腰椎间盘突出症为临床上常见病、多发病，且以20—40岁之间年龄段多见，病之发也，影响工作、学习与生活，使人苦不堪言，其病理基础是由于椎间盘的损伤、破裂、突出和退行性病变而产生，病理的关键是椎间盘纤维环的薄弱与破裂，使髓核失固而脱出，而纤维环者，当属祖国医学之所谓“筋”，筋由肝所主，故笔者在文中提出腰椎间盘突出“从肝论治”之说，且从临床中总结出“疏肝柔筋”“温肝暖筋”、“清肝凉筋”“通瘀续筋”、“滋肝养筋”的相应治法，获得了较好的疗效。
[关键词] 腰椎间盘突出 纤维环 肝主筋 从肝论治
腰椎间盘突出症是常见的腰部疾患，发病率高达15%以上，且大多数为青壮年，年龄在20—40岁左右的约占80%，男性多于女性，主要症状为腰部疼痛，严重地影响患者的劳动与生活。目前对该病尚无理想的治疗方法。就近年来情况来看，治疗分西医治疗与中医治疗两大类。西医治疗分非手术疗法和手术疗法两种形式，但无论何种形式均存在着一定的局限性，是一种头痛医头，脚痛医脚的治标之举。中医治疗主要有整骨推拿按摩、针灸、外用膏药、内服中药、熏蒸、药浴等，推拿整骨包括牵引疗法，可矫正腰椎关节的紊乱，促使椎间盘变位和复位，矫正腰椎的生理曲度；膏药、熏蒸、药浴等外用疗法对缓解肌肉痉挛，消除肌肉炎症，改善血液循环有很好的疗效；内服中药可有针对性地根据患者即时情况，从体质上调节人体免疫功能及内分泌系统，纠正生理活动的偏差；针灸有显著的镇痛解痉功效，可缓解神经性水肿引起的疼痛痉挛。中医疗法方便易行，并发症少，价格便宜，所以深受广大群众的欢迎。
然而，即使是中医治疗腰椎间盘突出症，也不是一剂万灵丹，有的病人久治不愈，有的医生治愈率不高，究其原委，目前中医界存在着一个普遍的认识上的误区，那就是中医同仁，众口一词，腰椎间盘突出从“肾”论治。
造成这种认识的原因，主要是根据“脊柱为人身之骨主”，“肾者，主骨而生髓”，诚如《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。这几乎成了一切腰痛的病理定律，在这一点上，笔者却不敢苟同，首先必须承认，补肾不失为治之之法，但在本病的治疗上，不是主法，更不能成为全法，这里不妨让我们从中西理论上剖析腰椎间盘突出的成因和治疗。
一、腰椎间盘突出的病因病理
腰椎间盘突出症是指始发于椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性病变的基础上，产生椎间盘和相应椎间关节及其附属组织的一系列病理变化，而由此引起腰伴下肢放射性疼痛的临床症候群。
现代医学认为引起腰椎间盘突出症的原因有二：一是内在因素，主要在腰椎间盘退行性病变；二是外在因素、主要外伤、劳损等。由于内外因素的原因，使椎间盘的纤维环破裂、髓核组织从破裂处突出，使周边的神经、骨髓受刺激或压迫，产生腰痛，一侧或两侧下肢疼痛、麻木等症状。
从上述阐述中不难看出，纤维环的薄弱和破裂，是髓核组织突出的关键。
祖国医学中没有腰椎间盘突出的病名，而是把该症统归于“腰痛”、“腰腿痛”之列，由于“腰者、肾之府”，故将腰椎间盘突出症的治疗重心放在肾上，也就成了顺理成章了。然而，巢元方在《诸病源候论·腰背痛诸候》中说：“凡腰痛有五：一曰少阴、少阴肾也，十月万物阳气伤，是以腰痛；二曰风痹，风寒著腰，是以痛；三曰肾虚，役用伤肾，是以痛；四曰暨腰，坠堕伤腰，是以痛；五曰寝卧湿地，是以痛”从这五点来看，第一和第三已明确为肾，而二、四、五为外来因素，其引起腰痛的病理过程就不能局限于肾了，风寒著腰，挛急筋脉；坠堕跌仆，动骨伤筋；寝卧湿地，粘滞筋脉，此三者更为密切的，似乎以筋为多，筋者，肝所主，岂独肾乎。既然纤维环的薄弱和破裂是形成髓核突出的关键已为不争的事实，那么我们的认识和治疗为什么就一成不变呢？
其实，论腰痛之病位，清代叶天士在其《临证指南医案》中指出：“内伤则不外肝、脾、肾之虚，或补中、或填下，或养肝，随病以治之”在治疗的方药具体运用中，张景岳认为“凡肾水真阴亏损，精血少而痛者，宜当归地黄饮（当归、熟地、杜仲、牛膝、山茱萸、灸甘草）及左归丸，右归丸为最。”而于风寒湿滞之表证，凡阳证多热者，解散用正柴胡饮（柴胡、防风、陈皮、芍药、甘草、生姜）；阴证多寒者，宜二柴胡饮（陈皮、半夏、细辛、原朴、生姜、柴胡、甘草）；据《临证指南医案》记载：“有痛著右腿，肌肉不肿，入夜势笃者，先生断其必在筋骨，邪流于阴，用归须、地龙、山甲、细辛、以辛香苦温入络搜邪，有两足皮膜抚则痛者，似乎风湿等证，先生断其厥阴犯阳明，用川楝、玄胡、归须、桃仁、青皮、山栀，以疏泄肝脏”。又谓：“有老年腰痛者，他人但撮几味补肾药以治，先生独想及奇经之脉隶于肝、肾、……。”从以上列举，不难看出，腰腿痛从肝论治，古今不乏其例。
腰椎间盘的解剖结构由髓核、纤维环、透明软骨板三部分组成，共同起着承受躯干重量、联系肢体，保持整个身体正常的生理姿势及吸收脊柱震荡的弹性垫作用，其中，纤维环则是一个围绕髓核的弹性环，尤如“围墙”一样包裹软骨板外围的部分，当髓核在压力的情况下，纤维环的纤维延长，而吸收脊柱所受的压力，这种可以随压力大小而伸缩的组织无疑是筋，筋附着于骨而聚于关节，故《素问·五脏生成篇》。“诸筋者，皆属于节”；《素问·脉要精微论》又说：“腰为筋之府。”在生理上，肝主筋。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”也就是说肝获得的精气都会布散到筋，发挥濡养作用，只有肝血充足，疏泄正常，筋才能坚强而富有韧性。在病理上，《素问·气厥论》说：“脾移寒于肝，痛肿筋挛。”《素问·痿论》说：“肝气热则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”说明肝的病变，必然影响到筋，正如临床所见，腰椎间盘突出者，其疼痛有连及胁肋者，有向下肢放射疼痛或麻木者无不证实了该病与肝的关系。
二、腰椎间盘突出的辨证治疗
基于腰椎间盘突出症的特殊表现及机理，笔者常根据临床证候，以急则治其标，缓则治其本的基本原则，分止痛、续筋、固本三法，同时兼用敷贴、汤、丸三位一体疗法。腰椎间盘突出的主要表现是疼痛，轻则俯仰不能，重则卧床难起，因此止痛为第一要务，常用自制活络镇痛散 (生二乌、生南星，生半夏 、闹羊花、马钱子、大黄、土鳖虫、乳没 、红花、为末，用时加面粉、冰片、食醋调敷)敷贴。常能在24-48小时内止痛，同时辨证处以汤药，兼服自制三鹿椎康丸(鹿角霜、鹿含草、鹿蹄筋、杜仲、 熟地、鸡血藤、水蛭、土鳖虫、麻黄、 桂枝、威灵仙、透骨草、寻骨风、自然铜、乳没、马钱子、金毛狗脊、骨碎补)。
1、疏肝柔筋 若患者在盛怒之下、强力负重而致本病发生，痛引腰胁者，宜用此法，当归四逆散加郁金、青皮、白芍、桃仁、泽兰、杜仲之属。
2、温肝暖筋 若腰腿紧痛拘急，俯仰不能，遇寒加重，阴部湿冷者，宜用此法。吴茱萸汤合肾着汤主之。
3、 清肝凉筋 若腰部灼热肿痛，阴部潮湿瘙痒，或合并前列腺炎者，宜用此法，龙胆泻肝汤加山甲、蜈蚣、乌药之属。
4、通瘀续筋 若为跌仆闪挫，筋脉断损所致，必致腰部气血瘀滞，即纤维环断裂也，此宜用旋覆花汤加三七、血竭、土鳖虫、乳没之属，一则疏肝通络，二则活血消肿疗伤续筋，特别值得一提的是土鳖虫一药，其再生修复之力极强，笔者曾因疗伤
大量吞服此药鲜品，发现将其撕裂而次日愈合如初，将其溺死而次日又能复活，所以临床应用鲜品，则效果更佳。
5、滋肝养筋 若其人先天禀赋素弱或则新痛已减，则应滋养肝肾，以养筋复元，地黄汤之属，酌加血肉有情之品，特别推崇鹿蹄筋，疗效独特。
案例：刘某 男 45岁 国家干部,因急性腰腿痛在某医院就诊,经CT检查,腰4～腰5椎间盘突出，随即入院治疗，经用封闭.牵引.推拿等法治疗月余,效果不显,不得己转求治于余,刻下依然活动受限,腰骶部沿下肢外侧放射性疼痛麻木,检杳所见,患者体形肥胖,行走时需人搀扶,观其脊柱向左侧弯,腰4-腰5棘突旁有深压痛,且向同侧臀部及下肢放射,跟腱反射消失,直腿抬高试验阳性,舌体胖大,色红,苔黄腻,脉滑数.自诉接受治疗后症状没见减轻,此刻应急则治其标,须先行止痛,当即用自制逐瘀镇痛散(含生川乌 生草乌 生南星 生半夏 洋金花 祖师麻 马钱子 乳香 没药 血竭 冰片等)外敷,三鹿椎康丸加黄柏 苍术 忍冬藤改汤剂口服,次日疼痛减轻,24小时去掉外敷药,三日后可以行走活动,前后服药十五剂,症状消失,改服丸药,一日三次,每次十克,如此调理三月,随访三年结语
综上所述，腰椎间盘突出症的病理关键是椎间盘之纤维环薄弱或断裂，而致髓核突出的病证，而纤维环在中医属筋，筋为肝所主，故笔者认为该病的治疗，应把肝放在突出地位，方能取得理想疗效，且笔者在临床治疗中也屡试屡验，限于篇幅不便举例，恕不赘言。也许有人问，不治肾乎？非也！肝肾本为同源，且肾为肝之母，精血可互化，肾水充木，则肝木柔顺，何来纤维环撕裂断折之忧？所以，前贤把补肾之法贯穿腰痛治疗的始终，是不无道理的，只是为了澄清本源，分辨主次，才把治肝放在首位，其治肝之法，无不与补肾相辅而成，方不致挂一而漏万。
参考文献
《内分泌科专病与风湿病中医临床诊治》 主编熊曼琪、邓兆智 人民卫生出版社
《中医内科学》 主编王永炎 鲁兆麟 人民卫生出版社
《腰椎间盘突出症临床检查与最佳治疗方案》 主编刘平 天津科学技术出版社
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