一、从夏季血压下降说起
正值盛夏，不少高血压服药的朋友又该减药了，原来吃三片的，夏季两片就够了；原来控制不好的，现在竟然好了；原本血压不太高的朋友，竟然可以脱离药物观察了。
男性58岁，高血压5年，长期口服氯沙坦/氢氯噻嗪1片/日，也可能疫情关系，今年初开始血压控制不好了，于是医生给他加了氨氯地平，血压合适了，最近也不太量血压了。3天前从车内出来突然摔倒在地，爬起来再次倒地，当时没了知觉，大约半分钟清醒。救护车很快赶来，一量血压60/40mmHg，赶紧送往我院急诊，医生了解情况后，除常规检查，给他输了一些液体，血压逐渐恢复到100/66mmHg，感觉没事了方才回家。这几天都把氨氯地平停掉了，血压也没有再高起来。
李姓大妈的情况有点特殊，前两天来医院例行取药，医保卡死活找不到，急的她血压直往上蹿，都高到186/92mmHg了。
也有个朋友问夏天我是不是该减药，我问血压一般多少啊，他说在140/80左右，我说你这血压还偏高呢，不能减药啊。
二、几个低血压的案例
案例1：小李大学毕业没几年，工作比较辛苦，近来常常加班，天天还要挤公交，单程就要半小时。这天很热，偏偏堵车，人挤人，小李站着站着，直觉眼前发黑，虚汗直流，一下子瘫软下去，幸亏旁边人多，她才没摔坏，坐起后觉着浑身无力，在大家帮助下小李到了附近医院，一量血压有偏低，90/62mmHg，心电图等未见异常。医生让小李喝了一些水，小李感觉好多了。以往小李没啥病，偶尔做个检查没啥不好的，平时血压110/80左右，回忆2年前有次洗澡突然感头晕，差点儿摔倒，赶紧出来后缓解。
案例2：男性56岁，因血压波动太大入院，卧位血压监测发现大部分血压超过140/90mmHg，最高180/100mmHg左右，但患者站起经常觉头晕，既往有2次摔倒。我们给他测量了立位血压，发现站起后血压明显下降，反复测量都在90/60mmHg以下，怪不得会头晕摔倒。令人惊奇的是，此例患者各项检查，包括心、脑等竟然没有发现什么大问题，那站起低血压是怎么发生的呢？
案例3：李老太太76了，老伴儿去世自个住，3天前吃了不新鲜食物后又拉又吐，饭也吃不进去，只是喝些水，一直挺着。这天又下地去厕所，一下子摔到地上，头也磕破了，这才给女儿打电话送来医院。老太太平时血压偏高，口服氨氯地平1片/日，血压控制比较好，门诊量血压只有80/56mmHg，化验血钾、血钠都偏低。
案例4：老蔡66岁，血压高了20年了，平时不好好吃药，也不正经量血压，2年前因为急性广泛前壁大面积心梗做了冠状动脉介入治疗，放了2枚支架。心梗前血压很少低于160/100mmHg，心梗出院后没吃什么降压药物，血压竟然不高了，还有点低，多数都在110/70mmHg左右。近半年老蔡感觉体力不如从前，走快点儿气短，晚上睡着睡着还有憋醒，要做起来才行。测量血压进一步下降，经常还低于90/60mmHg。近两日睡觉有点儿躺不平了，儿女送来门诊，医生考虑是心肌梗死后心衰。
案例5：唐先生78岁了，6个月前因急性心肌梗死放的支架，术后一直口服阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板，还有他汀、美托洛尔，情况一直稳定。3天前开始觉着力气不如从前，站起还有点头晕，今晨厕所大便起身眼前发黑，晃晃悠悠差点晕倒，老伴赶紧扶床上躺下，量血压86/66mmHg，心率还快，96次/分。老伴冲厕所发现大便发黑，送来医院一检查，唐先生明显贫血貌，考虑消化道大出血，经过输血、输液后情况好转，血压恢复到平时的正常状态。
三、低血压的诊断标准
收缩压≤90mmHg，和/或舒张压≤60mmHg，判读为低血压（low blood pressure或者hypotension）。
低血压有长期存在的，如很多年轻女性、心肌梗死后或者心衰患者，短期如夏季血压低，天气凉就不低了，短暂（一过性）的血压下降见于体位性或者神经介导的低血压。低血压可以无症状、无害，有的人基础血压就是低的，也可以有各种症状，如头晕、摔倒，严重晕厥、休克甚至死亡。
四、低血压的临床表现
头晕，眼花、黑朦或者视物不清，意识模糊，听力下降，无力、虚弱、困倦、头重脚轻，冷汗、恶心或者便意，晕倒甚至晕厥。
年轻人对低血压的代偿能力比较强，短期可能没有太大损害。临床看到血压非常高的患者，尤其老年人，血压很快降下来了，甚至还偏低，看似理想，但很快发生急性肾损害，血肌酐水平升高；有的出现脑缺血，甚至发生脑梗死；还有的心电图出现缺血的表现，如动态的ST段变化。
五、低血压的临床类型
（一）体位性低血压（orthostatic hypotension或者postural hypotension）
当由卧位到立位，在3分钟以内，收缩压下降大于20mmHg和舒张压大于10mmHg称为体位性低血压，严重的体位性低血压甚至会发生体位性晕厥。
站起后血压下降一般持续十秒至数分钟，坐下或者躺下一会儿，血压恢复正常。
餐后低血压（postprandial hypotension）也是体位性低血压，多发于老年人。与平素血压正常者比较，体位性低血压多发于高血压患者。中枢神经系统疾病患者，如帕金森综合征容易发生体位性低血压。餐后低血压（属于体位性低血压的一种），老年人，尤其帕金森氏病患者更容易发生。
（二）神经介导的低血压（neurally mediated hypotension，NMH）
常常由于长时间站立，不愉快、烦扰和恐怖场景导致。表现为头迷、虚弱或者恶心等。NMH多发于儿童和年轻人，儿童可以随年龄增长不再发生。NMH是心脏大脑联络错误所致，本来该升高血压，机体神经调节反而错误低调低血压，发作时心率往往减慢。
（三）严重低血压导致休克
如快速失血失液导致的低血容量性休克。
六、低血压的原因
低血压的病因可以分为心律失常（arrhythmia），如室性心动过速、快速房颤；心脏结构疾病（structural heart disease），如心肌病、心肌梗死；低血容量（hypovolemia），如失血、失液；血管扩张性（systemic vasodilation），如过敏性、脓毒性；和梗阻性（obstructive），如肺栓塞。
（一）正常人
1. 有些健康人基础血压就低，没病、没症状、也没有危害。
我们生活中都可能经历过，蹲久了，突然或者快速站起，可以出现头晕、眼花，要摔倒甚至摔倒的情况。
2. 脱水和低钠血症，如进食减少，呕吐、腹泻。
3. 妊娠，产后往往恢复正常。
4. 老年人，老年人容易脱水，自主神经调节功能下降。
5. 饮酒后
6. 运动后低血压（post exercise hypotension）
7. 餐后低血压（postprandial hypotension）
8. 不适当节食和减肥
（二）某些疾病事件
1. 贫血与出血，失血性休克
2. 中枢神经系统疾病
如多发系统萎缩，帕金森综合征、糖尿病心脏自主神经病变。
3. 内分泌疾病
如甲状腺疾病、低血糖、糖尿病。
4. 心脏疾病
如心动过速或者心动过缓；心肌梗死或者其他心肌疾病；瓣膜病或者先心病；心衰或者心源性休克。
5. 严重过敏，过敏性休克。
6. 脊髓损伤，严重可以导致神经源性休克。
7. 严重感染，感染性休克
8. 肺栓塞
（三）药物
1. 抑制心脏疾病的药物，如倍他受体阻滞剂。
2. 治疗焦虑、抑郁的药物，如多虑平、奋乃静等。
3. 与降压药合用导致体位性低血压，包括饮酒、其他一些处方或者非处方药。
4. 利尿脱水药
5. 治疗前列腺肥大的α受体阻滞剂，如特拉唑嗪。
6. 硝酸酯类药物，如硝酸甘油。
7. 治疗勃起功能不全（ED）的药物，如西地那非，尤其与硝酸酯类药物同时使用时。
8. 降压药物使用和调整不当。
（四）户外热环境或者长期不活动
下肢血液回流到心脏依赖于下肢肌肉的收缩，长期卧床或者不活动，肌肉泵功能丧失，导致血压下降。
七、出现低血压症状怎么办？
1. 症状不显著者可以收缩小腿肌肉或者勾起脚尖。
2. 症状明显或者有预感摔倒，应尽快在安全地方坐下或者躺下，避免摔倒、摔伤。
3. 补充水分、盐或者血液容量，尤其大出血，大量出汗，大量呕吐、腹泻患者。
4. 处理相关疾病，如心肌梗死、心衰、创伤与出血等。
5. 如存在休克，应按程序处理。
6. 如果和药物相关，调整用药。
八、案例解密
病例1：小李健康年轻人，拥挤燥热环境发病，应该为神经介导的低血压。
病例2：随着疫情好转，天气变暖，血压随之下降，但他没有认真监测量血压，没能及时发现低血压，结果发生了体位性低血压和体位性晕厥。
病例3：吃坏肚子，又拉、又吐、吃得又少，低血容量导致的低血压，另外血钠也是偏低的。
病例4：老年人，大面积心肌梗死，心脏功能逐渐不行了，发生了心衰，血压上不去了。
案例5：唐先生心肌梗死放置架后口服双抗血小板药物，因消化道出血造成低血压，甚至接近休克的状态。唐先生的情况除了处理出血，还应该考虑消化道是否存在病变，如恶性肿瘤、溃疡、息肉等。
低血压变高血压不一定很危险，高血压变低血压一定有大问题。看来高血压病人，血压一旦低下来还真不一定是好事情。
高血压是长期的危险因素，除非发生了高血压危象，而低血压往往是当前的、短期内的风险。
低血压不一定是病，也不一定有害，当然也不需要治疗。
低血压往往见于高血压病人。
有关血压的高高低低，林林总总，拉拉杂杂了很多期了，希望大家能够明明白白，把血压控制得稳稳当当。
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