作者： 丁宁 北京同仁医院
一、概述
脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍（含阻塞及破裂）所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24%小时。脑卒中能引起局灶性的症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致。
二、流行病学
目前在导致人类死亡的疾病中脑卒中位于第二位，脑卒中的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的经济和精神负担。脑卒中在世界范围内平均发病率约为140/10万～200/10万。东方人高于西方人。我国城市脑卒中的年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万，农村地区分别为185/10万、142/10万、394/10万。全国每年新发脑卒中患者约为150万～200万例；每年死于脑卒中的患者为58～142万例。脑卒中的发病率和死亡率男性显著高于女性，35岁以后呈急剧上升趋势。
三、诊断
（一）WHO脑卒中的诊断标准
1.突然出现
2.迅速发展的局灶性或全面性的脑功能缺损的症状与体征
3.持续24h以上
4.没有明显的非血管因素
5.脑CT或MRI有影像学方面的责任病灶
（二）中国脑卒中的诊断标准（2010年中国缺血性卒中诊治指南）
1.急性起病
2.局灶性神经功能缺损，少数为全面性缺损
3.症状体征持续24h以上
4.排除非血管性脑部病变
5.脑CT或MRI排除其它病变，有责任血管性病灶
四、分类
（一）按神经功能缺失时间分
小于24小时称为短暂脑缺血发作(TIA) 。颈内动脉系统缺血，可出现一过性失明、失语、肢体麻木；椎基底动脉系缺血，可出现一过性眩晕、步态不稳。
神经功能缺失时间大于24小时，称为完全性卒中。
（二）按病理性质分
1.缺血性卒中
如脑梗死(脑血栓形成)、脑栓塞、腔隙性梗死。
2.出血性卒中
如脑出血和蛛网膜下腔出血(SAH)。
五、病因及高危因素
脑卒中的病因可分为可干预性和不可干预性两类。
（一）可干预性病因及高危因素
包括高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、吸烟、酗酒、肥胖、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药物、肺炎衣原体感染、情绪应激、抗凝治疗等。
（二）不可干预性病因及高危因素
如年龄、性别、种族、遗传因素等。
六、临床表现
1.往往急性起病。
2.局灶性神经功能缺损，少数为全面性缺损。局灶性神经功能缺损表现为一侧的肢体麻木、无力、瘫痪等；全面性缺损则出现四肢瘫痪。
3.意识障碍、剧烈头痛、失明、复视失语、面瘫、一侧肢体麻木或无力等，病理征(+)。
4.晨起起病，出现言语不清、肢体无力等，随着时间推移，病情加重，多持续24小时以上。
5.脑CT或MRI排除其它病变，有责任血管性病灶(高低密度或高低信号)。缺血性卒中表现为低密度改变，呈低信号；出血性卒中表现为高密度改变，呈高信号。
七、急性期并发症
（一）脑水肿及颅内压增高
严重的脑水肿及颅内压增高是急性重症脑卒中的常见并发症，是死亡的重要原因之一。
（二）出血转化
对于脑梗死的病人出血转化率8.5%-30%，其中有症状的占1.5%-5%。如未早期发现，病情有加剧的可能，因此#应定期复查头位CT。
（三）癫痫
早期发病率为2%-33%，晚期为3%-67%，随着病情时间的延长，发生性可能性越大。临床上常见的是癫痫大发作和癫痫出血发作。
（四）吞咽困难
脑卒中在早期有50%患者的伴有吞咽困难。
1.原发性
为真性球麻痹，延髓发生病变病人软腭上提功能消失，伴吞咽困难。
2.继发性
为假性球麻痹。
（五）肺炎
约5.6%的卒中患者合并肺炎。主要原因为误吸。次要原因为患者长期卧床致肺部分泌物无法排出，导致坠积性肺炎。
（六）排尿障碍与尿路感染
排尿障碍在患病早期很常见，主要包括尿失禁和尿潴留。尿路感染多继发于尿失禁和尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症。
（七）深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞
包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮细胞受损和血液高凝状态。瘫痪程度重、高龄及心房颤动者发生DVT的概率更高，DVT最严重的并发症为肺栓塞。
八、治疗
主要讲解缺血性卒中的治疗。
（一）卒中单元
独立病房内应设有专职神经内科医生、护士、专职心理康复师、专职肢体康复师、专职语言康复师。
（二）特异性治疗(药物)
是针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。近年研究热点为改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等）及神经保护的多种药物。
1.溶栓
溶栓是目前最重要的恢复血流的措施。有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。治疗途径包括静脉溶栓和动脉溶栓。主要的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）、尿激酶（UK）。rtPA半衰期较尿激酶短，作用强、副作用小，但代价高，尿激酶更便宜。发病在4小时以内我们往往使用rtPA，而6小时之内我们往往选择尿激酶。
溶栓适应证：患者年龄18～80岁，没有严重的心肝肾等脏器功能障碍；明确的神经功能障碍且逐渐加重1小时以上；行颅脑CT检查以排除颅内出血；RNR≤1.7；患者和家属需签署知情同意书。
溶栓禁忌证包括：临床症状呈明显的改善趋势；颅内和其他脏器有出血倾向征；2个月之内有颅内或者其他手术外伤史；严重的心肝肾等脏器的功能障碍；难治性高血压；3个月内有脑梗死、心肌梗死病史者；口服抗凝药物RNR﹥1.5，或者48小时内有接受肝素治疗的。
2.抗血小板
阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。
3.抗凝治疗
常用药物包括普通肝素、低分子肝素类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。抗凝治疗仅能降低复发率，不能降低随访期病死率，也不能代替溶栓治疗。抗凝治疗应注意定期CT检查。
4.降纤
很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高。常用药物有巴曲酶、安克洛酶和其他降纤制剂，能轻度溶解血栓、抑制血栓形成。
5.扩容
对一般缺血性脑卒中患者，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢深静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。
6.神经保护
针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂包括钙拮抗剂、依达拉奉、胞二磷胆碱等。
7.中医中药
中成药、针灸治疗，如丹参注射液等。
（三）脱水降颅压
当有明显高颅压时可予脱水降颅压药物，包括甘露醇、甘油果糖、托拉塞咪等。肾功能不好者慎用甘露醇。
（四）止血
对发病3～-4小时内应使用重组活化因子Ⅶ可延缓出血进程。SAH患者可予抗纤维蛋白溶解剂预防再出血。
（五）对症治疗
如解痉、止抽、解热、止痛等。
（六）手术治疗
半球中等量出血≥ 15～30ml，选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术；大量出血或脑疝形成者多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，应尽快手术治疗。
（七）非药物治疗
1.控制体重
2.控制血糖
3.戒烟 、减少饮酒
4.合理饮食 (低钠、低脂、低糖)
5.适量体育运动
6.避免情绪激动
九、预防
（一）一级预防
一级预防指发病前的预防。
1.高血压
高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素，控制高血压是预防脑卒中发生和发展的核心环节。
2.冠心病
心房纤颤、扩张型心肌病及先天性心脏病等都可能增加脑血管病的危险性，其中以心房纤颤最为重要。
3.糖尿病
糖尿病患者中，动脉粥样硬化肥胖、高血压及血脂异常等均高于相应的非糖尿病患者群。
4.血脂异常
低密度脂蛋白增高是颈动脉粥样硬化的危险因素，应以控制饮食及体育锻炼为主，可使用他汀类药物治疗。
5.戒烟
吸烟是脑卒中的危险因素，尼古丁可以使血管痉挛、血压升高及加速动脉粥样硬化。
6.戒酒
酒精可能通过多种机制，包括升高血压、使血液处于高凝状态、心律失常和降低脑血流量等导致脑卒中。
7.控制体重
男性腹部肥胖和女性体重指数增高是卒中的独立危险因素。成年人体重指数应控制在28以内或腰/臀围比小于1，体重波动范围小于10%。
（二）二级预防
二级预防主要针对发生过一次或多次脑卒中的患者，通过寻找卒中事件发生的原因纠正所有可干预的危险因素，达到降低卒中复发危险性的目的。
1.病因预防
对于可干预的危险因素进行病因学预防。
2.抗血小板聚集药物
对于患缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物，主要包括阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等。
3.卒中后认知障碍的干预
认知功能障碍以及痴呆的发生率较高，已经发生持续性认知功能障碍甚至痴呆患者可用药物胆碱酯酶等。
4.卒中后抑郁的干预
抑郁的发生率为30%～50%。
（三）随访
对卒中患者需建立一套完整的随访体系，包括以下几个方面：
1.患者的基本情况、姓名、性别、年龄、首次发病的时间、住址、电话等。
2.健康指导
解决以下问题：卒中的诊断依靠什么；为什么发病时患者状态尚可，入院后反而病情加重了；卒中会复发吗；卒中可以预防吗。
3.出院后每周记录血压、血糖及血脂情况。
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