转益民老人<平脉辨证说伤寒>

三、脉证合参辨病机

《伤寒论》的汤证病机，在现代的伤寒学里有明文规范，是根据《伤寒论》原文分析而获得的。在原文里的病机比较隐匿，多数需要从所述证候进行推求，甚至要通过多个条文才能确认。兹举例六经条文论之。

(一)太阳桂枝汤脉证
太阳中风，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）
“阳浮而阴弱”，既是指脉象，又是指病机，是从脉象浮缓来推求病机。脉浮则阳浮，脉缓则阴弱。由于风伤卫，卫阳不固，营阴不能自守，汗出而恶风。故桂枝汤证的病机规范为：外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。
太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）
此条提出脉象而略于证候，脉浮弱也即脉浮缓，也即阳浮而阴弱。故此条是对第十二条病机分析的支持。

（二）太阳麻黄汤脉证
太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）
“阳气重”系指卫外阳气与寒邪激争而发热重，为病机的说明。由于寒邪伤营卫，卫阳被遏，营血束敛不通畅，故主脉浮紧，主证发热恶寒，无汗身痛。所以病机规范为：风寒外袭，卫阳被遏，营阴郁滞。当以麻黄汤发汗。若是发汗后身痛恶寒证候稍微减轻，但心烦目眩发热加重，甚至衄血，这是阳气乘胜阴寒邪气，通过衄血而解。因《内经》言夺汗者无血，夺血者无汗，无论是夺汗还是夺血，都能达到正胜邪却，退热病愈的效果。
傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55)
此条是对第46条病机诊断依据的支持。伤寒脉浮紧，用麻黄汤没有发出汗即“不发汗”，但体温升高阳气重，因而“衄乃解”。此条是倒装文法，“麻黄汤主之”应接在“脉浮紧”之后。

（三）阳明白虎汤脉证
傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）
傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。（350）
此两条脉证合参，并参考“伤寒三日，阳明脉大”，“伤寒……热结在里，表里俱热，时时恶风……白虎加人参汤主之”，可知脉滑或浮滑必兼有洪大之象，脉证合参，病机概括为：无形邪热炽盛，充斥表里。之所以说“表有热，里有寒”，是指表里热极而出现手指厥寒的假象。

（四）阳明小承气汤脉证
陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之……（214）
滑者实，疾者热，病性属实然。主证潮热谵语，脉证合参，病机概括为：热实内结，腑气不通。热实内结而津液未大伤，肠中不一定有燥屎，所以用小承气汤不转矢气即不放屁者，提示燥结不甚，尚未腑气大不通，不可再与承气汤。这与大承气汤证的“燥屎内结”是有区别的。大承气汤证的脉象只在第240条里提到“脉实者，宜下之。”当是沉实有力之脉。

（五）少阳小柴胡汤及柴胡类方脉证
本太陽病，轉入少陽者，脅下鞕滿，乾嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。（266）
“脉沉紧”，提示脉已经不浮，病位已经离开太阳。紧与弦相类，只是紧言其力，弦言脉形。因此，“沉紧”即是弦细略紧，是少阳病小柴胡汤证的脉象。其余主证也就是第96条的“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”的变词。邪在少阳经半表半里，正邪纷争，枢机不利，故往来寒热，胸胁苦满，少阳胆火内郁，影响阳明胃气顺降，则嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。脉证合参，病机概括为邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利。此条与第96条相比较，补充小柴胡汤证的主脉，并且简约了证候，不包括小柴胡的加减方证。
大柴胡汤证是少阳兼阳明腑实，脉象弦实有力。柴胡桂枝汤证是太阳少阳并病，脉象浮弦。柴胡桂枝干姜汤证是少阳太阴并病，脉象弦缓。柴胡龙牡汤证是邪犯少阳，弥漫三焦，升降失常，脉象弦长。

（六）太阴桂枝加大黄汤、桂枝加芍药汤脉证
太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。（276）
本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）
太陰為病，脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。（280）
此三条合参，太阳中风兼太阴湿化病的下利、腹痛者，其脉浮弱也即浮缓，当以桂枝汤微发汗解表，加重芍药治腹痛，大实痛者脉必变化为弦紧，再加大黄行滞气。若脉象并不弦紧，乃是微虚微实之证，虽然可以加大黄芍药治其实，但也要顾其虚，宜减轻其份量。

（七）少阴麻黄细辛附子汤脉证
少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）
少阴阴盛而阳虚之人，脉必沉紧，应当寒湿在里，不发热。若是始得病时，脉沉紧而反发热，脉证合参，病机可概括为：少阴寒湿兼表证，以麻黄细辛附子汤祛表里寒湿为正治。

（八）少阴麻黄附子甘草汤脉证
少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗。以二三日無裏證，故微發汗也。（302）
此条既无脉象也无证候，仅表述得病二三日而无里证。依此推测，当有表证的恶寒身痛，无里证的下利腹痛，脉当沉细。脉证合参，病机可概括为：少阴虚寒兼表证。要知麻黄附子配细辛，功用祛寒湿；麻黄附子配炙甘草，功用扶阳解表。一味药之差，虚实有别。教科书里，一律以“里虚表证”概之，未得经旨。

（九）厥阴乌梅丸脉证
傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之，又主久利。（338）
烏梅丸证的主要脉证有，脉微而四肢厥冷，并且吐出蛔虫。病名为蚘厥。其与一般的脏厥鉴别在于，脏厥不但四肢厥冷，而且逐渐（至七八日）身体肌肤也厥冷，呕吐烦躁欲死。而蚘厥者，因为下焦肠寒，蛔虫向上温暖处窜扰，故蚘厥伴有胁下剧痛，烦躁发生在进食之时。故脉证合参，蚘厥的病机概括为：上热下寒，蛔虫内扰。主方以乌梅丸清上温下，安蚘伏蚘下蚘。

（十）厥阴瓜蒂散脉证
病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中，心下滿而煩，饥不能食者，病在胸中，當须吐之，宜瓜蒂散。（355）
瓜蒂散证的主要脉证是，脉象突然浮紧，手足厥冷。发病突然，伴见心下胀满，知饥而不欲饮食，心烦。脉证合参，病位在胸中，病性为停痰宿食，因而病机概括为：痰食阻滞胸膈，阳气不能外达。以瓜蒂散吐之。此证往往伴见胃脘突然疼痛，得吐即愈。