河北省河间市人民医院 金栋
12、三焦：决渎与都水
《灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”而《千金方·卷二十·三焦脉论第四》则云：“论曰：夫三焦者，一名三关也。上焦名三管反射，中焦名霍乱，下焦名走哺。合而为一，有名无形，主五脏六腑，往还神道，周身贯体，可闻不可见。和利精气，决通水道，息气肠胃之间，不可不知也。三焦名中清之腑，别号玉海，水道出属膀胱合者，虽合而不同。上中下三焦同号为孤腑，而荣出中焦，卫出上焦。荣者，络脉之气道也；卫者，经脉之气道也。其三焦形相厚薄大小，并同膀胱之形云。”
《千金方》云“三焦腑”之“论曰”，或源与《中藏经》者。
《中藏经·卷中·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》：“三焦者，人之三元之气①也，号曰中清之腑②，总领五脏六腑、荣卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和调内外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。又名玉海、水道。上则曰三管，中则名霍乱，下则曰走哺③，名虽三而归一。有其名而无形者也。亦号曰孤独之腑。而卫出于上，荣出于中。上者，络脉之系也；中者，经脉之系也；下者，水道之系也，亦又属膀胱之宗始。”
【注释】
①三元之气：黄作阵《中藏经校注》：“指上焦之宗气，中焦之荣气，下焦之卫气。”
②中清之腑：黄作阵《中藏经校注》：“因三焦主持诸气而内清脏腑，故称。”
③三管、霍乱、走哺：黄作阵《中藏经校注》：“本为病名。三管，又称三管反射，指胃气未定，汗出，食先吐，短气不续，语声不出等病证；霍乱，指上下隔绝、腹痛、洞泄、呕逆等病证；走哺，指大小便不利的病证。因三管发上焦，霍乱发中焦，走哺发下焦，故作为三焦之代称。”
其论曰“有名无形”，或源于《难经·三十八难》。
《灵兰秘典论》决渎之官，非官职称谓。《千金方》虽云五脏六腑官，然三焦腑无官称，若以功能而言，三焦“决通水道”、“水道出属膀胱合者，虽合而不同”，亦是管水之官，与膀胱腑“水曹”之官又不同，查阅有关官制，与此相同者有“都水使者”之官称，历代称谓不一，西汉初谓之“水衡都尉”。
《文献通考·卷五十七·职官考十一·都水使者》：“汉武帝元鼎二年，初置水衡都尉，掌上林苑，盖主上林离宫燕休之处。后汉光武省之，并其职于少府。每立秋貙（音初chu）刘之日，辄暂置水衡都尉，事讫省。初，秦、汉又有都水长、丞，主陂池灌溉，保守河渠，自太常、少府及三辅等，皆有其官。汉武帝以都水官多，乃置左、右使者以领之。至汉哀帝省使者官。至东京，凡都水皆罢之，并置河隄谒者。汉之水衡都尉，本主上林苑，魏世主天下水军舟船、器械。晋武帝省水衡，置都水台，有使者一人，掌州航及运部，而河隄是为都水官属。元康中，复有水衡都尉。怀帝永嘉六年，胡贼入洛阳，都水使者奚濬先出督运得免。江左省河隄。宋都水使者，铜印墨绶，进贤两梁冠，与御史中丞同。孝武帝初，省都水台，罢都水使者，置水衡令，孝建元年复置。齐有都水台使者一人。梁初与齐同；天监七年，改都水使者为大舟卿，位视中书郎，列卿之最末者，主舟航河隄。陈因之。后魏初，皆有水衡都尉及河隄谒者、都水使者官；至永平二年，都水台依旧置二使者。北齐亦置二使者。隋开皇二年，废都水台入司农，十三年复置。仁寿元年，改台为监，更名使者亦为监。”
《简明中国历代职官辞典》：“都水使者：官名。秦有都水长、丞，掌管陂池灌溉、保守河渠。西汉治水之官，原来分散在太常、少府、水衡都尉、三辅（指京城附近地区）各部门，冠名都叫都水长、丞。武帝设左右都水使者，总领水官。西汉末哀帝省都水使者。东汉改置河隄谒者。西晋置都水台，主官即是使者，以河隄谒者为都水台属官。南朝宋一度改都水使者为水衡令。梁、陈时称大舟卿，为十二卿之一，官秩在列卿中最低，为九班（太常卿最高，为十四班）。北朝也有都水台、都水使者。隋官署名与官名都称都水监，后又改官名为都水使者。唐同。使者官秩，隋从五品，唐正五品上。后金、辽、元都有都水监，官名不称使者。”
然，与管水之官有关之称谓者，历代尚有“水部”官制，属工部，与“都水使者”无关。
《文献通考·卷五十二·职官考六·工部尚书》：“总判工部、屯田、虞部、水部事。……水部：掌凡川渎、河渠、津梁、舟楫、漕运、水碾硙。凡堤防疏瀹之政令，皆掌之。”
由上可知，都水使者，即都水之官，故或谓“三焦腑者，都水之官，水道出焉”，以补《千金方》十二官之数。未知可否？
[三焦者，决渎之官，水道出焉]汇释
王冰注：“引导阴阳，开通闭塞，故官司决渎，水道出焉。”
《素问注证发微》：“《血气形志论》谓‘少阳与心主为表里’者，言三焦、心包络为表里也，居于右肾之中；谓‘太阳与少阴为表里’者，言膀胱与肾为表里也，居于左肾之中。又，《灵枢·本脏篇》谓‘肾合三焦膀胱’，言右肾合三焦，左肾合膀胱。故三焦在下部之右，为决渎之官，水道所出；膀胱在下部之左，为州都之官，津液藏焉。”
《素问吴注》：“决，开也。渎，水道也。上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中脘；下焦不治，水蓄膀胱。故三焦气治，则为开决沟渎之官，水道无泛溢停蓄之患矣。”
《类经三卷·藏象类一》：“决，通也。渎，水道也。上焦不治则水泛高原，中焦不治则水停中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决渎之官。”
《内经知要》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦入渎。三焦气治，则水道疏通，故名决渎之官。”
《素问集注》：“决，通也。渎，水道也。三焦下俞，出于委阳，并太阳之正，入络膀胱，约下焦。实则闭癃，虚则遗尿。三焦主气，气化则水行，故为决渎之官也。”
《素问直解》：“上焦如雾，中焦如沤，下焦入渎，故三焦者，犹之决渎之官，合中上而归于下，水道由之出焉。”
《素问经注节解》：“按：三焦，手少阳经，人身上中下三停也。越人、叔和，皆谓其无形空有名，陈无择、马仲化相与非之，后人几莫知所适从矣。近见孙氏《医旨续余》，及乌程闵氏三焦说，皆指人身上中下三停言，力辩无择、仲化之缪。乃知三焦之为腑也，配合心包。心包者，包络乎心，代心君以行令，号为相火。三焦者，总括乎一身，宗、营、卫三气所生，水道所出。两者相配，实五脏之总司，一身之网维也。昧者不达此理，意谓三焦居十二经之一，亦当如五脏五腑之有形，妄称脂膜如指，背先贤之义，启后人之疑，谬亦甚矣。岂知人身脏腑，有专一者以司内，必有兼统者以卫外。所以五脏之外有心包，六腑之中有三焦。其为脏腑，虽无形而有气，虽无体而有用。惟有气有用，而有形有体者始赖之以全。此无形之三焦所以得与有形之脏腑合为十二经脉者，正以脏腑无三焦，则内外之气区格而不通，决渎失职，水道壅闭，而脏腑之用不全也。三焦一腑为千古疑案，可不辨乎。赵养葵、张景岳又扔陈马之谬而谬焉。嗟乎！此所以聚讼至今也。”
《素问识》：“简按：《本输》篇：‘三焦者，中渎之府也，水道出焉。’《五行大义》云：‘三焦处五藏之中，通上下行气，故为中渎府也。’又引《河图》云：‘三焦孤立，为内渎之府。’《说文》：‘渎，沟也。’今据仓廪、传道、受盛等之例而考之，‘决’疑是中，或云央误。荀子：‘入其央渎。’注：‘中渎也，如今人家出水沟也。’”
《黄帝内经素问校注语译》：“三焦：姚止庵说：‘三焦者，总括乎一身，宗、营、卫三气所生，水道所出。六府之中有三焦，虽无形而有气，虽无体而有用。’”
附一：高校教材新世纪第二版孙广仁主编《中医基础理论·第三章藏象·第三节六腑·六三焦》云：
三焦是上焦、中焦、下焦的合称。三焦作为六腑之一，有其特定的形态结构和生理机能，有名有形；三焦作为人体上中下三个部位的划分，有名无形，但有其生理机能和各自的生理特点。
㈠ 六腑之三焦
三焦作为六腑之一，位于腹腔中，与胆、胃、小肠、大肠、膀胱等五腑相同，是有具体形态结构和生理机能的脏腑，并有自身的经脉手少阳三焦经。三焦与心包由手少阳三焦经和手厥阴心包经的相互络属而构成表里关系。
三焦的形态结构，据多年来的研究和考证，大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间，结构比较松散，能通透水液，可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道，与六腑的中空有腔的形态结构特点相似。《灵枢·经脉》所说：“三焦手少阳之脉……下膈，循属三焦”；“心主手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦”，也说明三焦是位于腹腔中的实质性脏器。
作为六腑之一的三焦，其机能是疏通水道，运行水液。《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦充填于胃肠道与膀胱之间，引导胃肠中水液渗入膀胱，是水液下输膀胱之通路。三焦水道通畅，则胃肠中的水液源源不断的渗入膀胱，成为尿液生成之源。《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”
㈡ 部位之三焦
三焦作为人体上中下三个部位的划分，源于《灵枢·营卫生会》“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”之论，与《难经·三十八难》所谓“有名而无形”的三焦相通。部位划分之三焦，包含了上至头、下至足的整个人体，已经超出了实体六腑的概念。明·张介宾等医家将其附会为分布胸、腹腔的包容五脏六腑的一个“大府”，并因其大而称之为“孤府”，实际上也已指明此三焦并非一个位于腹中的实体性脏器。
1. 部位三焦的生理机能
部位三焦的总体生理机能是通行诸气和运行水液。其运行水液机能是由六腑三焦“决渎之官，水道出焉”延伸而来，而通行诸气机能则源于《难经·三十八难》“主持诸气”之论。
⑴ 通行诸气：三焦是诸气上下运行之通路。肾藏先天之精化生的元气，自下而上运行至胸中，布散于全身；胸中气海中的宗气，自上而下到达脐下，以资先天元气，合为一身之气，皆以三焦为通路。故《难经·六十六难》说：“三焦者，原气之别使也。”《难经·三十八难》指出：三焦“有原气之别焉，主持诸气。”
⑵ 运行水液：三焦是全身水液上下输布运行的通道。全身水液的输布和排泄，是由肺、脾、肾等脏的协同作用而完成的，但必须以三焦为通道，才能升降出入运行。如果三焦水道不通利，则肺、脾、肾等脏的输布调节水液代谢的机能将难以实现，所以又把水液代谢的协调平衡作用，称作“三焦气化”。正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道用。”
部位三焦的通行诸气和运行水液的机能，是相互关联的。这是因为，水液的上下运行，全赖诸气的升降运动，而诸气又依附于津液而得以升降运行。因此，气运行的道路，必然是津液升降的通路，而津液升降的通路，也必然是气运行的通路。
2. 上中下三焦部位的划分及其生理特点
⑴上焦：一般将膈以上的胸部，包括心、肺两脏，以及头面部，称作上焦。也有人将上肢归属于上焦。
上焦的生理特点是主气的宣发和升散，即宣发卫气，布散水谷精微和津液以营养滋润全身。如《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”上焦主气的宣发和升散，但它不是有升无降，而是“升已而降”，故说“若雾露之溉”。《灵枢·营卫生会》将上焦的生理特点概括为“如雾”，喻指心肺输布气血的作用。
⑵中焦：中焦是指膈以下、脐以上的上腹部，包括脾胃和肝胆等脏腑。
中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生血液的作用。如《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《灵枢·决气》说：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”《灵枢·营卫生会》将中焦的生理特点概括为“如沤”，生动的表述了脾胃肝胆等脏腑的消化饮食物的生理过程。
肝胆属中焦。《内经》的脉法和晋·王叔和的《脉经》中，均以肝应左关而属于中焦。但明清温病学以“三焦”作为辨证纲领后，将外感病后期出现的一系列动风病证，归于“下焦”的范围，因“诸风掉眩，皆属于肝”，故肝又属于下焦。
⑶下焦：一般以脐以下的部位为下焦，包括小肠、大肠、肾、膀胱、女子胞、精室等脏腑以及两下肢。
下焦主要是排泄糟粕和尿液的作用。《灵枢·营卫生会》将下焦的生理特点概括为“如渎”，喻指肾、膀胱、大肠等脏腑的生成和排泄二便的机能。
另外，三焦还作为温病的辩证纲领，称为辩证之三焦。三焦辩证的三焦，既不是六腑之一，也不是人体上中下部位的划分，而是温病发生发展过程中由浅及深的三个不同病理阶段。究其概念的来源，可能是由部位三焦的概念延伸而来。
金栋按：五脏六腑之名称来源，实来源于古代人体之解剖，非源于取类比象。
脏者有五，肝、心、脾、肺、肾也，皆实质器官，但藏精气，“藏精神魂魄者也”，皆藏阴象地，其气象地，“所谓藏精气而不泻也”。腑者有六，胆、胃、大小肠、膀胱、三焦，皆空腔器官，但受水谷，“而行化物者也”，皆藏阳象天，其气象天，“所谓传化物而不藏”也。
《灵》《素》中所云五藏六府者，大体皆以肝、心、脾、肺、肾为五藏，胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦为六府（《素问·金匮真言论》）。原其所以区别藏府之界说，与其命名之意，则《素问·五脏别论篇》有定义焉，其言曰：“所为五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实；六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”释之者曰：“精气为满，水谷为实。精气质清，藏而不泻，故但有充满而无积实。水谷质浊，传化不藏，故但有积实而无充满。”然则《灵》《素》之所谓五藏六府者，其意义燎然可明矣。彼以为肝、心、脾、肺、肾者，剖之而肥厚多实质，或不见空洞，不睹他物，又不得其出入之路，于是以为但有精气流行充满于其间，而无传化疏泄之用，藏而不泻，故名之为藏。胆、胃、大小肠、膀胱、三焦皆为囊橐腔洞之形，或贮液体，或贮固体，而胆胃膀胱又显然有出入之口，乃以为司传化疏泄之机，充实他物之库，故名之为府。（余云岫《灵素商兑》）
余云岫本认为“此其谬误。凡稍知生理、解剖者，皆能晓然”，以西医之生理解剖来诋毁中医的五藏六府，实则其说正中医五藏六府之“区别藏府之界说与其命名之意”耳。
《五行大义·卷三·第十四论杂配·论配藏府》云：“藏府者，由五行六气而成也。藏则有五，禀自五行。府则有六，因乎六气，是为六情。……藏者，以其藏于形体之内，故称为藏。亦能藏受五气，故名为藏。府者，以其传流受纳，谓之曰府。”
脏腑之数取“脏五腑六”，与象数有关，即如《汉书·律历志》云“天六地五，数之常也”，盖本于此而已！
五脏（肝心脾肺肾）与五腑（胆胃大小肠膀胱）现代解剖皆有形可见，独三焦之腑与今不同，故有“有名无形”、“孤腑”之称等，所以历代医家争议较大。目前看来，高校教材所云“六腑之三焦”，即有形者也为是。实际上，三焦，当为“三膲”。焦，本字作膲（音焦jiao）。
膲，《汉语大字典·月部》：“⑴肉不满；⑵中医学称人体内脏的上中下三部分及其生理机能。《广韵·宵韵》：‘膲，人之三膲。’《集韵·宵韵》：‘膲，三焦无形之府。通作焦。’”如《脉经·卷六·三膲手少阳经脉病证第十一》：“三膲病者，腹胀气满，小腹尤坚，不得小便。”文中之“膲”，现皆作“焦”。
《淮南子·天文训》：“是以月虚（亏）而鱼脑减，月死而蠃蛖膲（音裸盲焦luomang jiao）。”高诱注：“膲，肉不满。言应阴气也。”
膲，肉不满也，即不实之肉。按现代解剖则为腹腔中之网膜、系膜及韧带等组织（见下述）。
附二、龙伯坚的观点（《黄帝内经概论·黄帝内经中的三焦考》）
三焦的名称出于《黄帝内经》，它究是人体的什么东西，历来异说纷纭，莫衷一是，现在详细讨论一下。
㈠《素问》对于三焦的说明
三焦的名称，最初始见于《素问》。《素问》第八《灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”又，第九《六节藏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”又，第一一《五藏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也；其气象天，故写而不藏。”（又，第四《金匮真言论》说：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦，六腑皆为阳。”）
由这几段说明看来，我们可以了解，三焦和胃、大肠、小肠、膀胱相似，它们是一类的器官，它里面是空洞的，可以容纳东西。
金栋按：根据以上分析，三焦的解剖部位与其它五府一样，也当是位于腹中，并非位于胸中。位于腹中的话，则是指中下二焦。若再从功能上来分析，三焦是“决渎之官，水道出焉”的话，则指下焦而言无疑，与《灵枢·营卫生会篇》之所云“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”、“下焦如渎”相同。
㈡、《灵枢》对于三焦的说明
《灵枢》特别强调了三焦和膀胱的关系，并将三焦分为上中下三焦来说明。
1、三焦和膀胱的关系
《灵枢》第二《本输篇》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也。”又说三焦经脉“入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗尿。”
又，第四七《本藏篇》说：“密里厚皮者，三焦膀胱厚。粗里薄皮者，三焦膀胱薄。疏腠理者，三焦膀胱缓。皮急而无毫毛者，三焦膀胱急。毫毛美而粗者，三焦膀胱直。稀毫毛者，三焦膀胱结也。”
由这几段话来看，三焦和膀胱是有密切关系的。所谓密切关系，就是一方面说明三焦和膀胱相类似的，它们里面都是空洞的，都可以容纳东西；一方面说明三焦容纳了膀胱在内。
金栋按：有的注家认为三焦（下焦）就是膀胱。
如日人·丹波元简《素问识·六节脏象论》云：“【三焦膀胱】简按：《五脏别论》云：‘夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也。’《本脏篇》云：‘肾合三焦膀胱。’又云：‘密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。’经文并言‘三焦膀胱’如此。又《五行大义》论肾命门云：‘犹如三焦膀胱俱是水腑。’不妨两号。今以《大义》之言，参诸经文，三焦膀胱乃是一腑。《灵兰秘典》云：‘三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉。’盖以通行水道之用，谓之三焦，其实专指下焦而言。以收藏津液之体，谓之膀胱，此云名曰器，则正有名有状之三焦。与《灵枢》‘如沤、如渎、如雾’之三焦、（此乃与《三十一难》所论同。）手少阳三焦经脉所行之三焦，各各不同。凡经论中有三三焦，详见于张氏《质疑录》，当参考。（王三阳亦有三焦论，其旨略与张意同，出于《伤寒纲目》）”
《灵枢识·本输篇》云：“【孤之府也】简按：肺合大肠、心合小肠、肝合胆、脾合胃、肾合膀胱，而三焦唯属膀胱，无所配合，故谓孤之府也。萧吉《五行大义》云：‘三焦处五藏之中，通上下行气，为中渎之府也。’又《河图》云：‘三焦孤立，为内渎之府。’并与本节之旨符矣。而此所言三焦，专指下焦，张氏《质疑录》论之详也。”
《太素·卷十一·本输》杨注云：“肾间动气，足太阳将原气，别使三焦之气……并太阳之正，入腹络膀胱，下焦即膀胱也。”
《太素·卷第六·脏腑应候》杨注云：“三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。”
三焦（下焦）不是膀胱。（三焦）下焦是下焦，膀胱是膀胱。下焦实指回肠之肠系膜。
传统中医认为，下焦是连接回肠（别回肠）与膀胱（属膀胱）的中间组织，称脂膜，呈扇形。如
宋·陈言《三因极一病证方论·卷八·三焦精府辩正》条说：“三焦者，有脂膜如掌（手）大，正与膀胱相对。”
宋·苏辙《龙川略志·第二》有论三焦一条，徐遁说曰：‘右肾下有脂膜如手大者，正与膀胱相对耳。”
传统中医认为，膀胱有下口无上口（没有发现输尿管），膀胱的水液是由小肠气化而渗入的，如何气化渗入呢？就是通过下焦“济泌别汁”来完成的。如
《营卫生会篇》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”又说：“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说：“下焦下溉诸肠。”
或云膀胱的上口即下焦，如
《太素·卷第十二·营卫气》杨注云：“下焦在脐下，当膀胱上口，主分别清浊而不内，此下焦处也。”所谓“下焦如渎”，就是《素问·灵兰秘典论》所说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”《灵枢·本输篇》所说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱。”之义。渎是沟，就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用，说明下焦就是下水道，并容纳了肠间和或膀胱等器官在内。因此，这个三焦实指下焦而言，上连回肠（别回肠），下连接膀胱（属膀胱），是人体的下水道。
2、上中下三焦的说明
《灵枢》第一八《营卫生会篇》、第三O《决气篇》、第三二《平人绝谷篇》和第八一《痈疽篇》对于上中下三焦各有说明。
⑴上焦----《营卫生会篇》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌下。”又说：“上焦如雾。”《决气篇》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《平人绝谷篇》说：“上焦泄气，出其精微，剽悍滑疾。”《痈疽篇》说：“上焦出气，以温分肉而养骨节，通腠理。”所谓“上焦如雾”，就是说“若雾露之溉”，也就是形容气的形状。由这几段话看来，上焦是和气也就是和肺有关系。
⑵中焦----《营卫生会篇》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经遂，命曰营气（血液）。”又说：“中焦如沤。”《决气篇》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《痈疽篇》说：“中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血。”所谓“中焦如沤”，就是形容血液的形状。由这几段话看来，中焦是和脾、胃有关系。
⑶下焦----《营卫生会篇》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”又说：“下焦如渎。”《平人绝谷篇》说：“下焦下溉诸肠。”所谓“下焦如渎”，就是《素问》第八《灵兰秘典论》所说：“决渎之官，水道出焉”。渎是沟，就是下水道。“如渎”是形容下焦的作用，说明下焦容纳了下水道在内。由这几段话看来，下焦是和膀胱有关系的。
㈢、历代医学家对于三焦的解释
历代医学家对于三焦的解释，可以分为三个类型：
1、三焦是无形的
《难经·第二十五难》说：“心主与三焦为表里，俱有名无形。”《第三十八难》说：“所以府有六者，谓三焦也……有名而无形。”所谓有名无形，是只有这一个名称而它的实质是看不见的。
《难经》以为三焦虽有名无形，而在人身体上是有一定部位的。《第三十一难》说：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传导也。”根据它们的一定部位来观察，则上中下三焦就标识着人身躯干的上中下三段。
《难经》的这些解释，是很笼统而模糊的。历代有名的临床医学家，自汉朝张仲景的《伤寒论》起，一直到清代吴瑭的《温病条辨》止，都是根据《难经》的解释来使用三焦这一名词的，他们对于有肺部症状的疾病就叫做上焦病，有心部、胃部症状的疾病就叫做中焦病，有膀胱、大肠症状的疾病就叫做下焦病，这说明他们所谓上中下三焦实际上就是躯干的上中下三段。
2、三焦是有形的
宋代陈言《三因极一病证方论》卷八《三焦精府辩证（正）》条说：“三焦者，有脂膜如掌（手）大，正与膀胱相对，有二白脉自中出，挟脊而上贯于脑。……（三焦当如上说，有形可见为是。）”
清末唐宗海《中西汇通医经真义》上卷《脏腑之官》条说：“三焦，即人身之膈膜，所以行水也。西医云，饮入于胃，胃之四面皆有微丝血管，吸出所饮之水，散走膈膜，达于连网油膜中，而下入膀胱。西医所谓连网，即是膈膜，及俗所谓网油，并周身之膜皆是也。网油连着膀胱，水因得从网油中渗入膀胱，即古所名‘三焦者，决渎之官，水道出焉’是矣。”这些说法，和《黄帝内经》的原始解释是不相符合的。
3、三焦是腔子
明代虞抟《医学正传》卷一《医学或问》说：“或曰：‘尝闻人身之有府者，若府库然，能盛贮诸物之名也。若大小肠、胃、膀胱、胆五府，皆有攸受而盛之者，未审三焦为府，何所盛乎？’曰：’三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下脐之上曰中焦，脐之下曰下焦，总名曰三焦，其可谓之无攸受乎？其体有脂膜，在腔子之内，包罗乎五（六）藏六（五）府之外也。’”
明末张介宾《类经》卷三《藏象类》三之注说：“观本篇六府之别，极为明显，以其皆有盛贮，因名为府。而三焦者曰中渎之府，是孤之府，分明确有一府，盖即藏府之外，躯体之内，包罗诸藏，一腔之大府也，故有中渎、是孤之名，而亦有六府之形。（《难经》谓其‘有名无形’，诚一失也。是盖譬之探囊以计物，而忘其囊之为物耳。）”这是张介宾早期对于三焦的解释。他到了晚年对于三焦的解释又改变了，详见张介宾《质疑录·论三焦有几》条。张介宾早期的解释是正确的。他晚年的解释愈说愈令人糊涂。
金栋按：有的《内经》注家认为还有“足三焦”之称，如唐·杨上善、王冰，明·张介宾等。
㈣、结论
古人对于三焦的认识，如果用现代解剖生理学的知识来推论，应当分为形态和功能两方面来说。
1、现在首先从形态方面来说
三焦的名称出于《内经》，则对于三焦的解释，首先应当符合于《内经》本身的原始解释才对。历代医学家的解释中，以虞抟和张介宾早期的解释可以符合于《内经》本身的原始解释，而又最为通达明白。据虞抟和张介宾早期的解释，结合现代解剖学的知识，我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称。上焦就是肺部的胸腔。中焦就是心部的胸腔和胃部的腹腔。下焦就是膀胱部分的腹腔。
若就胸壁和腹壁而言，可以说是一府。这和《内经》本身的原始解释是可以相符合的。若就一个空腔而言，则只有名称而看不见实质，这和《难经》“有名无形”的解释也是可以相符合的。
2、其次再从功能方面来说
三焦的主要功能是水道的排泄。
古人最初认识三焦，大概对于膀胱部分的腹腔认识的比较清楚，所以《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《灵枢·本输篇》也说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，《灵枢·本藏篇》说明人身外形和藏府的关系，又将三焦和膀胱两个名词连在一块提出；它们都特别强调了三焦和膀胱的关系。
至于三焦的症状，主要也在膀胱部分的腹腔。《灵枢》第四《邪气藏府病形篇》说：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”又第三六《津液五别篇》说：“三焦不写，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”这都很明显是腹水的症状。这也说明古人最初认识三焦，对于膀胱部分的腹腔是认识的比较清楚的。
三焦的功能除了水道的排泄以外，据《灵枢》的《营卫生会篇》、《平人绝谷篇》、《决气篇》、《痈疽篇》所说，还和呼吸系统、循环系统、消化系统都有关系，这又包括了植物神经的作用在内。
若用现代解剖生理学的知识来说，古人所认识的三焦，它的形态和功能是不相适应的，它的形态是一回事，它的功能又是一回事，是完全不同的两回事。但在二千年前，已初步知道在形态上有体腔（腹腔和胸腔）的存在，在功能上有主持内脏机能（植物性神经）的作用，不可不说是卓越的见解。
金栋按：若以“三焦的主要功能是水道的排泄”来说，似指下焦而言；而下焦实指回肠之肠系膜，上连回肠（别回肠），下连接膀胱（属膀胱），是人体的下水道。
又按：通过以上分析可以得知，高校教材《中医基础理论》是将“六腑之三焦”--“大多认为是指腹腔中的肠系膜及大小网膜等组织。这些组织充填于腹腔脏腑之间，结构比较松散，能通透水液，可为胃肠中水液渗透到膀胱中的通道，与六腑的中空有腔的形态结构特点相似”，而《黄帝内经概论》认为“据虞抟和张介宾早期的解释，结合现代解剖学的知识，我们可以明了三焦在形态上就是胸腔和腹腔的总称”内容比较接近，但并非完全一致。
结合现代医学的认识，从解剖结构来看，三焦似指胸膜和腹膜，并包括胸、腹腔及胸、腹膜腔。胸、腹膜是有形的物质，胸、腹腔则包裹诸脏腑及其膜（脏层膜与壁层膜）本身无形或如“囊之为物”，而胸、腹膜腔是中空无物（实则尚有少许粘液）无形的。
胸、腹膜虽皆是有形的物质，但二者大不相同。胸膜只是一层浆膜，没有重要的组织。腹膜则不同，依其组织及分布部位不同，而有网膜、系膜及韧带之分（此三者乃不实之肉，可谓之“膲”也），其中（大小）网膜与（肠）系膜含有丰富的血管、神经、淋巴管、淋巴结和或结缔组织等，韧带也含有血管与神经。按解剖生理来看，腹膜的这些组织大部分位于腹脐及腹脐以下，属于下焦，因内含血管和淋巴管，可以循环血液和淋巴液，中医称之为“津（水）液”的物质，如此则与中医理论相吻合，故曰“三焦者，决渎之官，水道出焉”、“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”，并将“三焦膀胱”连在一起，实际上三焦在此实指下焦，但不是膀胱。
附三：廖育群的观点（《重构秦汉医学图像·第十四章基础理论的建立与形态认知（解剖）的关系·二、三焦与解剖学的关系》）
“三焦”一词首见于今本《黄帝内经》，书中明确指出三焦为人体脏器之一，与胆、胃、大肠、小肠、膀胱五者并称为“六腑”。由于书中对三焦的形态缺乏明确描述，致使两千年来医学界为其形名争论不休，出现了种种不同的解释，如三焦无形说（始于《难经》，如“二十五难”说：“心主与三焦为表里，俱有名无形”；“三十八难”说：“所以府有六者，谓三焦也，有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其经属少阳，此外府也”等。此后历代多有宗此说者）、腔子三焦说、胃部三焦说、油膜三焦说、三段三焦说（详见任应秋《中医各家学说》，第186-190）等。至清代温病学派用三焦划分热病病程的不同阶段，则其概念就更加模糊不清了。
……我们不妨设想一下古代医家在察看胸腹腔内的构造时，会有些什么发现。在胸腔内，除心与肺之外，可看到心包，于是有了心包络（手心主）一脉，并认为其功能是代心受邪等；在腹腔内，除胃、大肠、小肠、肝、脾、肾、膀胱、子宫外，还看到了大量的“膲”。
“膲”字的意思是肉空或不实，高诱注《淮南子·天文训》膲字为“肉不满”；《灵枢·根结篇》有“毛腠夭膲”，均为不实之肉。这就是三焦腑的具体形质。有人将三焦的焦字释为火，故有“三焦乃少阳相火”之说，由此步入三焦无形的歧途；但也有许多人注意到“三焦，古作膲”。这在《灵枢》、《脉经》、《甲乙经》等书中均可见到。
《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢·本输篇》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所以合者。”渎，《说文》云：“沟也”；段注：“凡水所行之孔曰渎，大小皆得称渎。”在《灵枢·根结篇》中还能找到一个自注：“渎者，皮肉宛膲而弱也。”此处以膲释渎，又以“中渎之腑”释“三膲”，两字互训可知三膲一腑实乃腹腔中的腹膜脏层包裹脏器外组织所形成的各个部分。其中自然包括“腔子三焦说”的腹腔部分，也包括“油膜三焦说”的小肠系膜等在内。由于腹膜脏层不仅包裹许多管道、淋巴结等，而且脂肪丰富，形成了许多中空的“不实之肉”，并因其覆盖在各脏器表面，将其连为一体，所以《灵枢》才说其“是六腑之所与合者”。
至于三焦腑的准确部位，根据《灵枢·经脉》的记载可以明确解决：“三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦。”同篇在叙述与其相表里的心包络经脉时说：“心主手厥阴心包络之脉，起于胸中，出属心包络，下膈，历络三焦。”这两条与三焦腑有直接联系的经脉，均在“下膈”之后与三焦腑相通，其本经称为“属”，表里经称为“络”。这就说明三焦腑的部位是居于膈下，与膈上毫无关系。前述诸家之说，大都未能搞清这一点。而且还应该注意到《灵枢》在记述十二经脉时，独在这两经中提到“循属”与“历络”，其他十经脉至其本脏（或腑）时但言“属”，至表里相关之脏器时只言“络”，可知三焦腑的范围较一般脏腑的确要大的多。此与腹腔内大量的“膲”的实际分布情况正相一致。
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