桂枝汤方证

桂枝汤原方症状相关分析

恶寒、恶风

使用桂枝汤的病人多有外感风寒的病史。因太阳之气为风寒所伤，卫气失和，不能温分肉，充皮肤，致肌表失于温煦，更兼汗出腠疏，难耐风寒吹袭，遂现恶风恶寒之象。恶风与恶寒，仅属病人感觉程度上的差异。太阳中风、太阳伤寒均可出现此症象。六经为病，皆可出现恶风寒，太阳恶寒常伴发热，且无论病程久暂，只要有表证，则恶寒之象不除。表现为“ 淅淅恶风"，即象凉风冷雨卒然淅沥其身之状，“ 啬啬恶寒” ，则表现畏恶风寒之怯懦惊惧貌。而阳明恶寒为时多短，程度亦轻，常“ 始虽恶寒，二日自止” (189)，且仅“ 背微恶寒” ；少阳则为往来寒热；至于三阴恶寒，则系通身恶寒，多兼阳气式微、阴寒内盛之象，可别于太阳恶寒。

发热

因风寒之邪侵扰人体，卫阳之气趋集并浮盛于外而奋起抗邪，且风气偏胜，风性属阳，邪正拼搏于肌表，两阳相并遂致发热。内伤杂病之营卫不和之发热，多因卫气耗伤，与营失谐，营不滋卫则卫不恋营，卫气浮散于外遂现发热。其特点为热在浅表，有如着衣过多，覆被过厚热，热势不甚，多表现为低热、烘热。一般太阳中风发热必伴汗出，内伤杂病之营卫不和发热常伴自汗出。

出汗

无论是外感抑或内伤，因营卫失和，卫气耗伤，不能尽固护腠理之职，卫难固营而营弱，营阴不能内守则外泄为汗。病人有出汗的症状，为什么还要用桂枝汤发汗呢?因为病人出的汗多为“ 病汗"，其汗不热，甚则为“ 冷汗"，多伴有恶 风恶寒的症状，且其出汗量不大。而使用桂枝汤后微微发汗，则出的是“ 药汗"，使邪随汗解，营卫调和。而桂枝汤所发的汗不能大汗淋漓，过汗则伤阴，故日“ 遍身##，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。’’、“ 先其时发汗则愈"。从这种意义上说，桂枝汤不仅是调和剂，也是发汗剂，通过发汗而达到营卫调和的目的。因此，出汗是太阳病用桂枝汤的一个主要症状。从桂枝汤原方症状统计中也可以看出，出汗、自汗症状累积出现27次，是所有症状中出现频次最高的症状。当然，也有无汗也使用桂枝汤的案例，但其多伴有其它的表证表现，且脉象必浮弱。

头痛

头为诸阳之会，是三阳经通位，故风寒外束，干犯三阳经脉，气血涩滞，经气不利，必发头痛，而头项部为太阳经脉所过，项为太阳专位，则头痛连项之头项强痛，为太阳头痛的特点。

腹痛

营卫之气外敷肌表，内则洒陈于五脏六腑，熏于肓膜，散于胸腹。若外邪客表，营卫就不能洒陈于五脏六腑，出现腹痛。无论是阳明、太阴、少阴经的腹痛，只要伴有表证的，均可用桂枝汤。从桂枝汤的组方规律来看，其生姜、大枣、甘草相配是调理脾胃的圣药，桂枝辛甘温属阳，善温通阳气，为卫分药；芍药酸苦微寒属阴，善益阴和营，为血分药。五药合用，起到调理脾胃的作用，可用于虚寒性的腹痛。

身痛

营卫之气不能濡养筋脉，则身疼痛。使用桂枝汤的身疼痛多伴有脉浮弱、头痛、发热、恶寒等表证。若身疼痛，有表证而脉沉迟者，则宜用桂枝新加汤；若身疼痛，无表证而舌质淡，脉沉细或沉迟，多因阳虚失于温煦，寒湿凝滞经络所致，当酌情选用附子汤，桂枝附子汤或甘草附子汤，以益阳气，消阴翳。

舌、脉

使用桂枝汤的舌象多为舌淡、苔薄白。脉象多浮或弱或缓。因此方多用于表证，即使是内伤杂病，也多为营卫不和的症，病情不复杂，故舌脉表现为上述征象。脉象是应用桂枝汤最重要的指征，阳浮而阴弱是桂枝汤的典型脉象。因风寒客邪，束人肌表，营卫气血必御邪于表而充盛于外，脉为气血之先，故脉外应，轻取即得而显浮脉：汗自出则营阴耗损而里气不足，故尺部显柔弱之象。

鼻鸣、干呕

肺主气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，太阳证中，风寒干犯肌表，肺卫其就，肺气失宣，则鼻道滞塞不畅，呼吸出入，气息不顺，遂致鼻鸣。若表气失和，影响及胃，胃失顺降，则生干呕。

桂枝汤证的体质特征

根据运用桂枝汤的临床表现结合黄煌体质学说的相关内容，归纳桂枝汤证的体质如下：

外观特征：素体多虚弱，有“ 文弱书生” 之征象，体型偏瘦，皮肤较白，纹理较细，肌表易湿润，腹部多扁平，唇淡红或暗，脉常浮弱或缓，舌淡红或暗淡，苔薄白；好发症状：易出汗，易过敏，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易腹痛，易伤风感冒等。体质特点易风、易寒。

相关病案

通过对历代文献的整理及近现代临床应用情况的研究发现，虽然其出现各种错综复杂的临床表现，但其方证类型基本符合仲景桂枝汤方证的归类，现举例如下：

太阳表证

《伤寒附翼》：凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢随手而愈。

伤风《全国名医验案类编· 续编》

赵云龙，年五十二岁，业商，住南通，患伤风。下乡收帐，感受风寒，头痛有汗，谵语狂笑，大便不通，已经六日，小便自利，身热恶风，脉浮而大，宜桂枝汤。桂枝二钱，赤芍药二钱，甘草一钱，生姜二片，红枣二枚，服后笑语皆止，第二日大便自通，三日而愈。

感冒表虚证

于× × ，女，15岁。因感冒二十余日，经用西药、中药治疗，一直低热不退，每天体温37．5℃左右，时有头痛，微恶风，动则汗出，倦怠乏力，纳食不佳，二便正常，面萎神颓，舌质淡红，苔薄白，脉寸浮缓，尺微弱，诊为外感……邪未尽解，邪恋肌腠，营卫不和而发热，用解肌退热法，投以桂枝汤，一剂热退，二剂服尽，诸症悉除。(柯利民治验)

产后体虚，感冒风寒

程× × ，产后感冒风寒，头痛，发热，恶风寒，无汗，呕吐嗳腐不思食，脉浮数弛缓无力( 弱) ，投以桂枝汤，二剂而愈。( 万友生治验) 

年老体弱，反复感冒

王× × ，男，67岁。经常感冒，往一、二月接连不断。曾于他医服玉屏风散半月无效，经用桂枝汤加黄芪，服后自觉体力增强，感冒随之减少。(《谦 斋医学讲稿》) 

太阳中风，迁延半年不愈

张× × ，女，15岁。发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出，诊为中风证来罢，营卫失和，用桂枝汤三剂，如法服用而痊愈。( 岳美中治验) 

小儿惊风

柯× × ，男，1．5岁。一日晨，寐醒抱出，冒风而惊，发热，自汗沉迷，角弓反张，手足抽搐，目上视，指纹赤而浮，唇赤舌淡白，脉浮缓。由于风寒阻遏太阳经气运行之机，加以小儿稚弱，不耐风寒，遂成急惊风证，此为太阳肌表之证，以仲景桂枝汤主之，遵法服用，一剂尽，即熟寐，讦出热退，次日霍然。(《吴佩衡医案》) 

病案分析：以上七则案例均为太阳表证应用桂枝汤的典型病案。这些病案多因外感风寒之邪出现恶寒、恶风、发热、出汗、脉浮弱的表现。且病人体质多较虚弱，或为久病之人，或为产妇、老人、幼儿等。伤风案中病人虽谵语狂笑，大便不通，乍一看颇似阳明腑实证。但若为阳明腑实证，必见小便短赤，脉沉实或沉迟有力。而此案根据病人小便自利，身热恶风，脉浮而大这些指征，推断此病证仍在太阳经，故投桂枝汤而获效。万老中病人虽无汗，但其脉浮弱，是其重要的应用指征。此外，其有两个辨证要点：一是病人虽见无汗恶寒，但病发于产后，兼之脉象浮数弛缓无力( 弱) ，故仍用桂枝汤主治；二是呕吐嗳腐不思食，此由正气不足，表寒外束，导致里气不和，饮食停滞所致，由于桂枝汤本身有调理脾胃的作用，因此用桂枝汤有表里兼治之效。吴案虽为小儿惊风，但小儿为稚阴稚阳之体，其发病快，但辨证用药得当，缓解亦迅速。因该患儿有出汗、发热，脉浮缓等桂枝汤证的主要应用指征，故投之而获速效。

脾胃不和兼有表证

下利《生生堂治验》述一妇人，下利数年，形体赢瘦，肌肤甲错，不能起卧，(前)医时以参附诃罂之类治之。先生按见于阴者，以阳法救之，乃以大剂桂枝汤，使覆而取汗，下利止。( 《皇汉医学》) 

瘦弱

祝谌予氏认为本方可用于治疗小儿无虫积，但能食而体虚日瘦者。

盘疝

腹中痛在脐旁，名日盘疝。脚气发于太阳经，发热头痛恶寒，目眩项强，腰脊、身体及外踝后至小趾外侧皆痛。(《医灯续焰》)

脾胃虚弱，月经不调

王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。(《经方实验录》)

小儿地图舌

变通运用桂枝汤治疗小儿地图舌38例，效果显著。其中男22例，女16例，6岁以下35例，6岁以上3例。临床表现为舌苔多块剥落，呈现地图状。治疗方法：桂枝3克，白芍5克，甘草3克，生姜三片，红枣7枚。舌红少苔者，加北沙参、麦冬；大便秘结者，加麻仁；盗汗者，加龙骨、生牡蛎；厌食者，加石斛、炒内金。每日1剂，煎服2次。3岁以下每日1剂，煎1次分2次服。服药1周为一个疗程。疗效评价：治疗一个疗程花剥苔消失，舌上布满舌苔为有效。一疗程后地图苔无变化为无效。治疗结果：一个疗程后38例地图舌消失21例，

有效率为71％。

病案分析：以上四则医案均为脾胃不和应用桂枝汤的典型病案。下利案中患者下利数年，不进食，形体赢瘦，肌肤甲错，实乃脾胃不和进而导致营卫气血阴阳俱虚之证。今用桂枝汤既可和脾胃，又可调营卫气血阴阳，其覆而取汗，还与喻嘉言逆流挽舟法相合，一举多得，故效佳。曹颖甫案乃营血不足，寒邪乘虚袭人冲任，血海空虚又被寒邪所阻，不能按时溢满，故月经后期而少。曹氏选用桂枝汤，是以桂枝汤不仅能解肌，调和营卫，而且还有调和脾胃之功。脾胃调和，则气血生化有源，渊源即开，则气血充畅，且桂枝又能温经通阳，寒去血充，则月经自调，余证亦随之可愈。小儿地图舌案乃脾胃虚弱，胃气胃阴不足征象，用桂枝汤用之有效，以效测证，也说明此方有调和脾胃的作用。

未感外邪的营卫不和证

半身汗出

孙× × ，男，39岁。病见左半身经常出汗，而右半身反无汗，界限分明，脉缓略浮，舌苔薄白，治以桂枝汤原方，服后啜粥取微汗，从此其病获痊愈。(《伤寒论十四讲》)

自汗

患者，男，67岁，干部。主因自汗、怕风3年余，加重2个月于1996年4月2日就诊于中医科门诊。患者自1993年初开始无诱因出现自汗，上半身出汗明显，多于早晨睡醒后起床前发生，平时也较常人易出汗，尤其在稍微活动后或进食时出汗很多。先后在我科门诊服用过补中益气丸、知柏地黄丸、人参归脾丸等中成药及玉屏风散等汤剂治疗，均无明显效果。近2个月来自汗加重，每天早晨睡醒后一睁眼便上半身出汗，尤颈部以上至头部出汗更多，以至于每天都要更换枕巾，甚为痛苦，遂就诊于余。详询病史，发病以来伴有恶风症状，即便炎夏酷热之时，亦不敢吹风扇或空调，平时穿衣亦较别人为多，但病史中并无发热、头痛、关节或肌肉 疼痛等症，亦无盗汗。饮食、睡眠均可，二便尚调。患者有冠心病史10余年，长期服用鲁南欣康、长效心痛定等药控制，病情尚平稳。否认高血压病、糖尿病等病史。查见舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。该病证诊断当为自汗，辨证属营卫不和，治疗当以调和营卫，桂枝汤法，处方：桂枝l O g，白芍l O g，生姜l O g，大枣(掰)12枚，炙甘草6g。7剂。用法：每日1剂，水煎分2次温服，服药后喝热稀粥或热开水1碗，覆被取汗，以遍身微汗出透为度，出汗后避风寒，出透后剩余各剂则按常规服用，不必再取汗，忌食生冷、油腻等。患者服上述药物6剂后于1996年4月9日复诊，诉服药后周身有微热感，甚为舒服，前2剂服后均按要求取汗，汗出透后症状明显减轻，余4剂按常规服用。目前早晨睡醒后已不出汗，效果理想，原方继服6剂以巩固疗效。1996年4月15日复诊时诉自汗、恶风等症均已消失，病告痊愈。

多汗症

治一青年渔民，某一年夏天因汗后入海捕鱼，遂致自汗不止，无论冬夏昼夜常自汗出，曾用玉屏风散及龙、牡、麻黄根，桂枝汤加黄耆，均稍愈而复发。经过年余，体益疲乏，皮肤被汗浸呈灰白色，汗孔增大，肢末麻痹，头晕、口不渴，尿量减少，饮食如常，脉浮缓，重按无力。用桂枝汤原方如法服之，三日后全身温暖，四肢舒畅，汗已止。继用原方加黄耆15克，连服二剂，竞获全功。

长期自汗盗汗或低热

这类病症临床上往往原因不明，兼见症少或不明显，各项检查也无异常，与《伤寒论》所谓“ 藏无他病” 之语暗合，证属营卫不和或表气不固所致。自汗与盗汗为二症。有的单见其一，有的二者并见；有的全身出汗，有的仅见头汗出或半身出汗。病程长久．选用益气、温阳、滋阴、涩汗诸法而不愈。均可用桂枝汤调和营卫．兼气虚者加黄芪，兼阳虚者用附子( 即桂枝加附子汤) 。长期低热症，有见于感冒之后，也有不明所因者。常表现为午后发热，一般不超过38"C．持久不愈。西医检查无异常而诊为功能性低热，屡服滋阴清热或甘温除热之剂无效。可用桂枝汤“ 先其时发汗则愈” ．即早晨和中午各服药一次，寓有“ 截断疗法’ ’ 之意。

妊娠期持续低热

日本大壕敬节氏曾治某妇，妊娠7月始，每日午后体温上升，达38。C许，历10余日未治愈。有医疑为结核发热，但切脉浮大而弱，不数，咳嗽不剧，有食欲，于左肺上叶证明有浸润，遂投以桂枝汤，历时三周，热始下降，终于正常分娩。4年后，该妇女，又妊三月，再现上症，亦与桂枝汤2周而愈。

发热《伤寒论通俗讲话》

病者某某，女，成人。近一年来，每天都出现2～3次发热、汗出。查其饮食、大小二便、睡眠皆佳。曾按阴虚治疗，服药20余剂无效。诊其脉缓软，舌 淡苔白，辨为营卫不和，用桂枝汤原方服二剂即热止汗不出肝郁脾虚(植物神经功能失调)某妇，55岁。现肩凝，头痛，耳鸣，乳房胀痛，右下腹坠胀感，失眠，手麻木感，腹胀暖气，汗出多，口腔溃疡，常有十多处，不红，便秘，颜面下肢浮肿，易出血，足轻度发烧，喜冷饮，夏天也穿得非常厚，症状与冬夏无关系，舌质淡红，尖红，苔白，剥脱苔，脉浮缓，稍弦，重按无力等象。辨证为肝脾胃气滞气逆，脾气虚。先予分心气饮加味，治十日未见显效，乃改按疏肝补脾，调和营卫，投以桂枝汤，服三剂，诸症改善，又二日，身体舒适，唯余耳鸣而已。

视物不清

梁× × ，男，31岁。自述眼不能睁大，干涩怕光，视物不清，经用眼科诸法治疗3月不效。见其面黄体弱，白精微红不肿，脉象偏弱，确认其非急性风火眼病，乃属营卫失调，气血不和致目失养，令服桂枝汤3剂，时过一周，基本恢复正常。(门德纯治验)

皮肤病《浙江中医杂志》

以桂枝汤为主，治疗多形红斑、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症、冬季皮炎、冻疮、蛇皮癣等多种皮肤病之属风寒外袭，营卫不和，血脉阻滞而舌苔薄白，脉象浮缓或浮滑，以及有每逢冬季发作，春暖时症状减轻的规律者，获得满意效果。

慢性荨麻疹

一男性患者，60岁。患荨麻疹，搔痒钻心难耐，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风之证，视其舌苔则白润。辩证：证属风邪稽留肌腠，营卫失和这“ 风疹” 为患。治法：驱风，调和营卫。处方：桂枝汤。药后啜粥取汗，则瘁止疹消，脱皮屑盈掬。

过敏性鼻炎

黄XX，女，29岁，小学教师。1975年1月14日来诊。患者自述：阵发性鼻痒，喷嚏连声，流白色清涕，鼻塞，头痛，反复缠绵两年之久，冬季寒风刺激后尤重。曾经中西医多次治疗未效。处方：桂枝、白芍各9克，炙甘草4．5克，生姜3片，大枣5枚。另加葶苈子15克，蝉蜕9克。二味研末分3次吞服，汤药送下，一日服完。用方6剂，病者自述已痊愈。

脑疽

虞师舜臣尝日：“ 一二八之前，闸九有一老妇，其子服务于邮局，妇患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其的盖膏药，则热气蒸蒸上冒，头项不能转侧，余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中不肯出。询其故，侍者日：每日此时恶寒发热汗出。余乃司此为啬啬恶寒，翕翕发 热之桂枝汤证。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次病大减，遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如此，不曾加他药，数日后，竞告全愈云。"

病案分析：以上十二例病案虽病证各异，涉及不同科室疾病，但其基本病机是一致的，即营卫不调。内伤营卫不和的汗证是应用桂枝汤的一个重要指征。无论是半身汗、自汗、头汗，只要脉证相符均可用桂枝汤。其治疗发热病案时热度多不高，且多伴汗出，舌脉多舌淡、苔薄，脉浮缓弱。桂枝汤所表现的营卫不和证可以表现为左右不和、上下不和、内外不和。如左右阴阳气不相顺接则表现为半身汗；如阴阳上下不调，气血不能上荣于目，则视物不清；肺卫之气不外合鼻腔，则鼻痒；营血卫气不外合皮毛，则皮肤瘙痒，或出现荨麻疹。脑疽案发于太阳经，且其有恶寒发热汗出这一桂枝汤之主证，故断然投以桂枝汤而获奇效。故此类营卫不和多伴有恶风、恶寒、汗出等表证的证象，且舌脉亦为表证的舌脉表现。