伤寒杂病论义疏卷九下

辨阳明病脉证并治

 

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（方见前）。

 

上条用桂枝法本为太阳中风之治，本条用麻黄法本为太阳伤寒之治，今不冠风寒之

别，复统称发汗云者，盖以阳明为病，当以能食、不能食辨在里之风寒，不可以有汗无

汗分在表之虚实（其汗出当用桂枝法达荣，无汗宜用麻黄法开卫，又为六经通治之法）。本条曰“阳

明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”者（六经虽皆有表邪，不可名曰表证），明脉浮

无汗而喘为肺气外郁皮毛之象，以风邪入肌则气门乃闭，其证必身热微恶风寒（亦有不恶

风寒而但觉喘息闭塞者），故宜与麻黄法径发其汗（若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表，则发

汗所当禁用）。是知皮腠开闭，万病所同；荣卫中伤，六经一例（必脉浮大或兼腹满，且无头

项身体诸痛，乃为外证），知其一则万事毕矣。

 

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂

颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

 

茵陈蒿汤方

 

茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮

 

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，

分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

 

此推演发黄之变，由于瘀热在里。曰“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄

也”，热越谓热随津越，汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿，热不得泄，有汗则热与

汗并，邪自外解。若但头汗出，身反无汗，剂颈而还，此热虽上泄，不得外达，加小便

不利，使浊溜经脉肌腠之间，更渴饮水浆，助湿郁中焦如沤之化，胃热搏湿，流于经合，

内不得通，外不得越，陷于肌里，故成瘀热发黄之变。此所谓在里者，指热在肌腠之里，

其气内根肠胃，非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之，茵陈苦寒体轻，

泻经络之湿热（兼利小便），故以为君；栀子清血中气热，大黄荡气中血热（栀子走下焦，

大黄泻中焦），瘀热解则黄从小便去，当溺色如皂荚汁（知未服方前，必小便数而赤）。本方

大黄分量[“分量”原作“等分”，据文义改。]独轻，且茵陈先煮，知其意固不在荡实也。

 

阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。

屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

 

抵当汤方

 

水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁三十个，去皮尖及两

仁者

 

上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服。

 

此示阳明蓄血在经，有屎黑喜忘之证。曰“阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以

然者，本有久瘀血，故令喜忘”，盖阳明胃家实热，可为燥屎，可为发黄，不必定成蓄

血之证，所以成蓄血者，以本有久瘀血，病随体变故也。冠以阳明证者脉象必大涩而坚，

不似太阳蓄血脉见沉结之象。所以决其蓄血者，以喜忘屎黑、便硬反易知之。经云：血

并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘。阳明为气盛热壮之

府，其经内多脂分，经热与瘀血并，令脉道失渗荣之力，血瘀则浊流经隧，故上干神藏

而喜忘；经热则脂败肠间（由于脉不纳脂），故下化涎沃而粪滑。黑者败血之色（凡动物之

血离体则败，败则色黑），因热迫络血内溢，杂和粪便，故令粪黑。以热灼肠失济泌，津液

内干，故令粪硬。色黑粪硬而大便反易者，涎脂裹硬屎而下，以阳明瘀血在经故也（瘀血

在里，又令不大便，义详后条）。此证外无谵狂，内无满痛，最为庸工难辨；下热攻实，两

皆不达病所。脉象当涩大而数，宜抵当汤下其瘀血。凡攻瘀与泻胃不同，故不取硝、黄

荡实之品。若大便已见瘀块者，此结血已动，则桃核承气法可中病，不必用抵当之峻剂

也。

 

阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有屎燥者，可攻。腹微满，初头硬，

后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤（方见前）。

 

此示阳明病有下后胃中更实之证，于法仍当再下。曰“阳明病下之，心中懊恼而烦”，

既下则糟粕当去，心复懊烦，见热留胸中之象，宜栀子豉法清解上焦郁热。若心中懊烦

而复见胃中燥屎之证者，此下少而荡实未尽，糟粕更结，胃浊不降，亦可上干见懊恼烦

热之变（故知懊烦当有在上、在中之异）。脉转沉实者，法当再以大承气汤攻之。知前虽用

下，必小承、调胃之类，剂轻病重，不为衰减故也。今燥屎复结，自当腹中满痛，故知

懊恼之非虚烦。若腹微满而未至大实，虽不大便，此肠燥胃寒之证，攻之必初头粪硬，

其后必溏。初硬后溏者为虚，则攻为误下。曰不可攻之，教学者审慎迟回之义。曰“若

有燥屎者，宜大承气扬”，辞旨直贯上文，则又示学者以审谛既决，复不可养痈遗患。

善哉！思邈之言医贵乎胆大而心细也。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大

便也。

 

此承上演示燥屎证谛。曰病人不大便五六日，不言误治之逆，此属正阳阳明，由胃

燥渐转内实之象，若燥屎已成者，当绕脐痛胀，烦躁发作有时。以燥屎内结，胃气不得

下通，燥屎必在大肠，大肠绕腹上下一周，故证见绕脐而痛。糟粕既结，则血行亦阻，

胃热上干于心，故为烦躁。胃气于下降不通之际，气至相搏，病邪发作，故为烦躁发作

有时。知烦躁之发作有时，则知绕脐痛胀当亦有休止缓急之变，惟内实必腹满不减，即

痛有缓时亦当拒按，不似虚寒之痛有时乍止而病若失也。燥屎之候既审，则必以大承峻

攻毫无疑义。惟屡经误治之变而转成内实者，既有燥屎，痛处亦不限绕脐，以糟粕所结

不多，则邪著有处，痛无定所（但必有腹满拒按可凭）。他如杂病内有风冷，谷气不行，亦

有绕脐痛见之证，当为疠痛而非胀痛，下之则其气必冲，不冲者，心下则痞。要当平脉

为断，未可以绕脐痛便指为里实也。

 

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，

宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤（大承气汤、桂枝汤

方见前）。

 

此示日晡为阳明王时，不但胃实潮热甚于日晡，即发热当此时剧者亦多属阳明之证。

曰“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，则一日数发可知。发热有时，本似风疟之证（如

疟疾状，谓热退复发，非指寒热往来）；若独至日晡得燥金王时而烦热加甚，此属阳明之为病

也。烦热当较发热稍殊，发热又与潮热有辨。烦热者，热少烦多；发热者，热多汗少；

潮热则蒸蒸如潮，热汗濈濈。日晡发热，虽证属阳明，未为可下之候，须审看脉变，以

权虚实。若脉实者，此里实也，发热时必濈然汗出，故宜下之；若脉浮虚者，此为风疟，

当从解肌之例，发汗即和外之互辞（即病人时发热自汗出藏无他病之例）。曰“下之宜大承气

汤，发汗宜桂枝汤”，宜者有审慎较量之意，知又当随证以消息也。

 

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，

本有宿食故也，宜大承气汤（方见前）。

 

此示大下后便秘内烦、腹中满痛，仍属燥屎再结之证（举大下后者，明虽下而热可再结，

不可以曾经峻下，遂怯再攻）。盖大下后，六七日复不大便，烦热不解，腹满痛者，此虽曾

经峻下，仍为内有燥屎。若证象既具，假令脉又沉实，不必虚揣既往之因，但据当前平

辫之理，即宜随证施治，勿更迟疑。所以致操屎复结者，知必糟粕停蓄，下之未尽，故

曰：所以然者本有宿食故也。曰宜大承气汤者，示法当再下，但宜消息进退云尔（每考后

贤治按，多于既往之因附会推详，置目前脉证之辨忽焉不讲，是无异以意射覆，即意中亦为幸事，读此

当知所轻重矣）。

 

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥

屎也，宜大承气汤（方见前）。

 

此示因循失下，致酿燥屎内结之变（变者谓证异寻常）。病机有疑似难明之象，故师特

条记之。夫三阳以气为用，凡壮热之证，多在阳明所阖，其热则脉证俱见，治当求之气

分。假令邪气留连，热久伤血，虽燥屎内结，而病深邪陷，反有传导尚行，外无壮热之

侯，如本条病列阳明，但云“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，

有燥屎也，宜大承气汤”，既无痛满不减之情，复无谵妄如狂之状，在里则大便仍通，

在外则仅有微热，奈何遽主大承，议施峻下，非见病知源，未有不心迷意惑者也。盖病

机非一逆所酿成，病情非一时之变化，初证已当急下，医乃审慎迟回，或主白虎泻热则

遗府而求经，或主小承荡实则药轻而病重，用法虽无反正之违（正治反治是也），论治已

失缓急之度，遂使府实不去，经气日衰，津液渐消，热邪内陷。小便不利者，乃阳明过

阖而水府气窿也（阳明阖太过则太阳膀胱之气不开，令汁浊尿稠，溺出不畅。不利与小便少、小便闭

不同，西学所谓尿素多而水分少是也），溺涩则浊气溜经，津亡而糟粕化燥。大便有乍难乍易

者，以阳明热气乘之，则津枯雨乍难；热气旋有退时，复津生而乍易，所以时乘时退者，

因其人胃本无燥，一时受邪化热（犹云热气乘之故尔，明非本体之阳），故有进退之变。时有

微热者，热邪之时退复时乘也。以气热伤血，故证有隐见；以热陷入里，故外但微热。

当知病人小便不利、大便乍难乍易时，因时有微热，便为欲作燥屎之候。若更滋润清凉，

因循敷衍，忽转加喘冒不能卧者，乃燥矢己成。喘为在里，此时必小便利，大便难（或下

闭不通）。凡燥矢既结，不论多少（前所谓五六枚者是也），必令升降中隔，胃气不转，浊

气乘肺则喘，热邪干脑则冒，冒者昏瞀之谓，气涩血浊，隔者当泻，故须下之。见气喘

知气上不下，若不急泻，必气上贲而脱矣。此推演欲作燥屎之病情，明以迁延致变（明此

为燥屎之变象，与潮热谵语、绕脐满痛者不同），非传经之化热也。当喘冒不能卧时，脉象若

沉实者，则沉而喘满，正合大承之治；若脉至乍数乍滑，便有邪胜正衰之虑。尝有宿食

在小肠，日暮发热，脉寸关滑数，尺伏不应，通府则尺闭自出，失下必脉转数散，昏冒

不解而死。大抵病机之变，不论在阴在阳，其终也未有不阴竭阳亡、邪胜正夺者。举凡

救逆之治，或急下以存阴，或温中以回阳，必察真气犹存，始有加膏益光之用。若待精

气已消，余烬欲绝，则救阳而阴竭，补阴而阳绝，虽致重竭逆厥之误，亦太息死病无良

医者矣。

 

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

 

吴茱萸汤方

 

吴茱萸一升，洗人参三两生姜六两，切大枣十二枚，擘

 

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

 

此示胃寒欲呕之证。脉当濡弱，关上尤甚。食谷欲呕，乃谷入胃时，恶心欲呕而实

不呕。稼穑作甘，不同腥臊脂腻之味，纳谷而亦欲呕者，此胃寒也，法用吴茱萸汤主之。

吴茱萸苦辛性温，止里寒上逆，化胃中涎饮；佐人参益气生津以和燥烈，加生姜以宣胃

阳，大枣以和中府。盖功专温降，与理中运脾之治不同，故干呕吐涎沫者亦宜之。若得

汤而反剧者属上焦也，反剧指欲呕之情加剧，必其人胃虚肝燥，血热气寒，吴茱萸温中，

转助相火，遂致胆阳上格，胃逆益甚，初由寒中，忽兼热化，病缘体异，不可预期，脉

象亦必由濡弱转加弦数。此必初与吴茱萸汤时，未审中府虽寒，多阳异秉（多阳者多热，

谓他藏府有热也），或脉势微急，或隐隐内烦，方剂但急温中，消

J急未能周备，佐使稍

疏，证变遂起（此证宜吴茱萸汤加黄连治之）。但既逆之后，当知上焦虽热，胃家仍寒，未

可以得汤反剧，辄取清凉之治，宜用清上温中并进之法，消息进退，于泻心诸汤求之。

 

太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，

此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，

大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴

而饮水多，小便不利（渴字以下八字，通行本阙）者，宜五苓散。

 

五苓散方

 

猪苓去皮白术茯苓各十八铢泽泻一两六铢桂枝半两，去皮

 

上五味为散，白饮和服方寸匕，日三服。

 

此演阴结脾约之异，藉示分部异象、随证平脉之法。曰“太阳病，寸缓关浮尺弱，

其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也”，太阳病当三部俱浮，寸

仰尺俯，其势斜上（凡外感之脉，以寸关尺三部，浮沉迟数大小同等者为常），今乃效象各异，

关上独浮，寸缓尺弱（脉气之至，以尺为根，自尺上升而成关，自关上升而为寸。尺弱则关上不常

独浮；关浮则升举之力已充，寸又不应更缓，分部异象之理，义当明辨），缓谓松缓如绵，应指虚

软之象；合发热、汗出、复恶寒、不呕、心下痞诸证辨之，关浮见胃气之伤（浮则伤胃、

数则动脾是也），寸缓征肺气之陷（肺虚则上焦之气不敛，缓者即其气散漫，不能如毛之有春，合

以痞且不呕之证，故知为肺气之陷），尺弱亡下焦之阴（寸主阳而尺主阴，寸司气而尺司血，见弱

则血不足，在尺故主下焦）。虽发热汗出而恶寒不解，知表邪仍在；虽心下为痞而里气不逆，

故内证不呕。此乃太阳病发于阴误下因成气痞之变，故曰此以医下之也。下令阴结，其

证大便不行，传导下阻（论文略大便秘者，以下文反证，自可推知），此太阳误下之一变也（此

证由误下成痞，寒多者宜桂枝人参汤，兼上热宜诸泻心法进退，虚实寒热，平脉自见）。次乃示转属

阳明之例，若此证初在太阳不经误下，病人乃自转汗出不复恶寒而又渴欲饮水，则病机

已见过经（过太阳之经，故转阳明外证），于是知关浮者胃气之强，渴饮者燥化之胜，心下

痞者中焦之结（心下本属上焦，若胃实令心下痞者，当属中焦，亦犹懊恼有上中两焦之别），故曰

此转属阳明也。但转属阳明，亦非遂成下证，加寸缓尺弱，气陷血虚，既汗若又溲多，

必致胃中津竭，假令小便频数，应知大便必硬。若内无痛满，外无潮热，阳明虽阖，燥

化未亢，即十日不更衣，亦中无所苦，则便硬但为脾约之证。胃虚而肠结者，法当禁下

（关上一部独浮，知胃气亦未充满，即大便不通，亦为禁下之例。若胃气盛，必三部皆浮强鼓指）。

此太阳阳明之一变也。以下更推论自阳陷阴（自阳明入太阴）复有水结、便秘之证，曰“渴

欲[“欲”原作“若”，据前文改。]饮水，少少与之，但以法救之。渴而饮水多，小便不

 

 

利者，宜五苓散”。本节辞意曲折，义当承上十日无所苦言之。谓病人不大便至十日之

久，其间渴欲饮水，但宜少少频与，勿令恣饮。若饮水过多，胃虽消而脾不能纳，则水

湿停蓄，津凝不化，由小便频数转为小便不利，由中无所苦进而腹中微满。病从太阴湿

化，仍见便秘不通者，法当与五苓温脾利水，使气化津生则传导自畅，此真见病知源之

治，非下学所能达也。是知化燥转润之功，在复其渗荣济泌之源（在脉络则曰渗荣，在府藏

谓之济泌，即分泌吸收之作用也），而不在水饮外濡之力。所谓但以法救之者，即此见病知

源之法。假令舍平脉辨证之道，乃欲于病机万变之中，各求一成不变之治，是削足适履

而自矜其巧也，固哉高叟之为诗矣（国医禁方之传，西方特效之药，皆囿于执一废百之见）。

 

脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，

出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

 

此就阳明病，审气机出入，示阳绝津亡之义，亦分部异象法也（上条举寸口三部，以上

下分部言之；本条举阳微阳实，以表里言之，一辨升降，一辨出入）。阳微指在浮之部脉微，阳实

指在外之部脉实，此以浮沉分阴阳，即以外内察表里。脉阳微而汗出少者，此表气外微，

卫阳内敛，故曰：为自和也（此示临病诊法，见其人脉已阳微，身复汗少，不似濈濈之甚，即表气

已和，不必更治其外，须重取以审其在里之象而为施治。若中沉两部，脉象又和，则所谓病愈而未了了

者，饮食谷果调理故也）。假令阳脉转微，汗出不止，腠理大开，津液尽越，卫气疏泄过甚，

此为太过。太过者，是为表虚，以经系阳明，气盛热壮，表虚即成里实之因，多汗仍为

有余之变，故曰太过（在阳明脉转阳微，中沉两部必实，故知表虚即为里实之因。若不属阳明，脉

象浮取既微，沉按又弱，是为亡阳漏汗，法当温敛肾阳，非本条辨证之义）。以下更示阳实多汗之

例，此气机之外迸者也。曰“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过”，阳实本气盛于

表，法当津液外充，假令因发汗而津随气越，既多汗而脉仍外盛，气泄不能内返，脉实

不为汗衰，故曰亦为太过（阳实即浮部脉实，医不辨阳明脉大之实与太阳浮盛之实，故有发汗津越

之误）。凡阳微阳实，皆以多汗为太过，太过则阳绝于里，亡津液大便因硬者，此证随经

异之义。以阳明气血俱盛，脉至当出入阖辟，其势高深，里实者尤当重取益坚，沉降有

力，故府实当下之证，必脉位转沉，乃为真实。今阳实外盛，开多阖少，虽与阳微汗漏

不同，其为气机外迸则一，故皆以太过为喻。本津液内竭，乃谓之阳绝于里者，以阳化

气而阴成形，质为体而气为用（气无质则气无所生，质无气则质无所用，质以生气，气以使质），

阴之与阳，异名同体（故以精液血脉论之，则气阳而脉阴也，津液阳也，精血阴也。再加分析论之，

则津阳而液阴，精阳而血阴；又以血气分荣卫，刚卫阳而荣阴，故曰推之可千，数之可万），故阳之

所丽则阴存焉，气之所至则津生焉，阳绝于里，即津液内竭之互辞。阳绝则津无所用，

中府之化源内竭，实亦无异亡阳。今不曰无阳，乃曰阳绝于里，知绝于里者，为其偏迸

于表，仍为阳明胃实之证，非阳气外绝而藏寒也。本论辞旨委曲，义当明辨（西学以血液

为消化之主，血行为心藏之动，独不思无气以生，则血为死血，血液之循环，不过气使血流，反复运动，

人死则气机绝而血固尚存，其动息者，气绝故也）。但津枯粪硬，脉偏外实之证，虽太过又实

为不足，与府实急下之变一不同，宜相体消息，随机润导。立一法必垂一戒，作者之意

深矣。

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

 

此示正夺邪胜，精竭气浮之变（与上例同一气机外迸，但有虚实邪正之分）。曰“脉浮而

芤”者，此非浮盛在表之象，谓脉体轻浮，泛泛于皮毛之分，下指即见，如水漂木（旧以

如水漂木形容表脉之浮误矣，如水漂木，乃轻浮非外盛也），举之既虚浮不实，按之复中空如芤。

浮为在阳，芤为在阴，阳以候气，阴以候血，浮而按芤者，此荣气内竭，卫气孤行之候

（若统论辨脉之法，则芤为脾阴内竭，中焦不能化汁奉心之象；今列之阳明之经，则阳明为病，法当以

胃实为病因，脉大为相应，乃见浮芤之脉，此为邪胜正夺，胃气将尽之象），犹能苟延旦夕者，因

胃中尚有谷气未尽，谷气尽则胃中生热，生热即阴竭阳飞，精消气散，阳先绝而阴亦随

亡。脉转浮芤相搏者，即举之浮毛，按之中空似无之象，脾阴内绝，即反能纳食，亦成

除中。所谓生热者，但客阳尔。证为阴竭，乃曰：“其阳则绝”者，明阳散而后阴亡，

阴尽始见阳绝，盖两者互根之义。救逆之治，必于胃气未生热时，用人参、阿胶、当归、

白术、半夏之属佐人乳和服，庶可十全一二（大抵脉浮而芤之时犹可救逆，至浮芤相搏则胃气已

生热也）。此则真阳内绝之证，不可与阳实外迸者，同年语矣。

 

跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾

为约，麻子仁丸主之。

 

麻子仁丸方

 

麻子仁二升芍药半升枳实半斤，炙大黄一斤，去皮厚朴一尺，炙，去皮杏

仁去皮尖，熬，一升，别作脂

 

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

 

此释脾约病机之义。盖阳明为气盛热壮之经，趺阳属胃气下降之脉，胃气上升力强，

下降力弱，今降力有余，浮鼓见于趺阳之分（降力有余，则升力可知），故知阳明热气内伤

脾络津液。趺阳无寸口三部之分，但以举按度浅深，郡以表里分府藏，故曰“浮则胃气

强，涩则小便数”（举浮料胃气之强，按涩度脾精之结，涩乃枯涩之象），明胃阳盛迫水气以外

行，脾阴涩阻津液之内返也（太阴以内注为开，脉法曰脾涩不通是也），胃燥脾涩，故令水道

下急（小便频数），胃中干燥（胃中干则大便硬，此以胃统肠）。浮涩相搏者，示胃强脾约在

脉之象，两因合并，谓之相搏。其脾为约者，谓脾络津液枯涩，则藏气内束而体缩也，

此由阳明过阖，令太阴开之不利。主麻子仁丸者，乃荡热润燥缓下之剂。麻仁润燥滑肠，

大黄荡热攻实，枳、朴降胃气之结，芍药疏荣气之壅，杏仁润肺下气，别捣作脂，开肺

气即以通传导之阻，以肺与大肠表里故也。和蜜为丸，少服频与，意在缓通糟粕，与承

气之用实异。凡便秘之证，必外见阳明燥化，如口渴、健纳、溲数之类。脉象浮盛，按

之涩大鼓指，乃为脾约之候。若但取寸口，则当关上独浮，沉降有力。若不系阳明而但

为便硬，则阴结之变正多，即趺阳脉浮而涩，亦有脾气不足、胃虚下利之变（释见《脉法》

下篇）。则知平辨之例，必审证先属阳明，已得胃热干脾之因，再察脉变，辨其浮盛枯涩

 

 

之象（若虚浮而按之濡涩者为虚），进而求制方轻重之旨（以方用杏仁，知脾者为胃行其津液，肺

者又为脾行其津液），则临病自无疑似之感，假令阴结者，即缓下亦相违也。

 

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（方见前）。

 

此示蒸蒸发热，为胃实外著之象。太阳伤寒三日，已发汗，客邪当解，乃汗后发热

不解，反蒸蒸汗出者，知已转阳明外证，非复太阳之表，此属胃热之外见也。府热未至

成实，当以调胃承气汤和其胃气。所谓三日云者，谓二日既入阳明，必无所复传，越一

日而胃热加甚，脉实大者，此可下也。平辨既精，自无迟回之虑；制方中缓急之度，则

热邪去而真气亦旋复矣。

 

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤（方见前）。

 

此示吐后腹中胀满，为糟粕内实之候。伤寒吐后，当胃中空虚而复腹胀满，脉实大

者，故知为里实也。此亦分经审辨之例，必证属阳明，医曾用吐，病有仍腹满不减而胀

痛者，乃可以调胃承气泻其府实，经曰：“诸腹胀大，皆属于热”者是也。若脉沉而濡，

腹满而吐者，治属太阴藏寒之例。学者宜平脉以辨之。

 

太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承

气汤和之愈（方见前）。

 

此示阳明病内烦溲数，为津亡便硬之机，盖太阳转属阳明之缓证也。吐下发汗诸逆，

皆可内亡津液，若胃家本燥者，则津液渐枯，燥热渐甚。微烦知热邪内陷于里，溲数知

胃燥迫水于下（胃燥迫水道下行），大便因硬，里实之象见矣。脉滑而疾，或数而大者，宜

与小承气汤下其糟粕。曰和之愈者，明当少少缓服，证非急下，则大便利，内热去而胃

自和也。

 

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦燥，心下硬。至四五日，虽能

食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便

六七日，小便少者，虽不受食（一云不大便），但初头硬，后必溏，未定成硬，

攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

 

此示阳明病壮火食气，复有证实脉虚之变。曰得病二三日，脉象弱而不鼓（在阳明则

弱必兼大），外无太阳、柴胡诸证（即无发热恶寒，亦无寒热往来诸证），知病由内变，非自

二阳传来。乃烦不安，心下硬满者，此胃家自实，非他邪之为病也。烦躁不由误下（非外

邪内陷），硬满位当中脘，此糟粕内停，热聚胃口之象。胃之与肠，更实更满，若至四五

日，胃气不转，大便不通（即再过二三日），虽尚能食（燥屎既结，当不能食），宜以小承气

汤少少与服，微和胃气之燥，令烦躁小安，待时更下（此处先用小承，并非以药试病，因病势

较缓，实为府实，故当法重剂轻，少少频与。若改他法，便不中病。后贤有畏硝黄之峻，乃以玄参、麦

冬、苁蓉、地黄之属滋液养阴，迁延遗误，此乡愿之见也）。若少与小承气后，药病相投，至第

六日，可稍重剂，再与大承气汤一升（但云承气汤者，示学者消息之意，本处与小承后，宜继以

大承）。假令中府气转，糟粕欲下，得汤后便当失气，是为中病。若服汤不转气者，未可

再攻，须静审病机。待不大便至六七日，小便初数今转少者，为津液内竭，非还入胃中

之象，此里虚也；虽不受食，乃胃虚不纳，非燥屎内结恶食之证。小便虽少，胃阳不能

运化，饮水入胃，必至水谷不分，消化失力，即不大便，亦为肠燥胃寒，攻之必粪下但

初头硬其后必溏。初硬后溏者为虚，法不可下，若上工不必待误攻后溏，始明治逆，见

其溲少不受食，脉象又弱，便审知未定成硬，攻之必溏。故胃燥转实之证，必须小便利，

屎定硬，乃可攻之，以胃燥未有不迫水道下行者。但利者，谓其通利，内热成实必溺色

黄赤热臭，非小便清利之谓。惟转辗误治而成坏证，则亦有小便不利者（如病人小便不利，

大便乍难乍易，喘冒不得卧者是也），此阳明之变例也。既真审其确成硬屎，则虽见脉弱，亦

当从壮火气衰之例，以大承气汤攻之，邪去而正亦旋复。然形色虚实，外自可辨。学者

临病不可有畏葸惜已之情，尤当存戒慎济人之念，假心安而理得，则虽不中亦不远矣。

 

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此

为实也，急下之，宜大承气汤（方见前）。

 

此示热亢精消，法当急下之证。曰伤寒六七日，已传经尽，大邪应衰，乃目中不了

了，睛不和者，此热甚精灼，目系不转，经曰：诸脉者，皆属于目。又曰：热病目不明，

热不已者死。盖此证不但津液内亡，且使精血受灼，必平日阳气太盛，常令血过温热，

病阳明则经气内阖，热陷血脉，上犯神藏，以阳明气血俱盛，故虽气涩血浊，危而未亡。

目中不了了，谓视物不明，必热瞀畏光如火。睛不和，言未至直视之甚，但目系不灵活

尔。无表里证，谓表无恶寒，里无满痛。大便难，为阳明内结。身微热，知热邪陷里。

曰此为实也，证实则脉当沉大而实，盖可知矣。宜大承气汤，急下以救阴精之竭，不急

下必邪陷入阴（少阴下证是也），精枯气散。若脉转数大而散，则胃气将绝，下之亦死。

由此知强阳之亢，其证更急于糟粕之结。此证必有汗出，若无汗而手足乍厥，便属少阴。

假令目盲直视，呓语见鬼，脉浮而洪，是为魂脱，法在不治（无论阴脱阳脱，皆非本证之比

类矣）。阳明虽血气俱盛，仍以主气为用，故曰：阳明者，为行气于三阳。此证若加血偏

盛，则病机顿异，不属阳明而求之肝，是为卒中大厥之变，又当于厥阴求之。毫厘之别，

诚有下学难达者矣（凡阳明病不能说到血偏胜也）。

 

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

 

发热汗多，即蒸蒸发热之甚。邪热内实，府气外通，若汗出如洗，此热迫津亡，顷

刻将尽。脉象实大者，当急下存津，以泻强阳之亢。宜大承气汤主之，非白虎、连芩所

能治也。阳明发热大汗，外开而内阖也，外开即为内阖之因，故曰表虚里实，久则谵语。

凡各经开阖枢转，皆有缓急轻重之异，失其常则病作矣。

 

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤（方见前）。

发汗而身热不解，转加腹满痛者，此传经入府之证。脉象必实大可攻，濈濈手足汗

出，便当以大承急下，失下则目不了了，睛不和之证成矣。

 

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤（方见前）。

 

腹满不为骤减，此大满大实之证，如上条当急下者是也，此加减不足言，谓证象有

似减时而实未轻减，故曰减不足言，盖已较满痛不减者为缓。曰当下之宜大承气汤，当

下则较之急下，自有迟回之意。若腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。然脉象必有

实大虚小之辨，且其证不系阳明。知辨脉则虚实不眩于心矣。

 

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也，互相克贼，

名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤（方见前）。

 

凡合病有在经之合，有在府之合，有两气之合。今曰阳明少阳合病，必下利者，言

胆邪乘胃，木气疏土太甚，迫胃阳下泄为利（此热利也），其象必暴注奔迫，一气倾泻。

此犹风入肠胃，称太阳阳明合病之类，盖府邪之相合也（西学知胆汁排泄，促肠之蠕动而为下

利，即此种下利是也）。少阳之秉气相木，阳明之秉气相金，少阳脉当弦浮，阳明脉当实大，

若两阳合病，脉象必大而弦急。所谓负、不负者，谓弦大两相较量，弦多则木胜而土负；

大多则胃气不负，虽受木贼，其病为轻，故曰不负者顺，负者失也。所谓互相克贼者，

谓阳明属金，少阳属木，若两阳合病，肺脉与肝脉平等者（肺气行右，肝气行左，故亦可以左

右分之），金不克木，兼治自愈；若见肺脉过强，金必贼木，肝脉过强，木必乘土，金木

互乘，故曰互相克贼，有胜则必有负，故曰名为负也。此推论病机之意，示平脉辨证，

当知此法，不必临病常有此象。合病下利之治，宜小柴胡汤加茯苓、枳实消息。以下更

举宿食脉象滑数之例，即示阳明不负之证，非承上指二阳之合病也。中有宿食，当恶食、

腹中痛满；脉滑而数，与滑而疾者相似（数者至数之加，疾者其势躁疾，疾较数为甚），胃气

实之诊也。其证必下利反快，痛随利减，以脉不兼弦，故知阳明不负恨（即胃家自实，非受

木邪之克），此当通因通用，宜大承气汤下之。曰当下之者，示审慎迟回之意。然亦有寒

凝宿食之证，脉如转索之无常者，又当温里，非宿食便可下也。

 

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不

解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤（方见前）。

 

此示府热溜经（即正气内结，邪气外浮之例），气邪移血之变。曰“病人无表里证，发

热七八日，虽脉浮数者，可下之”，论脉象浮数，当为客邪在表，于法宜汗宜清，法皆

禁下，乃师独谓为可下之者，以经系阳明，气血俱盛，病人无在表之证（如外恶风寒之类）

则邪不属表，复无里实之证（如腹中满痛之类）则病不在里，但发热七八日之久，不衰不变，

既非潮热之外形，又非伏邪之内发。谓证无表里，则邪便在经；复脉不内实（浮数为外实

之脉），知热当移血，此乃府热溜经（府气本当内实，溜经则反外实，故令脉证相反），欲作瘀

血之变。盖由阳明初感（即初得之一日，仍恶寒者是也），经实府虚，荣受热薰（凡血受热气

薰蒸，则脉失渗荣之用，必外阖内开，反令汗少），气为寒胜（外经内胜，经气外拒），故证虽过

经，汗出不彻。胃气内结，经热外浮，荣为卫迫（血受热气逼迫，则反外实），为转数之因；

卫不内交，成外浮之变。是以恶寒虽罢，发热不解，此与《平脉法》上篇正却邪浮之理

（即“脉数者久数不止，止则邪结，正气却结于藏，邪气浮之与皮毛相得”一条是也），同一表里气

机不能通贯（但彼属浮毛者为虚，此举浮数者为实，府藏虚实不同，其外内不相应则一也）。内具

胃实之因（不大便是也），外见身热之表（表者谓证著于外，辞不可泥），譬之炉火内塞，烟

焰外浮之象，必当空其中而后浮焰自消，亦犹通其府乃得发热外解，故脉虽浮数者，于

法当下。病在外而取之内者，知源故也（若但清外，必反陷邪）。然可下亦非指峻攻，宜用

厚朴七物汤法，经府同治（《金匮》有“病腹满发热十日，脉浮而数，饮食如故”一条，用厚朴七

物汤，即小承气合桂枝汤减芍药一味，与此病理脉证，大旨相同）。且荣热外迫之浮（本条脉浮，

因荣气受热气逼迫），若细审形容，自当与客邪在表不同应指之象，其至虽外鼓于在浮之部，

非轻浮于皮毛之表，此自差在微茫，初学难喻。若医工治不如法，或下之太早，用失缓

急之度，假令已下，浮象虽去，数象不解，便知糟粕乍通，结热未泄，由气移血，邪陷

日深。合热云者，谓经热合府。初以卫邪外迸于荣（未下前卫热外迸于荣，故脉见浮），转而

经热内合于府，在经络为荣卫，在藏府为气血，故热移血分，便为在里。府者气之所聚

（如风府疟无常府之例），意指内外两热，相合于肠胃之外，血溢其间，得热遂结，故令病

成瘀血之证（肠胃内外，有水气而无赤汁，不取用赤汁者，以血液浓厚，不胜肠胃过温之气，故血溢

其间，必热结变成块血）。脉数不解则邪热不去，胃阳盛则消谷，阴血燥则善饥，病本多阳

者热，是以下之则硬，已下而糟粕更结，至六七日复不大便者，此为瘀血已成之象（故曰

有瘀血也）。盖同一瘀血之证，乃复有便易、便秘之异者，学者亦当明辨，大抵瘀血在经

（此就阳明经而言）则脉热脂溢（经气热与瘀血并，则血管不能纳脂，阳明经内脂分为多），虽粪

硬而肠滑易通（肠内亦多脂分）；蓄血在府（府者气之所聚，指肠胃之外）则气结津越（津液越

出胃中），故肠燥而便秘不下。瘀血便秘之候，脉当数涩而大，按之坚实，治宜抵当法，

直攻血结，以宣荣卫开阖之用，使脉道复其渗荣，则气畅血融，传导自利。凡攻瘀与荡

实不同，故抵当汤中，不取泻胃之品。医工若畏攻血之峻，泛用三承下实，必致胃气转

伤，病邪深陷（以硝、黄、枳、朴，不达血分，不中病所故也）。但攻血亦须当邪正俱盛之际，

若病象迁延，真气渐夺，脉转涩数而虚者，此则荣气已枯，不可更下，虽相体救逆，亦

未有十全者已。

 

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

 

此承上示治不得法，病机再逆之变。曰若“脉数不解，而下不止”者，意承上条消

谷善饥，六七日复不大便，蓄血便秘之证而言。假令医工临病，审谛不明，畏抵当之峻

攻，进承气而数下，必令糟粕既通，转而利下不止。虽利而脉数不解，频利而结热不去，

此乃气热并血，相协下陷，以内合之热随利而逼血入肠，使已败之血杂粪而化脓自下，

必由下利不止进而成便利脓血之变，故曰必协热便脓血也。至此，则气血两伤，阴阳俱

病，所以仍属阳明不属阴经者（入阴脉象便当转沉），知在外必见身热不去，在里亦痛满不

减（虽痛随利减，必利后复痛）。若脉象仍数涩而大者（必按之坚实渐减），宜桂枝、黄芩、

丹皮，桃仁、人参、厚朴、大黄之属消息进退，即救逆得效，亦成焦头烂额者矣。

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也（通行本多以为二字）

不可下也，于寒湿中求之。

 

此示发黄复有寒湿之变。曰“伤寒发汗已，身目为黄”者，此属变例。夫阳黄多由

湿热相搏，郁于肌里，经热不得外越，水湿不得下行，乃成斯证。故阳明病，无汗，小

便不利，心中懊恼者，身必发黄。阳明病，发热汗出，此为热越，不能发黄。是知瘀热

成黄，必以无汗，小便不利，为之证谛，即有热泄上蒸，亦但头汗剂颈，决无热随汗泄，

复为湿热相搏之候。今以汗后转黄，断为寒湿在里者，此就病机之道路立论，以黄家所

起，从湿得之（语见《金匮》，汗出热去，当湿气独在，故曰所以然者以寒湿在里不解故也。盖黄证

为脾色外见，湿气内著，滀渍肌里，因令血水相和，变性改色（凡血盛得湿则黄），或寒或热，皆

可成黄，但属热者色当光明，属寒者色必黯晦，属热者必溺色深黄（服药后当小便色如皂角

汁），属寒者多溺色清淡，且脉象更虚实可辨。即就寒湿发黄之候，亦其例正多（如肝郁

脾弱肾虚，皆可见发黄之证），兹盖聊示审察病机转变之法，故但曰“不可下也，于寒湿中

求之”（此后贤所谓阴黄之证）。

 

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之（方见

前）。

 

此示湿热发黄证治之例，后贤所谓阳黄者是也。但同一湿与热搏，既有两邪胜负之

分（或湿少热多，或湿多热少），复有经府浅深之辨（在经为浅，入府为深），本条乃湿多热少，

瘀热在里之治（里即指府）。曰伤寒七八日者，明湿热相搏，当以渐积。身黄如橘子色，

形容热气薰蒸，黄明光润之象。身黄，谓黄色至颈而止，所以然者，瘀热上泄，外证必

有头汗，汗出则热越，不能发黄故也（寒湿发黄，则身目皆黄，此又辨证应知义）。小便不利

则湿蓄不行，腹中微满则热邪不泻。此盖湿热两邪，搏结于筋脉皮肤之间，郁积薰蒸，

不得泄越，渐次影响于中焦之部（《脉法》曰：三焦不归其部），中焦感湿热之气，闭塞不

通，津液不化，热盛气满，不上不下，故令腹为胀满。脉象当实大而涩（此言滞涩），其

势沉降（所谓阳明脉微沉者是也）。茵陈蒿汤主之，茵陈泻经络之湿热（味苦性微寒体轻，入肝

与膀恍两经，兼利小便），大黄荡中焦之胀满，栀子味苦性寒（入心脾三焦三经，生用专入脾胃），

清血中气热，兼走下焦。服后小便当利（未服方前，小便必数而赤），色如皂荚汁状（其色正

赤）。湿热解则黄从溲去而腹中胀满自减（本证泻胃热则小便自利，不专用渗利之品，盖利大便

而小便反通，与水停脂膏之证与温肾利尿之剂反水还于脾从大便下者，两例皆有治源之妙，学者宜比类

熟玩）。方中菌陈独重而大黄偏轻者，湿多热少故尔（若瘀热发黄，外证头亦无汗，则亦有头

与目悉黄者，此为变例，知辨证不可拘泥也。）

 

伤寒，身黄发热者，栀子柏皮汤主之。

 

栀子柏皮汤方

 

肥栀子十五个，擘甘草一两，炙黄柏二两

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

 

此承上示热多湿少，瘀热在经之例。凡伤寒身黄而兼发热者，此为热气外浮，与湿

相搏（未至入里成实）,但外证不恶风寒，则病因不属在表。其证必小便数赤不利，身热乍

有微汗，心中懊恼，此胃热溜经，荣气受灼（荣气受灼，较热陷血分者，此为在外），脉象当

寸大关濡尺急，宜栀子柏皮汤主之。栀子走上焦以清荣，黄柏入下焦而凉血，佐炙草缓

中和胃。不取渗湿之品者，知热多湿少，清其热则脉络复渗荣之用，气畅血行，三焦自

写（《灵枢·五癃津液篇》：三焦不写。写与泻通，写即通利之谓），水道利而身黄发热解矣。

又甘草有中满之嫌，栀子有微溏之禁，知此证固当大便硬且无腹满，学者可隅反也。

 

伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。

 

麻黄连翘赤小豆汤方

 

麻黄二两，去节连翘二两，连翘根是杏仁四十个，去皮尖大枣十二枚，擘赤

小豆一升生梓白皮一升，切生姜二两，切甘草二两

 

上八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去

滓，分温三服，半日服尽。

 

此所谓伤寒瘀热在里者，乃湿热两邪，胜拒不下（即两邪相等），病舍在经府之间。

里者，指外寒郁热于肌里，非以肠胃为里也。故知同一在里，复有病舍浅深之异（当随文

别义，不可胶柱）。既冠以伤寒二字，不言曾经发汗，知外证必微恶风寒；身虽发黄，脉

象必仍在表，当浮紧而按之大滞。法当开皮毛闭塞，以清肌里内瘀之热。以无头项身体

强痛诸证，当知不属太阳之表，盖由阳明初感，体既多阳，又复蓄湿，客寒引发，外内

合邪。阳明为气盛热壮之经，见浮紧在表之脉，惟此一例（上有谷气胜邪发狂自解之例，虽脉

紧旋即自解，与此微殊）。法当用麻黄连翘赤小豆汤主之，麻、杏主开卫闭，连翘以清荣热

（味苦性凉，入包络，清上焦之火，泻血中气热），赤小豆（味苦性平，入小肠、膀胱两经，利水除

湿消肿）、梓白皮（味甘性寒，入胆、胃、大肠三经，除湿热疮毒）泻热渗湿，分走二便，和以

甘草缓中，佐以姜、枣宣胃，煎用僚水，取味薄气清（潦水即地上所积之雨水也），引药力

外走分腠。此解经络间湿热之治例也。凡六经为病，各以气血体秉之偏，因有虚实寒热

之变，本沦演绎周详，法无不尽，学者宜熟读精思，比类隅反，奇恒之巧，不难循规矩

以求之矣（本证用麻黄为君，知必周身无汗；无头汗至颈而还，则头面身目皆黄，可以类推）。