关键词：排除诊断法·肾阳欲脱外感证·茯苓四逆汤
《伤寒论》第六十九条原文：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
文意。发汗，若下之：若，或者之意；或者经过发汗法治疗，或者经过攻下法治疗。为什么一种病会使医家产生两种不确定性治疗方案呢？因为，此病的临床症状有许多疑似的地方，辩证起来有困难。但如果医家能按照外感病辩证原理：内伤决定外感，则不会在临床上出错。首先能引起表证和烦躁兼而有之的情况有五种：1，内伤在阳，外感寒邪——阳郁而烦；2，热邪内郁，外感风邪——热郁而烦；3，内伤阴气，外感温邪——阴虚热盛而烦；4，内伤营血，外感风邪——血燥而烦；5，肾阳虚损，外感寒邪——亡阳而烦。第一种病（阳郁而烦），用麻黄汤汗之，则表证和烦证自除；第二种病（热郁而烦），用越婢汤发汗表证可除，用承气汤攻下里热可除；第三种病（阴虚热盛而烦），用越婢汤发汗，则表证和里证可除；第四种病（血燥而烦），需养血祛风，汗、下都是错误治法，但此病的主症是燥和枯，本证没有提起，说明非属此病；第五种病（亡阳而烦），汗之不可，下之也不可，故知本病为肾阳虚损，外感寒邪——亡阳而烦。
病仍不解，烦躁者：表证（恶寒)仍在，烦躁照旧。上文已分析，亡阳型外感病，应急予回阳救逆，不可因有表证而用汗法，不可因有胸闷而用下法。
茯苓四逆汤主之：应该用茯苓四逆汤主治。看看次方剂能否担当此任？本方即四逆汤加人参、茯苓。四逆汤回阳救逆；人参补气生津除烦；茯苓镇静安神。正好合证。
诊断意。本案为仲景借案说教条。其学术价值有二。其一，再次强调排除诊断法在临床上的重要性。其二，界定亡阳型外感病的病机：肾阳欲脱，外感寒邪。主症：恶寒、烦躁、胸闷。禁忌：不可汗，不可下。治疗：回阳救逆，益气生津，镇静安神。
附:茯苓四逆汤方
茯苓四两 人参一两 附子一枚（生用，去皮，破八片）甘草二两（炙） 干姜一两半
上五味，以水五升，煮取三升，去渣，温服七合，日三服。
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