古脉法整理与研究（下1）

 仲景当年如何诊脉？---古脉法整理与研究（下）

下篇正文：二、三部九候脉法研究：
三部九候脉法是通过人体上、中、下三部九处动脉的比较，以某脉之大、小、疾、迟、寒、热及陷下之变，来诊察九脏之病。考此脉法与标本脉法多有相似，将十二经标本部位与三部九候脉诊部位加以对比，就会发现：手太阴、手少阴、手阳明、足少阴、足阳明之“本”的部位与三部九候相应的脉诊部位完全相同，手足少阳之标相当于“耳前之动脉”，手足阳明之标近于“两颊之动脉”，手足太阳之标则近于“两额之动脉”。二者虽然在某些经络的诊脉部位上有所差异，但在诊断方法，和诊断内容方面则相互一致，因此可以这样认为：三部九候脉法是标本脉法的简单化，或二者属于内经时代不同医家在不同历史时期的不同医学经验的总结。

（一）

三部九候脉法脉诊部位考证：
1．分条考证：
⑴上部天，两额之动脉；
杨上善：上部之天，两额，足少阳、阳明二脉之动，候头角气。
王冰：在额两傍，动应于手，足少阳脉气所行也。
张介宾：额傍动脉，当颌厌之分，足少阳脉气所行也。
龙伯坚：两额之动脉，是颞浅动脉的额前支。

⑵上部地，两颊之动脉；
杨上善：上部之地，两颊，足阳明在大迎中动，候口齿气。
王冰：在鼻孔下两傍，近于巨髎之分，动应于手，足阳明脉气之所行。
张介宾：两颊动脉，即地仓大迎之分，足阳明脉气所行也。
龙伯坚：两颊之动脉，是颌外动脉。

⑶上部人，耳前之动脉。
杨上善：上部之人，目后耳前，手太阳、手少阳、足少阳三脉在和窌中动，候耳目之气也。
王冰：在耳前陷者中，动应于手，手少阳脉气之所行也。
张介宾：耳前动脉，即和髎之分，手少阳脉气所行也。
龙伯坚：耳前之动脉，是颞浅动脉。

⑷中部天，手太阴也；
杨上善：中部之天，手太阴脉，动在中府、天府、侠白、尺泽四处，以候肺气。
王冰：谓肺脉也。在掌后寸口中，是谓经渠，动应于手。
龙伯坚：据王冰的解释，是经渠穴的部位。经渠穴在腕上一寸，桡动脉侧。这里能触着的动脉是桡动脉。

⑸中部地，手阳明也；
杨上善：中部之地，手阳明脉，检经无动处。吕广注《八十一难》云：“动在口边。”以为候者候大肠气。
王冰：谓大肠脉也。在手大指、次指歧骨间，合骨之分，动应于手也。
龙伯坚：据王冰的解释，是合谷穴的部位。合谷穴在大指、次指歧骨的中间，靠近次指边缘。这里能触着的动脉是第一掌背动脉。

⑹中部人，手少阴也。
杨上善：中部之人，手少阴，动在极泉、少海二处，以候心气也。
王冰：谓心脉也。在掌后锐骨之端，神门之分，动应于手也。
龙伯坚：据王冰的解释，是神门穴的部位。神门穴在掌后尺侧锐骨的尖端陷中，阴郄穴前五分。这里能触着的动脉是尺动脉。

⑺下部天，足厥阴也；
杨上善：下部之天，足厥阴脉，动在曲骨、行间、冲门三处，以候肝气。
王冰：谓肝脉也。在毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，动应于手也。女子取太冲，右足大指本节后二寸陷中是。
龙伯坚：据王冰的解释，男子是五里穴的部位。五里穴在阴股内大肌前凹陷中(阴廉穴)下一寸。这里能触着的动脉是阴部外浅动脉。女子是太冲穴的部位。太冲穴在足大趾外侧(小趾侧)本节后一寸半。这里能触着的动脉是第一足背动脉。

⑻下部地，足少阴也；
杨上善：下部之地，足少阴脉，动在太溪一处，以候肾气。
王冰：谓肾脉也。在足内踝后跟跟骨上陷中，太溪之分，动应手。
龙伯坚：据王冰的解释，是太溪穴的部位。太溪穴在足内踝后五分，跟骨上，动脉侧陷中。这里能触着的动脉是胫后动脉。

⑼下部人，足太阴也。
杨上善：下部之人，足太阴脉，动在中府、箕门、五里、阴广、冲门、云门六处，以候脾气。（《素问·三部九候论篇第二十》）
王冰：谓脾脉也。在鱼腹上越筋间直五里下，箕门之分，宽巩足单衣沉取乃得之，而动应于手也。候胃气者，当取足跗之上，冲阳之分，穴中脉动乃应手也。
龙伯坚：据王冰的解释，脾脉是箕门穴的部位。箕门穴在股内侧，膝上六寸，两肌中间，动脉侧，当阴廉穴到鹤顶穴的中点。这里能触着的动脉是股动脉。胃脉是冲阳穴。冲阳在陷谷穴后，足背高处，骨间动脉侧。这里能触着的动脉是足背动脉。

2．总结：根据上述考证，现总结三部九候脉法诊脉部位如下：
⑴上部天，位于两额颌厌穴附近的动脉（颞浅动脉的额前支）。属足少阳。
⑵上部地，位于两颊大迎穴附近的动脉（颌外动脉）。属足阳明。
⑶上部人，位于耳前耳门穴附近的动脉（颞浅动脉）。属手少阳。
⑷中部天，位于手腕部太渊穴附近的动脉（桡动脉）。属手太阴。
⑸中部地，位于手腕部合谷穴附近的动脉（第一掌背动脉）。属手阳明。
⑹中部人，位于手腕部神门穴附近的动脉（尺动脉）。属手少阴。
⑺下部天，位于太冲穴（足背动脉）、五里穴（阴外浅动脉）。属足厥阴。
⑻下部地，位于太溪穴（胫后动脉）。属足少阴
⑼下部人，位于箕门穴（股动脉）、冲阳穴（足背动脉）。属足太阴


 

 

 

 

 

（二）

三部九候脉法的诊断内容和诊断应用：
1．诊断方法和内容：
⑴健康之人三部九候的脉诊表现：
九候若一，命曰平人。（《素问·调经论篇第六十二》）

按：健康之人首先在上中下三部九候诊脉部位不会出现脉搏的异常跳动，而且三部脉动也是上下统一，不会出现独盛或独虚。

⑵三部九候脉诊内容以及脉象异常的原因：
①故下部之天以侯肝，地以候肾，人以候脾胃之气。帝曰：中部之候奈何？岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。帝曰：上部以何候之。岐伯曰：亦有天，亦有地，亦有人，天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。（《素问·三部九候论篇第二十》）

按：此条的含义为：下部天“太冲”脉动以侯肝脏疾病，下部地“太溪”脉动以候肾脏疾病，下部人“趺阳”脉动以候脾胃疾病。中部天“太渊”脉动以候肺脏疾病，中部地“合谷”脉动以候胸中之气，中部人“神门”脉动以候心脏疾病。上部天“颔厌”脉动以候头角之气，上部地“大迎”脉动以候口齿之气，上部人“耳门”脉动以候耳目之气。

②夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，……其行无常处，在阴与阳，不可为度，从而察之，三部九候，卒然逢之，早遏其路。（《素问·离合真邪论篇第二十七》）

按：此条文指出三部九候脉象出现异常的原因是由于“寒暑”等外邪的入侵，造成经脉气血运行的失常。

⑶三部九候脉诊出现异常的表现：
①帝曰：何以知病之所在。岐伯曰：察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。以左手足上，去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者，不病；其应疾，中手浑浑然者，病；中手徐徐然者，病；其应上不能至五寸，弹之不应者，死。是以脱肉身不去者，死。中部乍疏乍数者，死。其脉代而钩者，病在络脉。九候之相应也，上下若一，不得相失。一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。所谓后者，应不俱也。察其府藏，以知死生之期。必先知经脉，然后知病脉，真藏脉见者胜死。（《素问·三部九候论篇第二十》）

按：此段记载了内经时期古人一种特殊的诊脉法，即诊足太阴脾经：用手按于内踝上廉五寸处，然后以手指轻叩内踝处“大脉”，而于其上方感觉脉的波动情况以诊病。此种独特诊脉法在内经时代后便已失传，但考现存道教医学脉法中，有大量与此相类似的“弹叩”诊脉法记载。如诊断手少阴心经[5]：以离经指弹叩病人少海穴，有无麻胀感至小指，叩三次无反应或反应不及指尖者为心气虚。如诊断手太阳小肠经用中指叩弹小海穴。一般叩弹一次即出现麻跳，两次方出现者为气迟，三次方出现者为气迟甚，四五次方出现者为小肠气化功能极差。叩弹后跳痛但不麻者为小肠热证。叩弹后麻木不仁为患小肠痈疽。此时需进一步检查小指甲，甲血聚迟者为阴疽，血自还速者为阳证（有热）。

②帝曰：冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉，皆沉细悬绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者，以平旦死。热中及热病者，以日中死。病风者，以日夕死。病水者，以夜半死。其脉乍疏乍数乍迟乍疾者，日乘四季死。形肉已脱，九候虽调，犹死。七诊虽见，九候皆从者不死。所言不死者，风气之病，及经月之病，似七诊之病而非也，故言不死。若有七诊之病，其脉候亦败者死矣，必发哕噫。必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉，视其经络浮沉，以上下逆从循之，其脉疾者不病，其脉迟者病，脉不往来者死，皮肤着者死。（《素问·三部九候论篇第二十》）

按：本段通过三部九候的脉象来诊断“病与不病”、“死亡预后”以及“死亡日期”，从而也体现了三部九候的“决生死，处百病，不可不通”的重要意义。

③帝曰：决死生奈何？岐伯曰：形盛脉细，少气不足以息者，危。形瘦脉大，胸中多气者，死。形气相得者，生。参伍不调者，病。三部九候皆相失者，死。上下左右之脉相应如参舂者，病甚。上下左右相失不可数者，死。中部之候虽独调，与众藏相失者，死。中部之候相减者，死。目内陷者死。（《素问·三部九候论篇第二十》）

按：“相应如参舂”是指三部九候的脉动不相一致，此起彼伏。


⑷三部九候脉诊的作用和意义：
①故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。（《素问·三部九候论篇第二十》）

②上工救其萌芽，必先见三部九候之气，尽调不败而救之，故曰上工。下工救其已成，救其已败。救其已成者，言不知三部九候之相失，因病而败之也，知其所在者，知诊三部九候之病脉处而治之，故曰守其门户焉，莫知其情而见邪形也。（《素问·八正神明论篇第二十六》）

③不知三部者，阴阳不别，天地不分，地以候地，天以候天，人以候人，调之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脉之处，虽有大过且至，工不能禁也。诛罚无过，命曰大惑，反乱大经，真不可复，用实为虚，以邪为真，用针无义，反为气贼，夺人正气，以从为逆，荣卫散乱，真气已失，邪独内著，绝人长命，予人夭殃，不知三部九候，故不能久长。因不知合之四时五行，因加相胜，释邪攻正，绝人长命。邪之新客来也，未有定处，推之则前，引之则止，逢而写之，其病立已。（《素问·离合真邪论篇第二十七》）

④岐伯曰：凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已备，后乃存针，众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人。（《素问·宝命全形论篇第二十五》）。

按：在《素问》全元起古本中，“三部九侯论”位于开篇第一章，名之为“决生死”，其重要性可见一斑。

 

 

2．三部九候的具体诊断应用：
⑴诊断五脏病脉：
①心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；其耎而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血；其耎而散者，当病灌汗，至今不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者喝暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其耎而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其耎而散色不泽者，当病足（骨行）肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其而散者，当病少血，至今不复也。帝曰：诊得心脉而急，此为何病，病形何如？岐伯曰：病名心疝，少腹当有形也。帝曰：何以言之。岐伯曰：心为牡藏，小肠为之使，故曰少腹当有形也。
帝曰：诊得胃脉，病形何如？岐伯曰：胃脉实则胀，虚则泄。（《素问·脉要精微论篇第十七》）

②心脉满大，痫瘛筋挛；肝脉小急，痫瘛筋挛；肝脉骛，暴有所惊骇，脉不至若瘖，不治自已。肾脉小急，肝脉小急，心脉小急，不鼓皆为瘕。肾肝并沉为石水，并浮为风水，并虚为死，并小弦欲惊。肾脉大急沉，肝脉大急沉，皆为疝。心脉搏滑急为心疝，肺脉沉搏为肺疝。三阳急为瘕，三阴急为疝，二阴急为痫厥，二阳急为惊。脾脉外鼓，沉为肠澼，久自已。肝脉小缓为肠澼，易治。肾脉小搏沉，为肠澼下血，血温身热者死。心肝澼亦下血，二藏同病者可治。其脉小沉濇为肠澼，其身热者死，热见七日死。胃脉沉鼓濇，胃外鼓大，心脉小坚急，皆鬲偏枯。男子发左，女子发右，不瘖舌转，可治，三十日起，其从者，瘖，三岁起。年不满二十者，三岁死。脉至而搏，血衄身热者死，脉来悬钩浮为常脉。脉至如喘，名曰暴厥。暴厥者，不知与人言。脉至如数，使人暴惊，三四日自已。（《素问·大奇论篇第四十八》）

③黄帝曰：请问脉之缓、急、小、大、滑、涩之病形何如？岐伯曰：臣请言五藏之病变也。心脉急甚者为瘛疭；微急为心痛引背，食不下。缓甚为狂笑；微缓为伏梁，在心下，上下行，时唾血。大甚为喉（口介），微大为心痹引背，善泪出。小甚为善哕，微小为消瘅。滑甚为善渴；微滑为心疝引脐，小腹鸣。涩甚为瘖；微涩为血溢，维厥，耳鸣，颠疾。肺脉急甚为癫疾；微急为肺寒热，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通。缓甚为多汗；微缓为痿瘘，偏风，头以下汗出不可止。大甚为胫肿；微大为肺痹引胸背，起恶日光。小甚为泄，微小为消瘅。滑甚为息贲上气，微滑为上下出血。涩甚为呕血；微涩为鼠瘘，在颈支腋之间，下不胜其上，其应善（疒峻-山）矣。肝脉急甚者为恶言；微急为肥气在胁下，若覆杯。缓甚为善呕，微缓为水瘕痹也。大甚为内痈，善呕衄，微大为肝痹阴缩，咳引小腹。小甚为多饮，微小为消瘅。滑甚为愦疝，微滑为遗溺。涩甚为溢饮，微涩为瘈挛筋痹。脾脉急甚为瘈疭；微急为膈中，食饮入而还出，后沃沫。缓甚为痿厥；微缓为风痿，四肢不用，心慧然若无病。大甚为击仆；微大为疝气，腹里大脓血，在肠胃之外。小甚为寒热，微小为消瘅。滑甚为（疒贵）癃，微滑为虫毒蛕蝎蛸腹热。涩甚为肠（疒贵）；微涩为内（疒贵），多下脓血。肾脉急甚为骨癫疾；微急为沉厥奔豚，足不收，不得前后。缓甚为折脊；微缓为洞，洞者，食不化，下嗌还出。大甚为阴痿；微大为石水，起脐以下至小腹（月垂）（月垂）然，上至胃脘，死不治。小甚为洞泄，微小为消瘅。滑甚为癃（疒贵）；微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见。涩甚为大痈，微涩为不月沉痔。（《灵枢·邪气藏府病形第四》）

按：关于上述三条中五脏脉的具体诊脉位置，有的医家认为应该在寸口，有的医家认为属于三部九候论中“五脏”脉诊的位置。考内经中寸口脉还没有分“寸关尺”三部，五脏也没有分属于“寸关尺”，在寸口脉诊中诊断五脏还仅仅靠脉象分类，而不是部位划分，如“弦为肝脉”“勾为心脉”“毛为肺脉”等等。但此篇中的，“肝脉，心脉，肺脉……”显然不属于此种按脉象划分的方法，因为在脉象上再分脉象是不可能也不现实的，比如：篇中“肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏；其耎而散色泽者，当病溢饮” 段中所论述的“搏坚而长……耎而散”等脉象就是不可能由“弦为肝脉”的“弦脉”中来划分，弦脉中是不可能再出现耎而散等脉象的。因此此篇中的五脏脉的具体诊脉位置只能属于三部九候论中的 “五脏”脉诊的位置。即心脉在神门穴，肝脉在太冲穴，肾脉在太谿穴，肺脉在太渊穴，脾脉在冲阳穴。因此此篇中的脉诊理论仍然属于遍诊脉法范畴之内。

⑵诊断五脏之绝：
岁木太过，风气流行，脾土受邪。……冲阳绝者，死不治。
岁火太过，炎暑流行，金肺受邪。……太渊绝者，死不治。
岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。……太谿绝者，死不治。
岁金太过，燥气流行，肝木受邪。……太冲绝者，死不治。
岁水太过，寒气流行，邪害心火。……神门绝者，死不治。
（《素问·气交变大论篇第六十九》）

厥阴司天，风淫所胜，……病本于脾。冲阳绝，死不治。
少阴司天，热淫所胜，……病本于肺。尺泽绝，死不治。
太阴司天，湿淫所胜，……病本于肾。太谿绝，死不治。
少阳司天，火淫所胜，……病本于肺。天府绝，死不治。
阳明司天，燥淫所胜，……病本于肝。太冲绝，死不治。
太阳司天，寒淫所胜，……病本于心。神门绝，死不治。
（《素问·至真要大论篇第七十四》）

厥阴之复，……甚则入脾，食痹而吐。冲阳绝，死不治。
少阴之复，……甚则入肺，咳而鼻渊。天府绝，死不治。
太阴之复，……甚则入肾窍，写无度。太谿绝，死不治。
少阳之复，……甚则入肺，咳而血泄。尺泽绝，死不治。
阳明之复，……甚则入肝，惊骇筋挛。太冲绝，死不治。
太阳之复，……甚则入心，善忘善悲。神门绝，死不治。
（《素问·至真要大论篇第七十四》）

按：上述条文中诊断五脏之绝仍然是按照三部九候论中的诊五脏的具体方法，即“神门”穴脉动诊断心经病变；“太冲”穴脉动诊断肝经病变；“太谿”穴脉动诊断肾经病变；“冲阳”穴脉动诊断脾胃经脉病变；“尺泽”穴脉动诊断肺经病变；当这些脉诊部位诊察不到脉动，或者不应出现脉动的部位（神门穴）反而脉大动，这就说明相对应的脏腑经气已绝，主死不治。

 

3．三部九候脉诊后的相应治疗方法：
①帝曰：以候奈何？岐伯曰：必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则写之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。（《素问·三部九候论篇第二十》）

②帝曰：补写奈何？岐伯曰：此攻邪也，疾出以去盛血，而复其真气，此邪新客，溶溶未有定处也，推之则前，引之则止，逆而刺之，温血也。刺出其血，其病立已。岐伯曰：审扪循三部九候之盛虚而调之，察其左右上下相失及相减者，审其病藏以期之。（《素问·离合真邪论篇第二十七》）

③帝曰：其可治者奈何？岐伯曰：经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者，治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之。留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。（《素问·三部九候论篇第二十》）

④身形有痛，九候莫病，则缪刺之；痛在于左而右脉病者，巨刺之。必谨察其九候，针道备矣。（《素问·调经论篇第六十二》）

按：三部九候脉诊后所采用的具体治疗方式与标本脉法一致，都是根据具体经脉脉象的虚实，采用或针或灸或刺络放血，以补虚泻实。所以二者当有共同的理论传承体系。