王付经方医案〈冠心病〉

姜某，女，68岁。有10余年冠心病病史，1年前因胸闷加重，经心电图检查，提示冠状动脉供血不足；胸透提示，心脏向左下扩大，诊断冠心病伴心衰，近因心衰而前来诊治。刻诊：胸闷，心悸，气喘不足以息，夜间胸闷加重，不能平卧，下肢水肿，小便不利，腹胀，肌肉颤动，手足不温，舌淡，苔薄白略腻，脉沉细数无力。辨为心肾阳虚水泛证，给予真武汤加味： 茯苓18ｇ，白芍18ｇ，生姜18ｇ，白术12ｇ，附子10ｇ，红参12g，薤白24g，枳实10g，桂枝12g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：胸闷，心悸，下肢水肿减轻，又以前方加减治疗50余剂，诸证基本消除。经查心电图、胸透，心功能等，已基本恢复正常。

用方点拨：根据病证表现既有阳虚不温，又有水气内盛外溢，以此辨为心肾阳虚水泛证。方中真武汤温阳利水，加红参益气补虚，薤白通阳宽胸，枳实行气降泄，桂枝温经通脉散瘀。方药相互为用，以奏其效。

童某，女，63岁。有10余年冠心病病史，近因心痛加重而前来诊治。刻诊：心前区疼痛，恶寒怕冷，手足不温，失眠，心悸，乏力，小便不利，舌淡，苔薄白，脉沉弱。辨为心气心阳虚证，给予茯苓四逆汤加味：茯苓24ｇ，红参6ｇ，生附子10ｇ，炙甘草12ｇ，干姜9ｇ，薏苡仁24g，花椒5g。12剂，1日1剂，水煎服。二诊：心绞痛发作次数减少，疼痛减轻，又以前方治疗12剂。三诊：疼痛未再发作，复前方变汤剂为散剂，每次6g，每日分3服，又治疗半年。随访1年，未再明显发作。

用方点拨：根据心前区疼痛，手足不温辨为阳虚，再根据心悸，乏力辨为心气虚，以此选用茯苓四逆汤温补心阳心气，加薏苡仁益气利浊缓急，花椒温阳散寒止痛。方药相互为用，以温阳益气治心痛。

田某，女，63岁。有多年慢性支气管炎、冠心病、膀胱炎病史，数经中西医治疗，可缠绵不愈，近因病证加重而前来诊治。刻诊：头晕目眩，胸闷畏寒，心痛，咳嗽，气短乏力，少腹坠胀，小便灼热，有时手足烦热，有时手足不温，大便时溏时干，下肢水肿，口干欲饮水，舌质略红，苔薄，脉沉弱。辨为肾阴阳俱虚证，以肾气丸加味：生地24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，附子3g，桂枝3g，葶苈子15g，红参6g，当归15g，车前子15g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：诸证减轻，又以前方治疗12剂。三诊：诸证基本消除，复以前方治疗12剂。之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，以巩固治疗效果。随访2年，一切尚好。

用方点拨：西医诊断为慢性支气管炎、冠心病、膀胱炎，此证表现尽管比较多，可病变证机是肾阴阳俱虚证，如胸闷恶寒，手足不温等辨为阳虚，再根据小便灼热，手足烦热等辨为阴虚，以此用肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，加葶苈子以泻肺止咳，红参益气补虚，当归补血活血，车前子利水消肿，方药相互为用，以取其效。