桂枝汤证被称为表虚证,是与麻黄汤证相区分。
麻黄汤证的病机是表部阳气重,津液壅滞于表,里气不得透达于外而上逆犯肺,表现为无汗而喘,喘而胸满,其脉浮紧,称其为表实证,是名符其实。
与麻黄汤证相鉴别,桂枝汤证是汗出恶风,其脉浮弱,被称为表虚证,是名不符实。
表虚证应当益表气,如防己黄芪汤证:“风湿脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之”(《金匮要略》),桂枝汤方无益表之药,怎可称之为表虚呢?
桂枝汤与防己黄芪汤相比,不是本质意义上的表虚。桂枝汤证的病理机制是卫气强而荣气弱,其人恶风较轻,治法是损卫益荣,方以桂枝损卫气,芍药益荣气;防己黄芪汤证的病理机制是卫气弱而湿邪客表,其人恶风较甚,治法是益卫祛湿。方用黄芪益表气,防己、白术祛湿利尿。防己黄芪汤是实质意义上的表虚证。
《伤寒论》第29条曰:“…反与桂枝,欲攻其表,…”第372条曰:“…先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”从这两条可以看出,桂枝汤是攻表之方,且无补表之药,所以称桂枝汤证是表虚证,只是为了与麻黄汤证相鉴别,而不是本质意义上的表虚。
《神农本草经》谓桂枝“主治上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。”其上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,关节不利等,均应为邪气客表,气机不利所致,可见桂枝是用以祛邪气的,其“补中益气”之谓,不明何理?
《伤寒论》小建中汤之补益中气,功在胶饴,而非桂枝。小建中汤中桂枝之用,是祛表邪,如“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”此条“心中悸而烦”,心悸是中气不足,心烦是荣卫失和、表邪所扰。方以小建中汤加胶饴温养其中气,倍芍药厚其阴气,助其荣卫谐和,使其汗出病解。再如“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”桂枝之用,在于表证之“四肢疼”。又如“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”桂枝之用,在于表证之“身黄”。“妇人腹中痛,小建中汤主之。”是简文,不能理解为妇人腹中痛者,皆主以小建中汤,如“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”一样,不能理解为妇人腹中诸疾痛,皆以当归芍药散主之,如妇人若患病实热肠痈腹痛者,绝不能以当归芍药散主之。
桂枝用于气上冲,其病机是邪气郁表,里气不得透达于外,所以上冲,桂枝祛邪出表,里气得以透达于外,故上冲得止。如桂枝甘草汤证,由于发汗过多,治不得法,阳气顿失于外,荣气外渗以平卫气之虚。荣气外渗,就是血管中的津液外渗。荣气外渗过快,致心血骤亏,引发“自冒心”,自冒心就是心悸,心脏跳动的厉害,是心气虚的反映。发汗过多,邪必客表,以致表部郁滞不通,胃气不得旁达而上冲,引发心下悸。用桂枝助正散邪,使邪气发出于外,正气得以运通,胃气能够旁达。胃气旁达,则不上冲,“心下悸”即止。同时用甘草滋阴津以益心气,心气得充,荣卫得合,“自冒心”得平。桂枝甘草汤方,通心阳而祛表邪,方用大剂甘草滋养阴气,可见甘草为阴中之阳药,功滋血中之津。
正确认识桂枝汤证的病机病理,明确以客观指征为依据,发展中医药学基本理论对中医学生理、病理的革新性认识,是现代中医学基本理论应该考虑的问题。联系客服