原发性肝癌(primary livercancer)是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。肝癌起病隐匿,从1～2cm肝癌到出现临床症状,平均间隔26个月,手术切除仍然是治疗的首选方法。由于其恶性程度高,发展变化快,早期即有肝内播散,就诊时往往已进入中晚期,加之患者多合并有肝硬化,因此能获得手术治疗的病例仅占20%左右。半个世纪以来,肝癌的治疗方法虽然有了显著进步,然而肝癌总体的相对5年生存率仍然较低。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为最多，男女之比为2.5:1。
肝癌在中医古代文献中无系统论述，但多种病证如“癥瘕"、“积聚”、“痞满”、“肥气”、“臌胀”、“黄疸”、“癖黄”、“伏梁”等都有类似于肝癌的描述，目前多以“肝积”名之。
【诊断要点】
1.临床表现：
①症状：肝癌早期症状颇不典型，主要为消化道表现，如上腹部不适、腹胀、纳呆、乏力，时有腹痛胁痛等，如进行性肝肿大，应考虑有肝癌的可能。晚期症状则多种多样，其中以肝区疼痛为主，肿瘤接近表面，增长迅速者，肝区痛重，长于膈面可向右肩部放散，如肿瘤发展较慢，部位深在，则肝区痛较轻或为胀痛。发热可能为肿瘤坏死所致。还可伴有腹胀、纳差、呃逆、腹泻、消瘦、乏力、鼻衄、齿衄、皮下瘀斑等。
②体征：肝肿大、质地坚硬、伴或不伴结节、有时可闻及血管杂音。压痛明显，腹水，黄疸，脾肿大及肝硬化表现为肝癌的5大体征。有病情发展迅速，一般疗法不能缓解特点。总之早期症状和体征常无特殊，其中黄疸、腹水、恶病质、锁骨上淋巴结肿大及其他远处转移灶的出现是肝癌晚期的表现。
③并发症：肝癌晚期有三大并发症，可导致病人死亡。a．肿瘤破裂出血可由肿瘤自身发展迅速所致，亦可由外伤，或治疗后坏死、软化所致，占肝癌死亡率的9％。b．消化道出血发生在肝硬化基础上，占肝癌死亡率的15.1％。c．肝昏迷引起的因素很多，如损害肝脏的药物、感染、电解质紊乱、利尿药的过度应用及放腹水等，占肝癌死亡率的35%。
2.实验室诊断：
①免疫学检查：a．甲种胎儿球蛋白(AFP)对肝癌的诊断特异性较强，AFP﹥400μg／L，持续4周，在除外妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤及活动性肝炎的情况下或AFP在2000～4000μg／L之间，持续8周，结合肝脏定位检查，即可做出肝癌的诊断。b．癌胚抗原(CEA)肝癌病人可轻度增高，但无特异性。
②酶学检查：总的来看特异性不强，但对诊断有参考价值，并可作疗效和预后的观察指标。a．血清γ一谷氨酰转肽酶（γ一GT)约90％的原发性或转移性肝癌患者中，呈中度或高度升高。b．碱性磷酸酶(AKP)约半数病人可升高。c．γ一脱羧凝血酶原（DCP）约67%的病人为阳性。d．α—L一岩藻糖苷酶(AFU)对肝细胞癌的特异性为90.9%，敏感性为76％。
③肝功能：不是特异性诊断指标，为疗效观察、预后及手术指标。
3.影像学诊断：肝B型超声、肝CT扫描、肝磁共振、肝核素显像及血池扫描、肝血管造影等影像学检查提示肝内有明确的肝实性占位”洌芘懦窝芰龊妥菩愿伟
①B超：为首选检查手段，准确率达82.8％～87.5％，可确定肿块部位、性质及播散转移情况。其表现多为肿物回声减低，且相对均匀，周围可见低回声晕环，如肿瘤内部出现脂肪”洹⒊鲅⒒邓馈⒓渲氏宋”涞龋傻贾禄厣痪取Ａ硗庥捎诟伟┲饕筛味龉┭什噬嗥绽粘栌幸欢ǖ奶卣餍员硐郑79％可探测到输入及输出血管。
②CT检查：平扫多为低密度影，少数肝实质等密度，边界欠锐利，偶见周围低密度晕环；对诊断不清者，可做增强扫描，增强后早期(动脉期)，肿瘤呈高密度，20～30秒后。即静脉期则呈低密度表现。
③⒊放射性核素检查：表现为放射性缺损，因其空间分辨率差，多用于肝癌与肝血管瘸的鉴别诊断。
④⒋磁共振成像技术(MRI)：作为以上3种检查的一种补充手段。
⑤⒌选择性肝动脉造影：为有创伤性检查，目前仅在一些AFP阳性的病人，且B超和CT又未能清楚显示肝内病灶时才考虑用。
4．细胞学诊断：可通过细针穿刺或腹水脱落细胞学检查取得。
5．病理诊断:可通过肝穿、剖腹探查、转移灶活检等手段，取得病理组织做出诊断。病理分型有3种：即肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性(肝细胞、胆管细胞)癌，其中最多见肝细胞肝癌占70％～95％。分类：
6．分期诊断：肝癌临床分为“三期”、“三型”。
Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。
Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。
Ⅲ期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。
单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。
硬化型：有明显肝硬化的临床表现和化验指标支持。
炎症型：病情发展快，伴持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。
【治疗策略】
1．西医治疗精要
原发性肝癌早期病例的治疗目标仍为根治性。中晚期病例当不能根治时，则使之改善生活质量和延长生存期。早期病人，特别在小肝癌阶段，进行外科手术切除是提高原发性肝癌5年生存率最有效的手段，术后行插管化疗可进一步提高疗效。早期病例可作肝局部叶段切除、亚叶段切除和肝叶切除，此外局部治疗还有瘤内无水酒精注射、冷冻治疗、微波凝固治疗、高强度聚焦超声治疗、射频治疗、电化学治疗和激光凝固治疗等。中期病例，少数病人可作手术切除，多数病人有赖于非手术治疗。近年采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）或单纯灌注化疗、肝动脉结扎（HAL）、肝动脉栓塞（HAE）、放疗等综合措施，明显提高了治疗效果。但综合治疗必须根据不同病人的肿瘤与肝功能情况而定。不能手术的病人，先行非手术治疗，待瘤体缩小后，再行手术切除，可进一步提高原发性肝癌的生存率。晚期病人：应积极采用各种综合治疗措施，加强对症和支持治疗，力争改善病人的生活质量，延长生存期。
①手术：多数的临床研究表明，手术治疗仍是提高原发性肝癌远期疗效的首选方法，而提高肝癌的手术切除率尤为重要。因此，通过综合治疗使不能切除的大肝癌变为可切除的小肝癌是综合治疗发展的主要方向。是目前治疗肝癌较有效的方法。尤其是小肝癌(肿瘤直径＜5cm)，术后5年生存率可达67．8％，且肿瘤越小预后越好。手术的术式选择可采取局部肝切除术、肝叶切除术、肝段切除术及二期肝切除术等。此外，肝移植治疗原发性肝癌也是目前研究的领域之一，特别是人们在其适应证和禁忌证等一些原则问题上已基本形成了共识，现认为肝癌仍是肝移植的适应证之一。只要病例选择适当，肝移植术治疗肝癌仍可获得满意疗效。
②介入治疗（肝动脉栓塞化疗）：原发性肝癌的血供几乎全部(90％～95％)来自肝动脉。鉴于化疗的疗效与肿瘤所在部位的有效血药浓度呈正相关，选择性地对供给肿瘤部位血运的肝动脉进行栓塞，可阻断肿瘤的主要供血，使肿瘤发生坏死、缩小以至消失，并减少对正常肝组织的损害，从而显著地提高肝癌的疗效。目前多在肝动脉栓塞同时经导管灌注化疗药物。肝动脉栓塞化疗主要适应证：Ⅰ.原发性肝癌无手术指征或不愿意接受手术切除的患者。Ⅱ.原发性肝癌肿瘤体积较大，数前进行栓塞化疗可使瘤体减小，瘤体血供减少，便于手术进行，减少肿瘤复发和播散。Ⅲ.非根治性肿瘤切除术后作为辅助治疗手段，为再行根治切除术创造条件。此外,控制出血，疼痛等也是其治疗的适应征。但严重的肝肾功能不全，肝硬化，重度黄疸和腹水，全身情况极差，门静脉主干完全阻塞等应慎用。
目前认为不宜手术切除治疗的肝癌的首选西医治疗方法是是经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheterhepaticarte
2．中医辨证论治
2．1辨证要点
①辨清标本，缓急有度。一般而言病因为本，证候为标，但在肝癌的发生、发展过程中，在疾病的不同阶段，表现出不同的病症，因而标本可以互相转化。治疗时多为标本兼顾，但要注意主次有序，缓急分明。
②辨证候：证候辨析，对肝癌患者尤为重要。其证候大致可以分成以下几类：a．表现为消化道的症状，如上腹饱胀、胃纳减退、恶心、呕吐、便秘、腹泻等。b．与肝癌肿块发展相关的症状，如上腹肿块、肝脏肿大、黄疸等。c．疼痛的症状，包括肝区疼痛，腰背疼痛，右肩部疼痛等。d．全身性的症状，如消瘦乏力、恶寒、发热等。第一类消化方面的症状和第四类某些全身症状，每与脾胃虚弱、运化失常有关。
③辨腹胀：腹胀之症是肝癌的常见症状，临床中要注意分清是气胀、水胀或为臌胀，一般气胀时消时长，呃逆虚功，叩之如鼓，治当健脾理气；水胀则缓慢增长，持续难消，腹如舟状，治以通利二便为主兼温阳益气；臌胀则多伴疼痛，固定不移，影响进食，治以软坚散结。
④辨清血瘀与出血的关系：瘀血是肝癌发病的病理基础，而出血是晚期肝癌”涔痰牧俅仓ず颍虼肆俅仓杏Ψ智逖鲇氤鲅墓叵担拍芰榛钣靡Ｒ话愣裕缙谖蕹鲅阆蚴笨裳』钛鲋贰Ｍ砥诙嘣陴鲋氐耐庇谐鲅阆颍耸庇σ灾寡鑫颉
2．2临证思路
①健脾开胃应贯穿始终：“见肝实脾”乃中医古训，在肝癌治疗中尤其重要，不可仅见邪实之象而过于攻伐。脾气虚轻则加炒白术、茯苓、生薏苡仁，重则加人参、党参、黄芪、太子参、山药等。胃纳差以消导为主，加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、砂仁等。
②调理气机为先：肝主疏泄，具有调节人体气机的作用，脾乃中土，为气机升降之枢纽，故治肝癌以调理气机为先，气行则血行瘀化，气行则水行湿化，用药当选香附、柴胡、川芎、郁金、陈皮、木香、枳实、厚朴、沉香、大腹皮等。
③清热解毒用之适量：肝癌中期，多见化热之象，且病情发展较速，加之“癌”及“毒”的认识，故清热解毒法为多数医家所采用，选药栀子、半边莲、墓头回、鸦胆子、半支莲、龙葵、白花蛇舌草、苦参、大黄、石见穿、黄柏、八角莲、杠板归、茵陈、蟾皮等。但用之要适时适量。不可过于苦寒，反败其胃，加速病情。
④注重佐以消导。临床中肝癌患者往往表现出脾虚食滞的病理变化，配合消食导滞，胃口得开，乃进一步治疗的前提。
2．3分型论治
①气滞血瘀证：症见两胁胀满作痛，或胁下有症块，脘腹胀满、嗳气泛酸、恶心纳呆，大便失调，舌质黯、或舌质红有瘀斑，苔“祝鱿一蛏Ｖ我允韪卫砥钛觥７窖″幸Ｉ⒑想跸轮痧鎏兰蛹酰ú窈15g，当归12g，赤芍、白芍各15g，桃仁10g，郁金15g，香附10g，夏枯草30g,焦白术15g，猪苓、茯苓各30g，干蟾皮8g）。
②湿热瘀毒证：症见胁下症块，痛如锥刺，脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疽，口苦咽干，大便不调，舌质红有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑而数。治以清热利湿，活血解毒。方选龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减（龙胆草10g，栀子6g，当归15g，生地黄15g，车前子10g，泽泻15g，柴胡10g，赤芍、白芍各15g，郁金15g，五灵脂9g，元胡12g，土鳖虫10g，半支莲30g，地龙15g）。
③脾虚肝郁证：症见形体消瘦，腹大如鼓，腹胀纳差，大便溏泻，神疲乏力，胁下症块，疼痛，舌淡黯边有齿痕，苔“祝鲥ΑＶ我越∑⒁嫫⑹娓谓庥簟７窖〔诬甙资跎⒑襄幸Ｉ⒓蛹酰ǖ巢30g，炒白术15g，猪苓、茯苓各30g，山药15g，生薏苡仁30g，砂仁6g，柴胡9g，当归9g，莪术30g，夏枯草30g，炙甘草6g）。
④肝肾阴亏证：症见症块膨隆，形体羸瘦，腹大如鼓，潮热盗汗或高热烦渴，鼻衄牙定时，头晕耳鸣，纳差呃逆，舌红少津，苔花剥或光亮无苔，脉弦细数。治以滋阴清热解毒。方选知柏地黄汤合一贯煎加减（知母15g，盐黄柏10g，生、熟地黄各15g，山茱萸30g，茯苓30g，丹皮15g，泽泻l5g，沙参30g，当归15g，川楝子6g，女贞子30g，旱莲草15g，赤芍、白芍各30g，半支莲30g，炙鳖甲30g，夏枯草30g）。
2．4对证用药
肝区疼痛较重者，加元胡、制乳香、制没药；腹胀纳差重者，加枳实、焦山楂、乌药；黄疸甚者，阳黄加茵陈、垂盆草、田基黄；阴黄加熟附片、黄芪；腹水甚者，合用五苓散加商陆、赤小豆等；发热较重者，加地骨皮、银柴胡、水牛角、生石膏；有出血症状时，加仙鹤草、三七、茜草、侧柏叶等；肝癌并发上消化道出血时，服大黄粉、白及粉、三七粉等；脾虚腹泻较重时，用补中益气汤或真人养脏汤加减。
【用药分析】
1．常用中药解析：
①鳖甲：味咸，性寒，归肝经。具有滋阴潜阳，散结软坚之功。常用于肝癌、胰腺癌、胃癌等多种肿瘤及癌症患者有阴虚低热者。药理实验证实，鳖甲对肝癌、胃癌、急性淋巴性白细胞有抑制作用。其能抑制人体肝癌、胃癌细胞的呼吸。并能抑制结缔组织增生，提高血浆蛋白含量，延长抗体存在时间等作用。临床常与青蒿、地骨皮、夏枯草等配合应用。临床用量10～30g，水煎服。
②白花蛇舌草：味苦、甘，性寒，归心、肝、胃经。具有清热解毒，利湿消痛。用于各种癌症，肝癌常与干蟾皮、半支莲、蚤休、夏枯草等相配应用。药理研究表明：白花蛇舌草素对“资蟾顾伟┫赴幸稚弊饔茫孕“资骃180有显著抑制作用，使瘤细胞核分裂相，尤其是有丝分裂相受到显著抑制，瘤组织变性坏死。临床用量15～60g，水煎服。外用鲜草捣烂敷患处。
③白芍：味苦、酸，性微寒。归肝、脾经。具有养血敛阴，柔肝止痛、平抑肝阳之功。临床常用于治疗肝癌、胃肠道肿瘤、宫颈癌、白血病等。用于癌性疼痛，常与甘草相伍，即芍药甘草汤。用于肝癌治疗剂常为30-40克，水煎服。
④生半夏：味辛，性温，有毒。归脾、胃、肺经。具有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之效。临床用于肝癌的治疗常与石斛、鸡血藤配伍。剂量一般8-12克，水煎服用。一般强调先煎30分钟。
2．经验方点评
①肝积方
组成：柴胡、莪术、清半夏、陈皮、砂仁各12g，田基黄、生黄芪、白花蛇舌草、蒲公英各30g，党参、茯苓各20g，炒白术、八月札各15g，蜈蚣2条、焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10g，甘草6g。
用法：水煎300m1，分早、晚2次服，日1剂，连续服用90天。
功效：健脾疏肝，化瘀解毒。
主治：中、晚期肝癌。
点评：方中以黄芪、白术、茯苓、甘草、党参健脾益气，培补中焦，使药气四达，周身机运流通，水谷精微敷布；配陈皮理气，散诸甘药之滞；用柴胡以顺肝之性，使之不郁，并可振举脾中清阳，使清阳敷布，于顽土中疏理滞气；八月札舒肝理气，活血止痛，兼能除烦利尿；砂仁辛香而燥，同山楂、神曲、麦芽共奏开胃醒脾、消食化积之功。肝癌本虚表现虽极为明显，但又常伴右肋下肿块，甚至黄疸、腹水、浮肿等标实表现，呈现虚实夹杂证候，故在用药时，常需加用理气活血、清热解毒、化痰散结之品。方中莪术乃治积之要药，《本草通玄》谓其“专走肝家，破积聚恶血，疏痰食作痛”，其气香性温，能调气通窍，大破气中之血；若积块日久，痛有定处，可配三棱，以破血中之气，则一切凝结停滞有形之坚积，无所不克，此即“坚者削之”。因其力峻猛，必资以参、术、芪、芍之力，方可无损正气。对于肝区痛甚且无明显出血倾向者，亦可加炮山甲、鸡血藤、延胡索以活血行气止痛。半夏辛温善散，可燥湿行气，化痰散结，使痰消而气机自调。白花蛇舌草、蒲公英、蜈蚣、田基黄则能清热解毒，活血消肿。纵观全方，攻补结合，标本同治，同时养中有疏，补而不滞，温而不燥，扶正不留邪，祛邪不伤正，从而达到正气得复，肝积渐消的目的。
②三甲护肝汤
组成：玳瑁30g，鳖甲、龟甲、太子参、石斛各20g，麦冬、丹参、茜根、白薇各15g，白花蛇舌草30g。
用法：每日1剂，5碗水煎成l碗分2次服，3个月为1个疗程，症状缓解后改为每星期服2剂。
功效：清热解毒，养阴扶正，软坚破积。
主治：晚期肝癌。
点评：张氏将晚期肝癌的病理变化概括为正气亏耗，邪毒化火，火郁成瘀，瘀积伤精的恶性循环机制。故治疗以清热解毒，养阴扶正为主。三甲护肝汤重用血肉有情之品，玳瑁、龟甲、鳖甲为主药，以其能清热解毒，养阴扶正，软坚破积而不耗散，再配合其余养阴扶正、活血解毒之药的作用，使肿瘤的毒素得以遏制，阴液得以填补，从而使临床症状改善。
③补肝软坚方
组成：生牡蛎60g，仙鹤草30g，党参30g，半枝莲30g，海藻30g，陈葫芦30g，泽兰30g，灵芝30g，槲寄生30g，穿山甲20g，天冬20g，炙鳖甲20g，石斛20g，全蝎6g，天龙6g，三七粉3g(冲服)。
用法：水煎服，每日1剂，连服2个月为1个疗程。
功效：补益肝肾，化瘀解毒，化痰散结，利水除湿。
主治：肝癌。
点评：方中天冬、石斛、灵芝补益肝肾以强先天之本，党参、仙鹤草健脾益气以补后天之本，穿山甲、三七、泽兰活血化瘀，生牡蛎、炙鳖甲、海藻化痰软坚散结，半枝莲、全蝎、天龙、槲寄生攻毒散结，陈葫芦利水除湿。诸药合用，标本兼顾，共奏扶正祛邪之效。
【预防和康复】
⑴防止粮食作物中的黄曲霉毒素污染，防止水中蓝绿藻的污染及防病毒性肝炎，即“管粮、管水、防肝炎”的七字方针，是防止肝癌发生的根本措施。
⑵对乙型丙型肝炎病人要彻底治疗，防止其转为慢性迁延性肝炎，尤其对肝硬化病人要积极中药治疗，防止其进一步癌变。
⑶对甲胎蛋白(AFP)≥50μg／L而＜200μg／L，超过2个月以上者，称为AFP低浓度持续阳性，这是一组肝癌高危人群，要积极治疗，定期检查，争取在小肝癌阶段消灭癌变。
⑷肝癌患者，日常活动一定要缓慢，防止外伤造成肿瘤破裂出血。饮食一定要少渣，易消化，防止硬食划破曲张的食道胃底静脉丛而出现上消化道大出血。晚期病人一定要慎用化疗药、镇静剂及利尿剂等，避免加重肝脏负担，引起肝昏迷、加速死亡。
⑸肝癌术后病人应每2～3个月复查1次，一般病人应每月复查1次。
⑹劳逸结合适当参加锻炼，饮食以高热量，高蛋白质和维生素丰富而易消化的饮食为宜，有肝功能显著损害或并发肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙，坚硬食物，禁用损害肝脏药物。
⑺“早发现、早诊断、早治疗”的三早方针是提高原发性肝癌患者生存质量的关键。
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