疗杂病的根据因素，53条为营卫不和，卫气不共荣气谐和，故自汗出证;54条为脏无他病，时发热自汗出证，「病人脏无它病。」此意是要区分是否为盗汗或阳明热汗。两条共同的机理是营卫不和，卫外失司，腠理疏松，营阴不守，故皆可用桂枝汤。一为复发其汗，一为先其时发汗。这就说明了桂枝汤的治汗，是透过发汗而达到目的的。发汗之后，营卫的功能得到平衡谐和，从而汗止，这就是桂枝汤功用的双向调节性。2.表证未解或汗下之后表证仍未解者（15）太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（42）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。（57）伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。（164）伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（276）太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。15条、164条用于太阳病虽经误下而表证未罢者; 42条用于太阳病外证未解，脉浮弱者; 57条用于伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者;276条用于太阴病表未解者，太阴纵有表症，也是在内的营气有所不足，文中虽未提有汗无汗，但皆不宜峻汗，也有认为本条是太阳病表未解者。3.表里证同俱，身疼而下利，以身痛为急者。（91）伤寒，医下之，续下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（372）下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。（387）吐利止而身痛不休者，当斟酌（消息）和解其外，宜桂枝汤小和之。里证急先救里。表证急则用桂枝汤救表。91、372条用于太阴少阴阳气亏虚而兼有表证者，387条则是霍乱吐利后的表不和，亦皆 ??难以太阳中风证而称之。从这几条文可以看出桂枝汤不应只视作解表方或汗方。而是能和解营卫有调和表里作用的和解方，具有双向调节的功用。于此可见，桂枝汤虽治疗太阳中风，但桂枝汤证不等于太阳中风证。总之桂枝汤不仅能外调营卫，而且能内和脾胃，滋阴和阳。外证得之可解肌祛邪;内证得之可调脾胃和阴阳。无论外感、内伤杂病，只要符合营卫不偕、阴阳不和、脾胃不调之病机，使用本方皆有良效。总之，桂枝汤虽治疗太阳中风，但桂枝汤证不等于太阳中风证。四、桂枝汤是由那些药物组成的? 答:桂枝汤的组成是:桂枝三两(去皮)、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)。右五味，口父咀三味。以下略作说明: (一)桂枝切细去皮好。桂枝系药用樟科植物肉桂之嫩枝。最早见用于仲景《伤寒》、《金匮》。仲景所用桂枝皆为带皮之枝，若不用皮必注明「去皮」。关于去皮颇有争论，若以现在所用的桂枝去皮，就只剩下木质部，但药理研究表明桂枝的有效成分挥发油存在于外皮中，去皮之后，则疗效应该较差。因此有认为桂枝去皮系传抄之误，而主张将「去皮」删去。有不少的医家认为《伤寒杂病论》中的桂枝即是现在的肉桂。也有认为是肉桂去皮者。肉桂系药用樟科植物肉桂之干皮及大枝之皮，则可理解为去粗皮，剩余部分即为较细嫩之官桂，味较辛烈，含挥发油较多，作用较强。从另一点看，张仲景未提桂枝是嫩枝还是粗枝，推想应该是比较粗的树枝去皮，即去粗皮，剩余部分不仅包括木质部，也包括桂皮，《本草经集注》说:「凡用桂、朴、杜仲、秦皮、木兰辈，皆削去上虚软甲错，取里有味者秤之。」应是此意，现代药典中也多规定是嫩枝。目前有不少的医家在应用桂枝时，多桂枝、肉桂同用，或干脆用肉桂来代替桂枝使用。但在仲景《伤寒论》中似无用桂者，虽《金匮》五苓散用「桂」，据李克光主编之《金匮要略讲义》称:「《浅注》所载五苓散方同《伤寒论》。」是用桂枝，不是「桂」。(见「痰饮咳嗽病脉证并治第十二」五苓散条下校勘)当是。林干良先生亦认为《金匮》五苓散所用之「桂」系漏「枝」字而非肉桂。据经验对于营卫不和及汗出以桂枝为宜。肉桂则温阳作用较重，治气冲时可用之。(二)芍药为毛茛科植物的根，赤芍和白芍成分基本相同，关于桂枝汤中之芍药，是白芍还是赤芍?也是很有争议的地方。有人认为，芍药在汉代以前是赤白不分的，《伤寒论》中用的芍药，势必既有白芍，也有赤芍。但从伤寒论原著来看，只有芍药甘草汤方之芍药明写为「白芍药」，其他方中之芍药就只是写为「芍药」，这样来看，除芍药甘草汤方用的是白芍药外，其他方用的都是赤芍药。从桂枝汤中之芍药主要作用在和营血，应是赤芍较佳。芍药甘草汤能解痉、镇痛、镇静，此类病多为木土不和，白芍药较宜。但目前临床处桂枝汤方一般都用的是白芍，不过亦有用赤芍而取效者。汪琥认为：「治秉质素壮，气血有余，壮热不止，脉却阳浮而阴盛，其外证仍自汗恶风者，方中当用赤芍以泻营中之实邪也。」反之，若病者体质不壮，气血不足而热不解，脉却阳不浮而阴不盛，其外证仍自汗，恶风者，方中当以白芍补营中之血虚也。这就给应用桂枝汤时当用白芍或是赤芍，留下一个灵活变化的空间。(三)炙甘草：在伤寒论中除了治疗咽中痛的甘草汤用的是生甘草外，其余都是用炙甘草。现今用的炙甘草都是以蜜炙为主的甘草，但古代的炙并不是指蜜炙。所谓的炙只是清炙，即在火上烤，温度不高，不烤焦，仅到药色微黄或干燥就可。今人则用蜜炙。(四)生姜要切片:切成多片细片，可以使药物的成分易于煎出，有助于吸收加强作用及效果。有人为了方便，方中生姜用干姜来代替，须知生姜与干姜是有区别的:1.生姜解表寒，干姜温里寒；2.生姜散水气，干姜化水饮； 3.生姜振胃阳，干姜温脾阳。一般是不宜随便代替的。(五)大枣应剥开，大枣就是红枣，不是黑枣，大枣味甘性平，本经载其「甘平。主心腹邪气。安中养脾，补少气少津液，身中不足，久服轻身延年。」红枣皮红肉黄味甘，可谓心脾两治之药，配芍药能和营，配甘草能安神(甘麦大枣汤)，剥开则药物的成分易于煎出，据研究剥开效力为不剥的5倍。(六)父咀：是用牙咬碎的意思，入煎的药片越小越容易煎出成分，上述五味药，生姜切片大枣剥开，剩下的三味则父咀咬碎，这样共煎效果才大。不过目前都用刀切代替咬碎，既方便又卫生。五.桂枝汤方后注的服法对临床有什么启示? 答:《伤寒论》的方剂除配伍精要外，煎服法也颇有特色，也是起效必须注意的地方，在桂枝汤后服法的论述竟有八十六字之多。它是这样写的: 以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，服已须臾，醊热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除，若一服汗出病差，停后服，不必禁剂，若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服若不汗出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等。这段条文可以看出有几个要点，是很有启示意义的。1.微火煎煮:原文说：「以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升，」由于解表药，都含有挥发油，气味芳香，易于发散，不宜火头过大，因此本方只宜微火慢煎，以水七升一次煎成三升，去渣温服，每次服一升(现在可以一碗计)，这样最有利于益卫和营。2.药后啜粥:原文说：服已须臾，醊热稀粥一升余，以助药力，是说服桂枝汤后不久，需喝一些热稀粥帮助药物发挥作用，啜热稀粥，是桂枝汤所独有的辅助疗法，热粥作用有二，一借热粥之热力助药力发汗，二是借谷气益胃气以滋汗源。张令韶曰：「汗乃中焦水谷之津，故啜粥以助药力，谷精足而津液通矣。」柯韵伯曰：「盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能少留，将来之邪不得复入也。」据柯韵伯经验以小米粥最佳，他说：「案粥有多种，唯粟米粥能畅胃气，生津液，最良」。这已意味着桂枝汤不是发汗药，病人服药以后之汗出，实系醊热稀粥后之「谷气」助之才有的结果，3.温覆微汗:原文曰：温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是说服药并喝热稀粥后，需覆盖衣被休息，温助卫阳，以助汗出。以微汗为度，出汗的程度以遍身漐漐微似（一说「微似」指连续）有汗出为佳，即全身湿润，轻微汗出为度，不可过汗，所谓不可如水流漓，否则伤阳损阴病必不除。王三阳曰：「太阳病汗出，服桂枝只使之似有汗者，邪已去矣。」尤在泾曰：「可谓汗出少者为自和，汗出多者为太过也。 」徐灵胎曰：「此解肌法也，若如水流漓，则动荣气，卫邪仍在。」因温覆可以助阳，微汗不致伤正，过汗则动荣，卫邪不除。4.中病即止:原文说：:若一服汗出病差，停后服，不必禁剂，是说服桂枝汤一服，如果汗出病愈，就不必再续服第二服药。徐灵胎曰：「桂枝汤全料谓之一剂，三分之一谓之一服。」尤在泾曰：「中病即止，不使过之以伤其正也。」因汗出过多会伤正气，所以必须中病即止。在此可以体会仲景重视治病留人的精神。5.守方续服:也可以说是「未效守方」，原文说:若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽，若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服（一日一夜指日夜都服）若不汗出，乃服至二、三剂。这段话是说若一服无汗，可按照前面的方法再续服第二服，又无汗，可缩短给药时间再服，半日左右可将三服服尽。若病情较重，可日夜皆给药，随时观察病情变化，可酌情连服二三剂，务期汗出病解。徐灵胎说：「一服即汗不再服，无汗服至二三剂，总以中病为主。后世见服药得效者，反令多服。无效者，即疑药误，又复易方，无往不误也。」这句话说的很好，治病若药证相符而效果不显时，不要怀疑药物不对随便换方，以至杂药乱投。应守方续服，并可缩短给药时间，直至中病为止。或许受桂枝汤的启示(吴鞠通温病条辨确实受伤寒论影响甚大，其第一方亦为桂枝汤)，吴鞠通《温病条辨》银翘散之服法亦有异曲同工之妙，他说:病重者约二时一服，日三服夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服，病不解者作再服。这就提示我们在治疗急性病时要变通，病重者可以打破一日一剂的一般服法，以中病为要，以免病重药轻。6.药后忌口:原文说:「禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪臭物等」。」是说服药期间，还应禁食生冷、油腻、不易消化、腐败变质，及有刺激性食物，以防损伤胃气恋邪伤正。张令韶曰：「禁生冷等物者，恐中气虚，生冷之物能伤胃气也。」柯韵伯曰：「凡服药便当禁止，因桂枝为首方，故录其后。」针方之理相通，临床针灸亦需忌口，如冰冷寒凉（影响气血畅通）、糯米（不易消化，耗胃阳）、木瓜、香蕉（黏腻）、油腻（如花生）、鸭肉（寒性）等。通过对桂枝汤方服法的学习，应掌握上述药后啜粥、温覆微汗、中病即止、守方续服，及药后忌口等五个方面。来提高治疗效果。六、是否服桂枝汤一定要啜热粥、温覆?《伤寒论》方除桂枝汤外还有哪些要注意温覆与啜热粥? 答:《伤寒论》药后啜热粥及温覆是仲景服药法及药后护理的一大特点，其临床意义不容忽视，啜热粥之作用，前面说过，一是借热粥之热力助药力发汗，二是借谷气益胃气以滋汗源。虽然不同的病证皆用桂枝汤，但是否啜热粥、温覆亦不尽同。12条说:太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，浙浙恶风，翕翕发热，鼻呜干呕者，桂枝汤主之。此条方后注不但啜热粥、温覆令一时许，若不汗还须小促其间，必须尽速取汗而解，此法用于表症为急。（276）太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。此条方后注虽啜热粥、温覆，但未强调温覆令一时许，也未说小促其间，用于太阴兼有太阳证，可以缓缓取汗。（42）太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。此条方后注仅云啜热粥，而无须温覆，用于汗下后仍不解的病证，解肌发汗之力亦缓。（387）吐利止而身痛不休者，当斟酌（消息）和解其外，宜桂枝汤小和之。此条方后注不啜热粥，也无须温覆，用于吐利止而身痛，调补为要，就不谈出汗。从上面几条比较可知，凡用于外证，须发汗而祛邪者，当需啜热稀粥。因热稀粥可温养中气固脾胃使谷气内充以滋汗源：调和营卫以取汗使邪随汗而出。借水谷之津以为汗，而不致有伤津之虞。若服汤已，不啜热粥，一是恐其汗无滋源，无力托邪外出，病不得解；二是恐其汗后伤津，津伤则正气不足，正气不足则外邪难祛而又入里反生他变。至于内证，因非为外邪所伤，不需发汗。故不需吃热粥，如脾胃功能亏虚，服桂枝汤后再啜热稀粥，恐增加其脾胃负担，所以内证服桂枝汤则不须吃热稀粥。仲景虽未明言但可推而得之。理中汤亦是于药后服热粥，温覆。原文说:服汤侯如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。是说服药后约一顿饭的时间，可饮些热粥，并且温复取暖以助药力。系「温法」之一种。而服桂枝汤后饮热粥温覆，助药力调和营卫以取汗，则有「汗法」意味。但却要求以遍身絷絷汗出即可，不可过汗。此外服十枣汤大下后，元气大伤，当以「麋粥自养」饮热粥借谷气固护脾胃以养正，使邪去而正不伤。而较特殊者为服三物白散以白米汤和服，药力不足则服热粥以助药力，若利下不止为热多，则饮冷粥缓热以抑药力。啜热粥虽有助汗之功，但也不能一见服发汗之剂，就嘱患者饮热粥，如是则可能收到反效果，麻黄汤及桂枝葛根汤后皆告诚说:复取微似汗，不须啜粥。并且也提到麻黄汤及桂枝葛根汤须要温覆，温覆是仲景发汗祛邪常用的方法，如麻黄汤、桂枝汤、桂枝葛根汤等，凡发汗祛邪者，皆必须温覆以取汗。总之《伤寒论》药后啜热粥及温覆，是临床服药产生效果及提高效果的重要方法及手段，不宜忽视其作用。七.什么是太阳中风运用桂枝汤的三大禁忌? 答:《伤寒论》中桂枝汤的三禁，能让我们在推展扩大桂枝汤应用范围之际，知所进退，其中既有皮毛营卫之论，也有脏腑内因宿疾之论，内外皆顾，全面周到。足为后世效法。据伤寒论原文而言，桂枝汤的三禁如下: 第一:禁用于脉浮紧、发热汗不出者: 原文第16条:桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识也，勿令误也。仲景提出桂枝本为解肌，意在点出桂枝汤与麻黄汤之不同点，尤在泾云：「解肌者，解散肌表之邪，与麻黄汤发汗不同」故桂枝汤以中风发热，脉浮缓，自汗出者为宜。如见脉浮紧，发热无汗，为太阳伤寒表实证系麻黄汤证，不能用桂枝汤，用之恐因药力不逮，汗出不力，反致阳亢，阳盛则衂，或为心中懊侬。或为发黄狂乱，甚或出现不汗出而烦燥的大青龙汤证。变证纷至。故此为桂枝汤之第一大禁，而提出医生常(常亦作当)须识(是者志也，记住也)此，勿令误也」。本条的重点在脉浮紧，而不是无汗。有些人认为只要是太阳伤寒就禁用桂枝汤。但是看看原论13条「太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之」此条太阳病未名言伤寒或中风，也可以包括由太阳伤寒所致者，因此重点是脉浮紧，这表示风寒遏伏较剧，而且无汗，这是毛窍闭合紧密，肌腠郁滞严重。如此要用发汗的麻黄汤，而不能用一个只是缓和解肌的桂枝汤。第二:禁用于酒客: 原文第17条:若酒客病不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。平素嗜酒亦即长期大量饮酒之人，胃多湿热，多不喜甜食，桂枝汤内有甘草、大枣，皆属甘药。又桂枝辛温，本方辛甘而温，甘助湿，温生热。则桂枝汤辛甘温散，助热而碍湿，故用之必呕。若必要用之当灵活变通加减使用亦可避此禁忌。可用桂枝汤去甘味的大枣、甘草加芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。一般加芩连、葛花也可。这条除前一说:酒客得桂枝汤证亦不宜直用桂枝汤外；还有一说「酒客病」是长期饮酒所致的病，有病虽类似桂枝汤，这是胃腑湿热，以致营卫运行不力，不能用甘温的药，用桂枝汤当然是错的。第三:禁用于服汤吐者: 原文第19条:凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。服了桂枝汤出现呕吐，之后又会吐脓血。本条提示内热盛者禁用桂枝汤。因为有内热所以才会服热药后呕吐，若出现呕吐，必有其原因。可能有其他宿疾如内痈等，其人毒热内结体内，若再服辛热药品，以温助热必加重其热，内痈破裂(血管与粘膜等破裂)，而脓血随出。由此可以理解内热盛者禁用桂枝汤。冉雪峰说：「脓血非一朝一夕所酿成，故曰其后。必者，必之于理。」又说：「必之云者，乃推阐预料之词，非必事实有决定性的必然尔」可作参考。以上17、19两条皆在强调:阳热盛者禁用桂枝汤。桂枝汤辛甘温能助热。《伤寒例》说：「桂枝下咽，阳盛则毙」，或许即指此而言。总结上述三条:16条之重点在「脉浮紧，发热汗不出」，侧重于太阳皮毛营卫，17条酒客病；19条服汤吐者，皆在指出阳热盛者禁用桂枝汤。侧重于脏腑内因与宿疾。但桂枝汤的禁忌并不止有三条，还有其他禁忌也要注意: 1.禁用于太阳病，下之后，气上不冲者: 15条:太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法:若不上冲者，不得与之。2.禁用于太阳病汗吐下后，已成坏病者。16条:太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也，观其脉证，知犯何逆，随证治之。这里之「观其脉证，知犯何逆，随证治之，」是仲景辩证论治很重要的一句话，颇值得玩味。3.禁用于阴阳两虚兼表证。29条:伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。此为伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。不可与桂枝汤，若反与桂枝欲攻其表，此误也。八、为什么有人说桂枝汤是「和」剂? 答:《伤寒论》的方剂，虽为外感热病而设，但亦可治疗内伤杂证.其中以桂枝汤最具代表，此方不但可以解肌发表，调和营卫治疗外感证，又可滋阴和阳，调和营卫气血治疗内伤杂证。前面我们曾经提过桂枝汤能止汗，但不属于止汗剂；桂枝汤能发汗，但也不属于发汗剂，其发汗及止汗的功能是因为它能调和营卫，因此应该说桂枝汤应属调和营卫之和剂。《伤寒论》387条:吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。此条中提出了用桂枝汤小「和」之，从此条文也可看出桂枝汤不应视为解表方，汗方。而是应为有调和作用的和解方，能和解营卫表里。由于桂枝汤有调和营卫的特殊功效，故后世一些医家把桂枝汤称为和方之祖.王子接说：「桂枝汤，和方之祖，桂枝甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气；芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血。姜通神明，佐桂枝行阳，枣滋营气，佐芍药行阴，一表一里，一阴一阳，故谓之和」。柯韵伯说桂枝汤:「此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解脱发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗，若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳」。又说:「不知此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈.固知仲景方可通治百病.」由此可知桂枝汤的功效是多方面的，既能解肌发表，又能滋阴和阳，调和营卫，还能调和气血，调和阴阳，治疗范围广泛。徐忠可说:「表证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳」。刘渡舟老师指出:「张仲景先抛出桂枝汤，并非偶然之举，而是用以说明治病的原则在于调和阴阳。」又说:「桂枝汤既治伤寒又治杂病，兼而有之，因此张仲景将桂枝汤列为第一张方子，无论什么病，作为治疗也不外乎『阴平阳密，精神乃治』，桂枝汤就有滋阴和阳，调和阴阳的作用，」金寿山先生亦说:「桂枝汤是《伤寒论》第一方，它有发汗作用，而实际它不是发汗剂，是和剂，和什么呢?调和营卫是也」。历代医家将桂枝汤视为和剂的理由主要在于桂枝汤能和解表里、调和营卫，有滋阴和阳、协调气血作用。下面我们来看看桂枝汤的结构: 桂枝汤原在调和营卫，滋阴和阳，方中不仅有姜桂等阳药，也有芍枣等阴药，方中桂枝辛温，振奋卫气，温通心阳，发汗解肌以祛在表之风邪；起着卫外而御守的作用；芍药酸寒，滋阴和营，敛阴止汗，以固在里之营阴，起着藏精起亟的作用。两药合用，调和营卫，解表和里；生姜味辛，佐桂枝以散表邪；大枣味甘，佐芍药以和营。甘草一味可阴可阳，其甘缓之性，既可合桂枝、生姜辛甘以化阳，又可合芍药大枣酸甘以化阴，能随其不同之配伍而奏平调阴阳之功；全方有表有里，有阴有阳，有散有收，共奏和解表里、调和营卫、滋阴和阳、协调气血的作用。桂枝汤内可以说包含了两个基础方，即桂枝甘草汤与芍药甘草汤。以桂枝甘草通阳为主的辛甘类药物，和以芍药甘草滋阴为主的酸甘类药物，这两种组合是使本方具有扶阳益阴作用的基础。《伤寒论》中桂枝与甘草合用的方剂共40首，占论中方剂的32%，可见仲景在扶阳时常以桂枝甘草汤为基本方，重在温通心阳。而桂枝汤类方中「去芍药类方」和「加桂类方」都有扶阳的作用。芍药、甘草共用的方剂24首，占论中方剂的21%，芍药、甘草常用于营血亏虚而致筋脉拘急，以及腹痛等证。而桂枝汤类方中「加芍药类方」和「去桂类方」都具有滋阴的作用。由于本方具有调和营卫，滋阴和阳的内在结构，故而形成了它功能的多向性，及能治多种外感内伤杂证之广泛性。诚如《金匮要略心典》所说「桂枝汤外证得之能解肌去邪气；内证得之能补虚调阴阳」。因此不少人将桂枝汤称之为和剂。所谓和剂，是指具有和解作用，通过和解，能使内脏功能协调，气血阴阳平复，从而达到消除病邪的目的，这类的方剂，就是和解剂。桂枝汤不论是外感营卫不和或内伤杂病之营卫不和，皆能治之以平，而且能协调阴阳、气血，具有双向调节作用，当然可称之为和剂。现代药理研究，桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜五药合用，能旺盛血行，发汗解热，增强体质。通过调和营卫、畅通血脉、调理脾胃、复健中气等途径，实现五个方面的双向调节。1.体温调节：使营卫不和所致体温偏低或偏高病态趋于正常。2.调节汗液：能发汗、止汗，发汗要啜热粥、止汗则不喝。3.心阳虚的心律异常：脉数胸满去芍药。脉沉迟无力用桂枝甘草汤，或脉结代用炙甘草汤。4.心脾阳虚的血压异常的调节：用黄耆建中汤或桂枝汤加龙牡，治疗脉无力的高血压。5.大肠功能失调的久痢，便秘可调节：桂枝加芍药汤，理津液、减轻痉挛，能治疗久痢。此外还能调和气血治痛证；调和营卫治疗不仁。所谓「营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用」。不仁包括皮肤麻木不仁，麻木搔痒。如用桂枝汤加减加黄耆、当归、防风，治疗老年性皮肤搔痒证。用黄耆五物汤治疗半身不遂，麻木不仁等。再从仲景运用桂枝汤加减来看；有用桂枝汤；桂麻各半汤；桂二越婢一汤；桂二麻一汤；桂枝加葛根汤；桂枝加附子汤等解表的。有用桂枝加桂汤；桂枝加附子汤；桂枝去芍药加附子汤；桂枝甘草汤、黄耆建中汤等温阳的。也有用小建中汤；桂枝加芍药汤，桂枝加芍药生姜人参汤、当归建中汤偏于滋养营阴的。还有用桂枝加大黄汤表理双解缓下的；以及用桂枝去芍加蜀漆龙牡救逆汤；桂枝甘草龙牡汤镇涩的等等，可知桂枝汤加减变化之灵活，而可用于或阴或阳之证，更落实了桂枝汤阴阳双向的调节性。仲景治疗疾病强调「阴阳和者必自愈」，「阴阳自和」为治疗最终目标，调整阴阳平衡是仲景的重要治则，桂枝汤正合此法，因而突出了它的广泛适应性。据以上分析，桂枝汤应可说是一首能和解表里，调和营卫、气血、阴阳的和解剂。九、为什么有人说桂枝汤是「补」剂? 答:关于桂枝汤的归属，有认为属于「解表剂」者;有认为属于「和剂」者，前面我们都已申述其意，也有主张属于「补益剂」者，认为本方既非专擅解表，又非和解之剂，应列入补益剂中。这种说法，亦有其道理，这里就来看看其理由为何? 凡读过《伤寒论》者皆知桂枝汤外可调和营卫，解肌祛风；内能调和脾胃及气血阴阳，其治疗范围甚为广泛。但若未读过《金匮要略》就不会知道桂枝汤甘温和中，能治疗因气血阴阳失和所致的虚损病证。正如《医宗金鉴》所说:「后世一见桂枝，即为伤寒发汗之剂。是但知仲景用桂枝汤治伤寒，而不知仲景用桂枝汤治虚劳也。若知桂枝汤治虚劳之义，则得仲景心法矣。」柯韵伯曾说：「此方(桂枝汤)为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、解肌发汗、调和营卫之第一方也……粗工妄谓桂枝汤专治中风…。不知此汤以治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。」可知柯氏认为桂枝汤是可以治疗「虚证」的，这就有着补的意味。近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》「桂枝加味代粥汤」中说：桂枝汤所主之证，皆因大气虚衰。他提出用桂枝汤时，加黄芪大补气虚，并加知母防风，不须啜热粥即可达药后遍体微汗之目的。张氏虽未明言桂枝汤为补益剂，但已意示桂枝汤证为虚证。大冢敬节亦认为「桂枝汤非发汗剂，于体表肌能衰退时，有振兴机能之效」，又说「桂枝汤系一种强壮剂」。虽然名家认为桂枝汤属于「补益剂」，但确定一个方剂的归属，还是得先分析方剂中每味药物的作用，其次是药物间的配伍作用，只有通过对《伤寒论》方中桂枝汤药物组成及其作用了解，才能确定桂枝汤的归属。桂枝汤是由桂、芍、草、姜、枣组成。先来看看桂枝汤中的君药桂枝:《神农本草经》说：「牡桂，味辛温。主上气咳逆，结气喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。」这里未说发汗，而说补中。《本经疏证》对桂枝的功用，总结有六，即所谓「和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中」。也是说补中，而未言发汗。从此二书 ??之记载可知，桂枝汤中之君药桂枝不是发汗药，而是温补药。再来看看其他几味药，则皆系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品，仍据《神农本草经》所载为主：芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。甘草，味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮尰，解毒，久服轻身延年。姜：味辛温，主胸满、咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿，肠澼下痢，生者尤良。久服去臭气，通神明。大枣：味甘平，主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液，身中不足……久服轻身延年。据此来看亦皆能益气温中补气。如此之组方可以说是补益药为主。其作用是:益阴和营，温通助阳。「益阴」是补益阴血，「助阳」是扶助卫阳及心阳，可见其补益的作用。而此中的桂枝配甘草即桂枝甘草汤，可通利血脉，平冲制悸；芍药配甘草即芍药甘草汤，能营阴，和气血，调肝脾，为舒挛急只痛之名方；甘草配大枣则益气和中，为《金匮》主治「脏躁」的甘麦大枣汤之主要组成部分。从以上对桂枝汤药物组成及其配伍作用的分析可以看出:桂枝汤有补益作用系补中益气而固表之方。是补益剂而不是和解剂。。一般之所 ??以认为桂枝汤为和剂，主要是它能调和营卫，因此有必要对桂枝汤治疗虚损的机理，与营卫的关系结合起来认识。《素问?痹论》说:「营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑…卫者，水谷之悍气也，其气镖悍滑疾，」营卫皆与水谷有关，系水谷之精气或悍气，如此水谷之气就与脾胃有关。尤在泾曾说:「营卫生成于水谷，而水谷转输于脾胃，故中气立则营卫流行而不失其和」。一旦脾胃之气虚弱，运化无力则营卫之气虚弱，则气血阴阳随之亦衰，自然要导致气血阴阳不足之证。而桂枝汤方中之姜、枣、桂、草皆为饮食常用之品，能健脾开胃，促进食欲，可以说桂枝汤本即擅长调理脾胃。透过调理脾胃，而达到开启化源，滋生营卫，补益气血，调和阴阳之目的。下面再从桂枝汤加减方在《伤寒论》及《金匮要略》中的应用来看看。从《伤寒论》有关条文来看，也可证明桂枝是温补药，不是发汗药，桂枝汤是温补剂，不是发汗剂。第21条说：「太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。」此因发汗太过，汗多则阳气外虚，汗多则津液内耗，其结果是既伤阳，又伤阴。桂枝汤加附子，可救治过汗所致之阴阳两虚证。在此也印证了桂枝汤不是发汗剂，否则仲景怎么还会用它加附子来救治过汗欲脱之危证。附子配温补剂，即可救治过汗伤阳证。本方证系因表未尽解，故用桂枝汤调和营卫，因表阳虚，故加附子温经扶阳，阳复表固，则漏汗自止，阴液自复。第64条说：「发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。」桂枝甘草汤亦为桂枝汤之加减方，此方用桂枝四两为君，炙甘草二两为臣，桂枝辛温，入心通阳；炙甘草甘温，补中益气。它用于治发汗过多而喜按的心悸证。「欲得按者」。此证属虚无疑，病因为发汗过多，病机是心阳虚。若桂枝是发汗的，怎能再用之?复汗岂不更伤心阳?既然能用，就足见桂枝汤不是发汗剂。而为温补心阳药，第121条说：「烧针令其汗，针处被寒。核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。」此方是在桂枝汤原方基础上再加重桂枝二两组成，以救治素有内寒，复因烧针发汗，以致心阳受损阴寒之气上冲而发为奔豚证。若桂枝是发汗剂，那么服后岂不大汗淋漓；由此可知，桂枝汤并非解表发汗之剂，而是温补心阳之方。又第105条说：「伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。」病程不