第二十四节
胆石症胆绞痛。
『公安局干部景宏元，45岁，1985年8月17日夜邀诊。患者剧烈右胁痛3日，县医院B超确诊为胆结石，胆囊内有大小不等之结石6个，大者如玉米粒，小者如红豆。已定手术，本人要求先服中药试治。刻诊患者痛发正剧，便结腹胀，尿频急痛。先以针刺清泻胆经郁火，予阳陵泉透阴陵泉，行泻法，约10分钟剧痛缓解。患者嗜酒，喜食肥甘，脉滑数搏指，苔黄厚，证属湿热积久化火，胆石阻滞胆道，予清热利胆排石：柴胡25克，白芍45克，赤芍30克，枳实、郁金、滑石、海金沙、大黄各30克，黄连、栀子、木香各10克，桃仁泥、甘草各15克，川牛膝30克，乳香3克，鸡内金10克、醋元胡5克研粉冲服，芒硝15克(分冲)，大叶金钱草120克。煎取600毫升，早晚分服，3剂。8月21日二诊：上方服后每日泻下胶粘、灼热大便2、3次，痛止。去芒硝，大黄减为10克，继服3剂。8月15日二诊：共服药6剂，B超复查，结石化为泥沙状。食纳精神已如常人。嘱每日服鸡内金粉21克，以金钱草60克煎汤分3次送服，10剂痊愈。追访至1997年，一切如常。按：急性胆囊炎及胆石症胆绞痛发作，疼痛剧烈，阳陵泉为胆经下合穴，止痛效果极好。或以复方冬眠灵1支，穴位注射，效果亦好。余以上法针药并施，经治数十例急性胆囊炎，均一次治愈，无复发。胆石症有的可以彻底排除，有的仍有结石，或溶解为泥沙后再缓为排除，但经治后临床症状消失，全部免除了手术。』
谈谈：
一，枳实枳壳。
《千金翼方》：“枳实味苦酸，寒，微寒，无毒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒。除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身，除胸胁痰，逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泻，明目。”
《本草乘雅半偈》：“枳以气胜，为剂之宣剂，而枳从只，只起语辞，亦语已辞，宣扬且宣摄矣。但枳实瓤核未判，性勇而速，枳壳瓤核已分，性详而疏，咸从居中之胃署，横遍身半已内已外之形层者也。故主大风在身半已外之皮肤，如麻豆苦痒，及寒热结在身半已内之腹肠，而滞下成利。若主南北之画界分经，以殊方域也。长肌肉轻身者，即宣扬谷味以充形脏。利五脏益气者，即宣摄谷精以安神藏，顾谷之精与味，莫不起于胃，而已于胃，旨哉只乎。”
《500种中药现代研究》：““枳实专泄胃实，开导坚结，故主中脘以治血分，疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。若皮肤作痒，因积血滞于中，不能营养肌表，若饮食不思，因脾郁结不能运化，皆取其辛散苦泻之力也。为血分中气药，惟此称最。”（《药品化义》）
“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍泻气之药也。”（《本草衍义补遗》）“枳壳，气味所主，与枳实大略相同。但枳实形小，其气全，其性烈，故善下达；枳壳形大，其气散，其性缓，故其行稍迟，是以能入胸膈肺胃之分及入大肠也。其主风痒麻痹，通利关节，止风痛者，盖肺主皮毛，胃主肌肉，风寒湿入于二经，则皮肤瘙痒，或作痛，或麻木，此药有苦泄辛散之功，兼能引诸风药入于二脏，故为治风所需，风邪既散，则关节自然通利矣。其疗劳气咳嗽，背膊闷倦者，盖亦指风寒郁于上焦，则肺气滞而为闷倦咳嗽。《经》曰：肺苦气上逆，急食苦以泄之，枳壳味苦，能泄至高之气，故主之也。又肺与大肠为表里，风邪入肺，则并入大肠，风热相搏而为肠风下血，苦寒下泄之气，则血热清而风自除矣。其主散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满，安胃诸证，悉与枳实相同，第其气稍缓耳。”“肺气虚弱者忌之；脾胃虚，中气不运而痰涌喘急者忌之；咳嗽不因于风寒入肺气壅者，服之反能作剧；咳嗽阴虚火炎者，服之立至危殆；一概胎前产后，咸不宜服。”（《本草经疏》）”
《长沙药解》：“枳实【本经】味苦寒。主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。
味苦、酸、辛，性寒，入足阳明胃经。泻痞满而去湿，消陈腐而还清。枳实酸苦迅利，破结开瘀，泻痞消满，除停痰流饮，化宿谷坚癥。涤荡郁陈，功力峻猛，一切腐败壅阻之物，非此不消。麸炒黑，勿令焦，研用。”
《药征》：“枳实，主治结实之毒也。旁治胸满胸痹、腹满腹痛。仲景氏用承气汤也，大实大满，结毒在腹，则大承气汤，其用枳实也五枚；唯腹满不通，则枳实栀子豉汤，其证不具也。”
《汤液本草》：“枳实气寒，味苦、酸、咸，纯阳。无毒。《象》云：除寒热，破结实，消痰癖，治心下痞，逆气胁痛。麸炒用。《心》云：洁古用去脾经积血。故能去心下痞，脾无积血，则心下不痞。治心下痞，散气消宿食。苦寒，炙用，破水积，以泄里除气。《珍》云：去胃中湿。《本草》云：主大风在皮肤中，如麻豆，苦痒。除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急，痞痛，逆气，胁风痛。安胃气，止溏泄，明目。生河内川泽，商州者，佳。益气，则佐之以人参、干姜、白术。破气，则佐之以大黄、牵牛、芒硝。此《本经》所以言益气，而复言消痞也。非白术，不能去湿；非枳实，不能除痞。壳主高而实主下。高者主气；下者主血。主气者，在胸膈；主血者，在心腹。仲景治心下坚大如盘，水饮所作，枳实白术汤主之。枳实七枚，术三两，水一斗，煎取三升，分三服。腹中软即消。《衍义》云：枳实、枳壳，一物也。小即性酷而速，大则性详而缓。故仲景治伤寒仓卒之病，承气汤中用枳实，此其意也。皆取其疏通决泄，破结实之意。他方但导败风壅之气，可常用者，故用枳壳。故胸中痞，有桔梗枳壳汤；心下痞，有枳实白术汤。高低之分，易老详定为的也。
枳壳气寒，味苦。苦而酸，微寒，味薄气浓，阳也。阴中微阳。无毒。《象》云：治脾胃痞塞，泄肺气。麸炒用。《心》云：利胸中气，胜湿化痰。勿多用，损胸中至高之气。《珍》云：破气。《本草》云：主风痒麻痹，通利关节，劳气咳嗽，背膊闷倦。散留结，胸膈痰滞；逐水，消胀满，大肠风；安胃，止风痛。《药性论》云：枳壳，使。味苦、辛。治遍身风疹，肌中如麻豆，恶痒。壳，高，主皮毛、胸膈之病；实，低，主心胃之病。其主治大同小异。”
《本草害利》：“枳壳〔害〕泄肺走大肠，而能损至高之气，肺气虚弱者忌之。脾胃虚，中宫不运，而痰壅喘急者忌之。咳嗽不因于风寒入肺而气壅者服之，反能增剧。咳嗽由阴虚火炎者服之，立致危殆。〔利〕苦微寒，入肺、脾、胃、肝、大肠五经，破至高之气，除咳逆停痰，助传导之官，消水留胀满，兼能清膀胱，枳实性急，枳壳性缓，俱可磨汁用，而力更迅。〔修治〕去瓤切片，麸皮炒用。
枳实〔害〕惟专消导，破气损真。丹溪云：泻痰，有冲墙倒壁之力，其为勇悍之气可知。凡中气虚弱，劳倦伤脾发为痞满者，法当调中益气，则食自化，痞自消，若再用此破气，是速其毙也。胀满，非实邪结于中下焦，手不可按，七八日不更衣者，必不可用。挟热下利，亦非燥粪留结者，必不可用。伤食停积，多因脾胃虚，不能运化所致，慎勿妄投。如元气壮实，有积滞者，不得已用一二剂，病已即去之。若不识病之虚实，一概施用，损人真气，为厉不浅。误投，虽多服参补剂，亦难挽其克削之害也。故特表以为戒。孕妇尤忌。〔利〕苦酸微寒，入肺、脾、胃、肝、大肠五经。破积有雷厉风行之势，泻痰有推墙倒壁之威。解伤寒结胸，除心下急痞。按枳实枳壳，性效不同。〔修治〕皮浓而小者为枳实，完大者为枳壳，皆以翻肚如盆口状，陈者为良。采破，除核，微炙令干，切片，小麦麸炒焦去麸用。”
《药笼小品》：“摩坚破滞，能坠至高之气。性猛而悍，小陷胸用之，泻胸痞如神。稍挟虚者犯之，反生胀满，切戒也。枳实如壮夫，枳壳如年长，血气之勇已衰，惟能宽胸利气。青皮能疏肝气，枳壳并能疏肺气，然皆气滞始宜。”
《本草新编》：“枳实，味苦、酸，气寒，阴中微阳，无毒。枳实，本与枳壳同为一种，但枳实夏收，枳壳秋采。枳壳性缓而治高，高者主气，治在胸膈。枳实性速而治下，下者主血，治在心腹。故胸中痞，肺气结也，用枳壳于桔梗之中，使之升提而上消。心下痞，脾血积也，用枳实于白术之内，使之荡涤而下化。总之，二物俱有流通破结之功，倒壁推墙之用。凡有积滞壅塞、痰结瘕痞，必须用之，俱须分在上、在下。上用枳壳缓治，下用枳实急治，断断无差也。然而切不可单用，必附之补气、补血之药，则破气而气不耗，攻邪而正不伤，逐血而血不损，尤为万全耳。或问枳壳、枳实同是一种，枳壳乃秋收之物，其味之重，宜浓于枳实，何以不下沉而反上浮也？不知枳壳之性，愈熟则愈浮。枳壳收金之气，故能散肺金之结气，非枳壳性缓而留中也。
或问枳实收于夏，其性轻，宜薄于枳壳，何以反峻烈于枳壳，量其未熟而然乎？曰：枳实之性，小而猛，大而弱，收于夏，得夏令之威也。脾乃土脏也，宜于夏气，故能下行，而推荡其脾中之积滞，非枳实性急而速行也。
或问枳实过于迅利，病宜消导者，何不用枳壳之为善乎？夫枳壳与枳实，不可同用，一治上而一治下。枳壳之功，不如枳实之大。枳实攻坚，佐大黄以取胜，实为破敌之先锋，非若枳壳居中调剂，仅可以攻城内之狐鼠也。
或问枳实无坚不破，佐之大黄，则祛除荡积之功更神，以之治急，何不可者，而必戒之谆谆乎？夫看症既清，用药之更当，何必顾瞻而不用。惟是病有变迁之不同，人有虚实之各异，苟辨之不确，而妄用枳实，不几杀人乎，我有一辨之之法，腹中疼痛，而不可手按者，可用无疑。倘按之不疼痛，而确是有坚积者，又将何法辨之？辨之于口中之舌，如有红黑者，即用无疑。如此，则何至有失乎。
或问枳壳治胎气不安，古人入于瘦胎药中，以防难产，何子不言及耶？曰：妇人怀孕，全藉气血以养胎，气血足而易产，气血亏而难产。用枳壳以安胎，必至胎动不安，而生产之时，亦必艰涩。是枳壳非安胎之药，乃损胎之药，非易产之剂，乃难产之剂也。况古人瘦胎饮，为湖阳公主而设，以彼生长皇家，奉养太过，其气必实，不得已而损其有余，则胎易养也。岂执之而概治膏梁之妇乎。膏梁之妇，既不可用枳壳以安胎，况荆布之家，原非丰浓，又胡可损其不足哉，余所以略而不谈也。
或问枳壳治心下痞满与心中痞痛，何也？盖胃之上口，名曰贲门。贲门与心相连，胃气壅住，则心下亦急而不舒，故痞满也。邪塞于中焦，则欲升不能，欲降不可，必然气逆而上冲，而肝经本郁，又不能条达而开畅，则胁亦胀满，而心中痞痛矣。得枳壳之破散消导，而痞满、痞病尽去也。”
《本草崇原》：“枳壳，气味苦酸，微寒，无毒。主治风痹、淋痹，通利关节，劳气咳嗽，背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满，大胁风，安胃，止风痛。（《开宝本草》附。）上世本草只有枳实，至宋《开宝本草》，始分枳之小者为枳实，大者为枳壳。愚谓：小者其性藏密而气全，大者其性宣发而气散，或云：大者气足而力虚，小者气不足而力薄。不知气之足也，在于旺时，若过其时，则反薄矣。又，李东垣云：枳壳缓而枳实速。王好古云：枳壳主高，枳实主下，高者主气，下者主血，未免臆说不经。后学遵而信之，宁无萸乎。须知实与壳，其种未始有殊也。种既无殊，则缓速气血之说，何可分乎。
枳实，气味苦寒，无毒。主治大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气，轻身。枳实出河内洛西及江湖州郡皆有。近时出于江西者为多，其木如橘而小，高五七尺，叶如橙，多刺，春开白花结实，至秋始成。《周礼》云：橘逾淮而北为枳，今江南枳橘皆有，江北有枳无橘，此是种类各别，非逾淮而变也。七八月采者为枳实，九十月采者为枳壳。愚按：实者乃果实之通称，言实壳亦在其中矣。枳实气味苦寒，冬不落叶，禀少阴标本之气化，臭香形圆，花白多刺，穣肉黄白。又得阳明金土之气化，主治大风在皮肤中。如麻豆苦痒者，得阳明金气而制风，禀少阴水气而清热也。除寒热结者，禀少阴本热之气而除寒，标阴之气而除热也。止痢，长肌肉者，得阳明中土之气也。五脏发原于先天之少阴，生长于后天之阳明，故主利五脏，得少阴之阴，故益气，得阳明之气，故轻身。仲祖本论，有大承气汤，用炙浓朴，炙枳实。小承气汤，用生浓朴，生枳实，生熟之间，有意存焉。学人不可不参。”
《本经逢原》：“枳壳辛苦平无毒。陈者良。生熟各随本方。《本经》主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结。枳壳破气化痰，泄肺走大肠，多用损胸中至高之气。枳壳主高，枳实主下；高者主气，下者主血。故壳主胸膈皮毛之病。《本经》所治大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，是指表病而言。实主脾胃心腹之病。《本经》所谓止痢长肌肉，利五脏，益气轻身，是指里病而言。凡人脏腑清利则气自益，身自轻矣。详枳壳、枳实皆能利气，气下则痰喘止，气行则痞胀消，气通则刺痛已，气利则后重除也。仲景治胸胁痞满，以枳实为要药。诸方治下血痔痢，大肠秘塞，里急后重，又以枳壳为通利，则枳实不独治下，枳壳不独治高也。然枳实性沉兼能入肝脾血分，而消食积痰气瘀血，有冲墙倒壁之喻。枳壳性浮兼通肺胃气分，而治喘咳，霍乱水肿，有乘风破浪之势。与桔梗同为舟楫之剂，故柴胡、枳壳除寒热痞满之专药。凡夹食伤寒感冒与表药同用，皆无妨碍。妊娠胞肥，有瘦胎饮，乃因气壅阻滞而设。设素禀怯弱者误服，令母气耗难产，子亦气弱难育，是取虚虚之祸也。
枳实辛苦平，无毒。《本经》止痢长肌肉，利五脏，益气轻身。枳实入肝脾血分，消食泻痰，滑窍破气，心下痞及宿食不消并宜枳术。故洁古枳术丸以调脾胃，实祖《金匮》治心下坚大如盘。用枳实白术汤之法，腹即软消。洁古曰，心下痞及宿食不消发热并宜枳实、黄连。好古曰，益气则佐之以参、术、干姜，破气则佐之以大黄、芒硝，此《本经》所以言益气，而洁古复言消瘀也。李士材云，自东垣分枳壳治高，枳实治下。好古分枳壳治气，枳实治血。然究其功用皆利气也。凡气弱脾虚致停食痞满，治当补中益气，则食自化，痞自散。若用枳壳、枳实是抱薪救火也。”
《雷公炮炙药性解》：“枳壳味辛苦酸，性微寒无毒，入肺、肝、胃、大肠四经。主下胸中至高之气，消心中痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食，削腹内连年之积，疏皮毛胸膈之病，散风气痒麻，通大肠闭结，止霍乱，疗肠风，攻痔疾，消水肿，除风痛。去瓤核麸炒，用陈久者良。按：枳壳辛归于肺，酸归于肝，大肠者肺之腑也，胃者上焦之腑也，故均入之。刮下枳茹，其效更速。雷公云：凡使勿用枳实，缘性效不同，若使枳壳，取辛苦酸，并有油，能消一切癖块，陈久年深者为上，用时先去瓤，麸炒过，待麸焦黑取出，用布拭去焦黑，后再捣如粉用之。枳实味苦酸，性微寒无毒，入心脾二经。主消胸中之癖满，逐心下之停水，化日久之稠痰，削年深之坚积，除腹胀，消宿食，定喘咳，下气逆。麸炒用。按：枳实，即枳壳之小者，苦宜于心，脾者心之子也，故并入之。其性猛烈，有冲墙倒壁之功，气弱者忌之。考青皮陈皮同一种，枳壳枳实同一种，但采有迟早，分老嫩而名也。四者主治，咸以导滞为功，然嫩者性酷治下，老者性缓治高之别尔。”
《本草思辨录》：“别录枳实破结实，消胀满。是其满为坚满，破结实即下宿食之谓，似不如浓朴之散湿满，兼可治上矣。然枳实气药而味苦酸，胸胁之坚满，亦其所司。故别录于胸胁曰除痰癖，不曰除痰饮。水者柔物亦动物。然水至于停，则与肠胃之水谷相比为奸，而非可以渗之利之者。故别录于除胸胁痰癖下，又继之以逐停水而不隶于胸胁。盖即坚满之在肠胃，有需于枳实者矣。大小承气汤与枳实薤白桂枝汤用枳实之义，已详浓朴不赘。更以别录心下急痞痛逆气胁风痛绎之。夫泻心诸汤治心痞，大小陷胸治结胸，枳实宜可用矣，而皆不抡入，曷故？盖痞为虚邪，宜轻散不宜实攻；结胸虽属实邪，而涤热泄水别有专药；小陷胸则与泻心不殊，但以连夏泻心，加栝蒌降痰浊而已得，皆无俟枳实代筹。枳实所司维何？曰：胸痹与结胸，皆按之而痛，其所以异者，一则为热结，而一则为阳微也。虽然，枳实不气向下乎，气向下则胸膈非停驻之所；非寒药乎，寒药则于阳微有妨。不知仲圣有因材而使之妙焉。橘枳生姜汤，以橘姜化气于上，枳实从而泄之。桂枝生姜枳实汤，以桂姜化气于上，枳实从而泄之。要非气塞与悬痛有坚满可泄，亦不用枳实。方名不以冠首者，以枳实为佐理也。大柴胡汤，柴胡芩夏能治胸满，不能治心中痞硬、心下满痛，得枳实则痛硬除，以枳实能泄坚满也。按全方为表里兼治之剂，大黄枳实芍药，所以攻里，柴胡芩夏姜枣，所以解表。生姜加多，又使与枳实化心中之痞硬，即橘枳生姜汤治胸痹之法。是枳实于诸药皆与有功，而方名顾不之及者何也？抑知其往来寒热之为少阳病乎，柴胡乃少阳主药，且能去肠胃中结气，自当推以冠军；曰大者，以非小柴胡之常法也。枳术汤，以白术消水饮，枳实泄心下坚大，枳实气向下，而以味甘而浓之白术载之使不速下，既回翔于心，遂渐及于腹，至腹而收功，此以枳实治心下之又一法也。别录所言，殆亦由仲圣诸方绎而得之者欤。枳壳乃枳实之老而壳薄者，既名枳壳，须去穣核用之。壳实古原不分，性用亦无所异。若治胸膈痞塞，枳壳较枳实少胜。然何如以枳实协辛温轻扬之橘皮桂枝，为奏功尤大乎。惟本经主大风在皮肤中如麻豆苦痒、除寒热结，则惟去穣核之枳壳为宜。盖痒为风，寒热结为痹。于皮肤中除风除痹，用枳实则易走里，难与枳壳争能。此证类本草枳壳所以主风痒麻痹也。”
《本草经解》：“枳实气寒，味苦，无毒，主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止痢，长肌肉，利五脏，益气轻身。（麸炒）枳实气寒，禀天冬寒之水气，入手太阳寒水膀胱经、手太阳寒水小肠经。味苦无毒，得地南方之火味，入手少阳相火三焦。气味俱降，阴也。太阳主表，经行身表，为外藩者也。大风在皮肤中如麻豆苦痒者，皮毛患大麻风也。其主之者，枳实入太阳，苦寒清湿热也。小肠为寒水之经，丙火之腑。寒热结者，寒热之邪结于小肠也。其主之者，苦以泄结也。小肠为受盛之腑，化物出焉，受物不化，则滞而成痢。枳实苦寒下泄，所以止痢，太阴脾主肌肉，乃湿土之脏也。土湿则脾困，而肌肉不生，枳实入小肠膀胱，苦寒湿热，所以脾土燥而肌肉长也，三焦人身一大腔子也。苦寒清三焦之相火，火息则阴足，而五脏皆安也。益气者，枳实泄滞气，而正气受益也。轻身者，邪去积消，则正气流通而身轻也。枳壳，气微寒，味苦酸，无毒，主风痒麻痹，通利关节，劳气咳嗽，背膊闷倦，散留结胸膈痰滞，逐水消胀满，大肠风，安胃止风痛。（麸炒）枳壳气微寒，禀天初冬寒水之气，入足太阳寒水膀胱经、手太阳寒水小肠经。味苦酸无毒，得地东南木火之味，入足少阳相火胆经、手厥阴风木心包络经。气味俱降，阴也。太阳经行身表，附皮毛而为卫者也。太阳为寒水，风入寒水，则风湿相搏，风痒麻痹矣。其主之者，酸可治风，苦可燥湿也。关节皆筋束之。太阳主筋所生病，苦寒清湿热，故利关节也。劳则伤少阳之气，于是相火刑金而咳嗽矣。枳壳味酸，可以平少阳，味苦可以泻相火，火息木平而咳止矣。背膊，太阳经行之地，火热郁于太阳，则背膊闷倦，苦寒下泄，可以泻火热也。手厥阴经起于胸中，厥阴为相火，火炎胸中，则痰涎滞结，枳壳寒可清火，苦可以泄胸膈之痰也。入小肠膀胱而性苦寒，故可以逐水消胀满，风为阳邪，入大肠阳经，两阳相烁，则血热下行，而为肠风，心包乃风木之经，代君行事而主血，枳壳清心包之火，可以平风木而治肠风，胃为燥金，味苦能燥，所以安胃。经云，胃过于苦，胃气乃浓，益以苦能泄也。风入太阳，气壅而痛，枳壳味苦能泄，所以止痛也。”
