名老中医杜雨茂经验集【医案释义】

一、三阳并病案姚某某，男，６２岁，农民，住陕西省城固沙河营公社，１９６ ６年１月２５日初诊。 恶寒头疼、身痛一周，大便秘结四日。患者于一周前感冒，恶寒发热，头痛身痛， 不思饮食，脘腹作胀。经某中医治疗，先用发汗解表之剂，得微汗而表证略轻。继之转为中午及夜间寒热往来，头痛身痛，大便不畅，小便黄。又改用消导攻下 之药，服后虽得大便二次，但各证依然未减。适逢杜氏假期还乡，随邀诊。 现症：头昏而痛，周身疼痛，脘痞胁满，脐腹胀痛，大便秘结，小便黄少，口苦， 不思饮食，每日午后恶寒明显加剧，至夜间八时许发热，继之出微汗热退，晨起 精神稍好，脉弦紧，两尺有力，舌略红苔白，舌心及根部黄腻。细审此证，初起 乃系风寒夹食之证。治未得法，使热邪与积滞结于阳明，表邪又化热入侵少阳， 以致形成三阳并病。治宜三经兼顾，宗大柴胡汤与桂枝汤合方化裁。处方：柴胡 １２克、黄芩９克、姜半夏９克、桂枝９克、白芷６克、防风９克、藿香梗６克、 白芍９克、枳实９克、大黄９克、生姜４片、炙甘草４５克。水煎服，１剂。 二诊（２６日傍晚）：服上药后，当日寒热即大为减轻，头痛身痛亦减，大便下 老黄色粪便一次，便时**觉灼热，脘腹稍舒。但仍有痛感，思进米饮，脉弦缓 而有结象，约五、七至一停，苔腻略退。药已中病，三经之邪均有所衰减，但为 何出现结脉？令人颇费踌躇。细察其人病热减轻，精神好转，并未 露正气衰败之象。方知此表里邪郁，气机不畅，脉道一时不利所致，不可多虑， 仍宗上法，减去防风，桂枝改为６克，另加神曲９克、焦山楂９克，２剂，水煎 服。 三诊（３０日）：上药服后，饮食更增，除头略昏及午后至夜有轻微之寒热外， 余无所苦， 脉细弦而不见结象，舌苔转薄， 乃处以小柴胡汤原方加桂枝４５克、 白术９克，以肃余邪而健碑胃，服２剂，遂至痊愈。 ［评析］ 从案中分析， 患者初起证候着眼点有二： 一为“恶寒发热， 头痛身痛”， 二为“不思饮食，脘腹作胀”，前者为风寒表证，医者易晓；后者则为兼夹宿食 之辨证眼目，不容忽视。证属风寒夹食，治当表散风寒，和胃消积。但前医不察， 只予解表，毫未顾及兼夹之邪。宿食在里，最易致胃家积热化燥，且里气不和， 则表邪难解。表邪复化热入少阳半表半里，故其证随转为寒热往来、脘腹作胀、 大便不畅等症，病机已露三阳并病之端倪。此时若能审因析证，明其机转，挫其 三阳之邪，病气可望速解。但医者不识传变，滥用消导攻下之剂，冀获一效，反 促津伤化燥，阳明腑实形成，导致三阳证候毕现。杜氏接诊后，洞悉病因来路， 从传变入手，揭示了三阳并病的面目，为正确治疗奠定了基础。伤寒传变与感邪 轻重、治疗当否、体质差异及有无宿疾等因素相关。 二、食亦案某某，女，５０岁，干部，住咸阳市公路段。１９８７年９月２日初 诊：多食易饥两年余。患者两年以前忽感食难用饱，日进食四五顿仍有饥饿感。 每于夜间醒来还要加餐。一昼夜进主食量由原来的０５千克增至１千克多，近 已增至１５～２千克， 体重却逐渐减轻。 曾在西安市几家医院门诊及住院治疗， 经多种检验排除了糖尿病及甲状腺机能亢进等。 西医未能确诊， 中医治疗近一年， 效亦不著，遂失去治疗信心。近年未再治疗。近因病情有加重趋势，日进食２千 克多仍时感饥饿，四肢乏力，故来求治。察患者体瘦，面色略黯，大便自罹病以 来一直干燥，脉弦细，舌淡红，苔灰白，尿黄，大便干结如粟。阅其以往服过之 药方，多为滋补之剂。分析此病多食而不多饮，尿黄而量不多，时历两载有余， 体虽瘦而不致形削，且尚可坚持轻工作，别无它苦。究属何疾？偶思《素问·气厥论篇》“大肠移热于胃，善食而瘦人，谓之食亦” 正与此病相合。此患者胃热则消谷善饥，大肠有热则便结，但因脾气虚弱，虽纳 谷较多而不能很好地消化吸收其精微，故肌肉失养而形体反瘦。治宜清胃润肠， 佐以健脾， 方用白虎合四君子汤化裁： 知母１０克、 生石膏２５克、 炙甘草３克、 薏苡仁２５克、升麻９克、火麻仁２５克、党参１５克、白术１２克、茯苓１２ 克。１２剂，水煎服，每日１剂。 二诊（９月３０日）：服上药后，饥饿感减轻，夜间不需加餐，大便转润，但停 药后诸证复如前。用上方加黄芩９克、枳壳９克、地骨皮１２克，水煎服，日１ 剂。 三诊（１０月１４日）：服上药１２剂，疗效不显，且感口渴，脉弦缓，舌红苔 薄白。考虑前方虽对证而清泄胃肠邪热之力不足，故拟用小承气汤、白虎汤及四 君子汤合方化裁：酒军６克、枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３ ０克、炙甘草６克、薏苡仁３０克、白术１２克、沙参１５克、麦冬１２克，水 煎服。 四诊（１１月８日）：上方连用１８剂。服６剂后即显效。继服１２剂，诸症逐 渐消除，饭量正常，日进主食０５千克左右，大便转常。近２０天来体重较前 增加５千克，精神明显好转。惟劳累后感气短，脉弦细而滑，舌红苔薄白。病已 告愈，为巩固疗效计，宗前法，增养阴以防燥热复作之品，调理善 后。处方：麦冬１０克、天冬１０克、丹参１８克、女贞子１２克、酒军６克、 枳实１０克、厚朴１２克、知母１０克、生石膏３０克、炙甘草６克、薏仁３０ 克、白术１２克。６剂，水煎服。 服完上药后，精神转佳，遂停药观察。至今２月余，前病未再复发，体健如常。 ［评析］食亦病，临床极为少见，历代论述也鲜。观其症状，多食易饥，身体消 瘦，颇似现代医学之糖尿病及甲状腺机能亢进。但血糖、尿糖、胰岛素、Ｔ３、 Ｔ４等各项检验皆在正常范围，实难确诊，无从治疗。患者起病之初，证候表现 有如下特点：一是多食易饥，身体消瘦，大便干燥，一是西医各项有关检查均在 正常范围， 无法确诊。虽住院治疗亦无从着手， 病情难遇。 中医辨证颇似消渴 （中 消），但细审之，亦非。消渴病是以多饮、多食、多尿、身体消瘦为特征。虽有 上、中、下消之分，实际上三多症状往往同时存在，仅在表现程度上有轻重之不 同。中消是以多食易饥为主，而多饮、多尿次之。本案仅仅多食易饥，并未有多 饮、多尿。相反，小便色黄而短小，与消渴之中消自是不同，亦难确诊。无怪乎 屡经易医，治疗近年而无效。关键在于认证不准，首定该病即中医之食亦。又从 “大肠移热于胃”着手，联系大便干燥，舌、尿黄等，确立胃肠燥热之病机。 三、小便失禁案王某某，女，６５岁，咸阳市渭滨乡农民。１９９０年２月１９ 日初诊：小便失禁十年，加重一年。 患者原有高血压病。１９７９年突致“眼底出血”，视物昏花，继之小便失禁。 即住本市某医院治疗，双目视力有所恢复，遗尿未见好转，入夜常尿床，白日尿 亦湿裤。近年逐渐加剧，闻水声则尿自流，服中、西药乏效，故求诊。现症：小便频数，日５０余次，量少，难禁，下衣常湿。闻水声则尿流不止，眠差，右下 肢浮肿，腰腿疼凉（患有骨质增生），身困乏力，血压２２７／１２．０ｋＰ ａ，尿检无异常，舌红稍暗，中有裂纹，苔白中部稍黄，脉弦劲，右细。证属小 便失禁，因肾气亏虚，关门失约所致。治宜温补肾气以复肾关。处方：生地１２ 克、山萸肉９克、山药１５克、泽泻９克、云苓１０克、粉丹皮１０克、附片７ 克（先煎）、五味子１０克、肉桂３克、钩藤１２克、桑寄生１５克、沙苑蒺藜 １５克、川断１２克。６剂，水煎服。 二诊（２月２５日）：服上方后小便次数减少，约３～４小时一次，但夜尿量多， 每晚４～５次，少腹发凉，闻水遗尿之症渐减，大便正常，舌质红，苔黄白相间， 脉弦。仍用上方，附片改为８克，肉桂改为４克，加益智仁１０克，去泽泻。６ 剂，水煎服。 三诊（３月１４日）：患者欣然告曰：服上方后小便可控，遗尿未作，十年来， 从未有如此舒心。 现白天排尿正常。 夜间临睡前一次， 晨起一次。 少腹凉感消失， 仅腰及右下肢疼痛。舌淡红，苔薄白而干，脉弦缓不柔和。仍宗上法，加强补肾 以巩固疗效。处方：狗脊１２克、炒杜仲１２克、熟地１２克、山药１５克、山 萸肉１０克、云苓１２克、粉丹皮１０克、附片８克（先煎）、肉桂３克、益智 仁１０克、鸡血藤１２克、沙苑蒺藜１２克。７剂，水煎服，遂痊愈。 ［评析］小便失禁，病因复杂。一般祛除病因后，多可治愈。但如果脑细胞软化 或脊神经损伤所致者，现代医学尚无理想疗法。本案之小便失禁起于高血压“眼 底出血”，十年来多方求治，疗效不佳。初诊辨证要点：小便极频，难约难禁， 闻水声则遗尿不止，乃肾虚之特征。概肾主水司二便，肾虚则不能制水，闻水则 恐，小便长流。然阴虚阳虚，皆可导致此证。分析诸症，腰腿疼凉，右下肢水肿， 为肾阳虚之表现；眠差，舌红，脉细，又属肾阴不足。总之，肾阳不足，则气化不行，水不化气；肾关不固，则小便不禁；肾阴不足，则阳失化源。 治当温肾化气，缩泉强关。以《金匮》肾气丸温阳益阴，阴阳双调。加川断、寄 生，平补肝肾，益气除湿；桑寄生尚可活血通络，以防久病生瘀，且可降压；沙 苑蒺藜温肾缩泉，涩尿止遗，合五味子益气收关；钩藤助寄生通络化气，且又防 肝阳上亢而制风邪妄动。深究此方配伍，生地、山萸肉、山药与云苓、泽泻、丹 皮，三补三泻，补阴无壅滞之弊，开关有益肾之功。所补新阴流动不居，化生阳 气，正得补阴之要妙。生地、山药、山萸肉与肉桂、附子，一补真阴，一补真阳， 阴阳双调，则化源不竭，肾关自固。川断、寄生、附片、肉桂与沙苑蒺藜、五味 子，有动有静，动则肾气蒸腾，阳气化生；静则肺肾纳固，水津气化。两者相合， 温化而不散气，收缩而不凝滞。正是肾虚不固，小便失禁者补肾之精妙所在。 四、少阴热化水肿案袁某某，男，２０岁，宝鸡红星化工厂工人。１９７７年６ 月２８日初诊： 水肿１０个月。 患者于１９７６年４月中旬因“感冒”继之水肿， 在宝鸡市某医院住院治疗（住院号：３５８４），入院时化验：尿蛋白＋＋＋＋， 颗粒管型１～３／低倍，透明管型０～１／低倍，ＷＢＣ１～３／高倍，尿比重 １０１６，胆固醇３３１ｍｇ％，总蛋白３５％，非蛋白氮４０８ｍｇ， 二氧化碳结合力６８％， 诊断为肾病综合征。 给予环磷酰胺、 强的松及中药治疗。 住院２２４天，病情好转，带药出院。出院时化验：尿蛋白微量，颗粒管型偶见， 尿比重１０２３，其余正常。１９７７年６月病又加重，当地医院再用环磷酰胺、强的松及中药治疗无效，故来求治。查患者面部、下肢浮肿，按之微凹；自 感头昏乏力，腰酸疼；小便黄少，面部有少数痤疮，面色发红。舌红苔黄厚，脉 弦细。化验：尿蛋白＋＋＋，颗粒管型５～８，脓球＋，红细胞少许，上皮细胞 少许。中医辨证：水肿日久，病入少阴；肾阴亏虚，水湿留滞，夹有瘀血。治宜 滋阴利水，清热化瘀。处方：生地１２克、枸杞１２克、丹皮９克、泽泻１２克、 茯苓１２克、车前子１２克（布包）、猪苓１２克、怀牛膝９克、鱼腥草３０克、 连翘１８克、丹参１８克、当归１２克、生益母草３０克、桑寄生１２克、白茅 根３０克。水煎服。嘱其在一周内撤去西药，每周复诊一次。 守上方稍事加减，共服３２剂。至８月４日，肿全消，腰不疼。惟口干，稍劳后 腰酸。舌淡红苔白微腻，脉沉缓。化验：尿蛋白（－），上皮细胞及白细胞少许， 余（－）。宗前法加重益肾，酌减清利。处方：生熟地各９克、山药１２克、女 贞子１２克、枸杞１２克、泽泻１２克、茯苓１２克、丹皮９克、猪苓１２克、 丹参１８克、当归９克、鱼腥草３０克、白茅根３０克、生益母草３０克。水煎 服。 每周复查一次， 守上方稍事出入， 共服５４剂。 至９月２８日， 化验： 尿蛋白 （－） ， 上皮细胞及血细胞少许，余（－）。自觉症状完全消失。舌淡红略暗苔薄白。嘱 回家带方续服，以巩固疗效。治法：滋阴健脾，稍佐清利余邪。处方：（１）汤 剂：生熟地各１２克、山萸肉９克、山药１２克、茯苓２０克、泽泻１０克、丹 皮９克、党参１２克、黄芪１５克、白术１０克、旱莲草１２克、石韦１５克、 金钱草２０克、生益母草２０克。水煎服。（２）丸剂：生地９０克、熟地６０ 克、山萸肉６０克、山药４５克、丹皮４５克、茯苓４５克、泽泻４５克、党参 ４５克、黄芪６０克、旱莲草４５克、巴戟４５克、石韦６０克、车前子４５克、 茺蔚子４５克。上药共为细末，炼蜜为丸，每日两次，每次９克。 此后以丸药为主，间服汤药，边上班边治疗。历时半年，一切正常，遂停药。１ ９７８年至１９８２年每年复查一次，未再复发。 ［评析］本案从伴见症状入手，审证求因，揭示了疾病的本质。观其表现，腰酸， 面红，小便黄少，舌红，脉细，一派阴虚火旺之象，而水肿小便不利则为水湿内 阻之征。此证属肾阴不足，水瘀留滞。本病水热久结，损伤阴津；水阻气化，津 液不生， 不致阴虚； 又因长期服用免疫抑制剂、 激素及温阳利水中药， 伤阴耗津，在所难免。阴虚何以导致水停？概**为一身机能活动的物质基础，如《内经》 所说：“夫精者，身之本也。”**具有抵抗病邪，充实机体的作用。**不足， 外不能御邪之侵，内不能调整脏腑，助肾气化。加之阴虚火旺，三焦通道阻塞， 则水湿内停而为水肿； 密藏失职， 精自暗流， 则见蛋白尿。 诚如明代王肯堂之言： “肝肾……阴虚之甚者……相火所动，不得其正，动于肾者犹龙火之出于海，故 水附龙而起。”观其腰疼，乃因肾阴不足，腰失所养所致；肾精不足，脑海失养， 则头昏乏力；水停气滞，化瘀生热，则小便黄少，舌红苔薄黄。种种见症，莫不 恰合病机，足见其诊断之正确性。二方以滋阴健脾，强壮正气，稍佐清利余邪， 以防死灰复燃。如此交替服用半年，终收全功。 五、太阳少阴合病水肿案张某某，女，４２岁，工人。１９６９年９月１４日初 诊。患肾病综合征６年，加重半年。１９６３年患者不明原因出现浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。６年来，病情时轻时重，近半年来，病情加 重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾 用多种西药利尿剂及中药利水消肿、温阳利水之品，效果不显，证情不变，特来 求诊。查其症如前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析 此病，乃是太阳少阴合病之证。肾阳亏于内，风寒束于外，水气泛溢，弥漫表里， 脾、肺、三焦之机为之壅遏，其阳气不得宣通，宗气不能运转，水不行散，故仅 用利水、逐水、温阳等法实难奏效。治当扶阳气，温宣并施，宜宗《金匮》桂枝 去芍药加麻黄附子细辛汤化裁。处方：桂枝９克、生姜１２克、大枣５枚、麻黄 ６克、炙甘草６克、附片９克、细辛３克、桑皮１２克、猪苓１５克、冬瓜皮３ ０克、车前子９克、茯苓１２克。 ３剂，水煎服。 服上方首剂尿量增加，二剂得微汗，尿更利，３剂尽，水肿已消去大半，脉细， 但较前明显有力，舌淡红，苔薄白。原方又进６剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀， 余证消除，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访两年，可操持家务，未再 出现过明显水肿。 ［评析］ 肾病之发生发展，若单纯表现为六经典型证候者， 医者易辨，治法不难。 难就难在证候兼夹，出现合病、并病的辨证论治。 辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗， 苔薄而白。前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛溢之征，医者易辨；而后者则是 风寒束表，营卫郁闭，易被忽略，因肾病综合征是以“三高”为突出表现，故除 非患者病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易 考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投利水消肿、温阳利 水诸药不效的原因。杜氏接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分 析患者刻下表现入手，此辨为太阳少阴合病。药进９剂，水肿消退，表邪散解， 惟肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故以金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气， 终收全功。六、肝阳虚呕吐案李某某，女，４０岁，西安国棉三厂工人。１９ ７０年１１月７日就诊：持续性呕吐季节性加剧４年，加重２个月。患者呕吐４ 年余，每至秋冬即加重，三餐后皆倾吐，以致靠输葡萄糖等维持生命。春夏季则 减轻，日吐一二次，量亦少。平时常易嗳气，脘腹胀，食欲不振。曾在西安市某 医院诊治， 先后消化道钡餐透视４次， 拍片一次等多项检查， 未发现器质性病变， 诊断为“神经性呕吐”。给予多次治疗，无明显效果。自今年９月份以来，呕吐 又加重，食入不久，所纳食物几乎全部吐出，每日须输高渗葡萄糖等维持。吐前 一般无恶心，吐出之物多无酸臭，时时嗳气，泛酸，胸胁脘腹满闷不舒，精神不 振，四肢酸软无力，语声低沉，面色苍黄无华，面肢虚浮，皮肤干燥脱屑，手足 皮肤裂纹，小便量小，大便二、三日一次，量少，脉细无力，舌质淡，苔白微腻。 询其平素性情急躁，病后更感心烦易怒。治宜疏肝和胃，降逆止呕，佐以温中暖 肝。处方：旋复花９克、代赭石２１克（打碎包煎）、伏龙肝２４克（浸泡后取 汁煎药）、茯苓１２克、姜半夏１２克、陈皮９克、炒黄芩９克、吴萸６克、干姜６克、公丁香１５克、草蔻９克、炙甘草４５克、白术９克。６剂，水煎 服。 复诊（１１月２４日）：服上药后，呕吐次数略减，余无明显变化，脉舌同前。 拟守前法，增重理气之品，原方加苏梗、厚朴９克；增公丁香０６克、代赭石 ３克，去炙甘草、伏龙肝，水煎服。 三诊（１２月１３日）：上方连续服１５剂，呕吐由减轻渐至停止，精神好转， 惟近日有嗳气，脘腹作胀，食欲不振，疲乏，别无不适，面色略带红色，皮肤未 再脱屑，脉细较前有力，舌淡红、苔薄白。治宜转为益气健脾，降逆和胃。处方： 党参９克、白术９克、茯苓１２克、炙甘草３克、陈皮９克、半夏１２克、代赭 石２１克（包煎）、炒黄芩９克、干姜６克、公丁香２克、炒枳壳９克、苏梗９ 克、香附９克，水煎服。 自三诊之后，每周复诊一次，至１９７１年１月１５日，又复诊３次，基本守三 诊之方。服药３０剂后，上述各症逐渐消除，食欲复常，精神振作，肌肤荣润， 体重明显增加（由原４５千克增至５５千克），乃停药，并回厂上班。 １９７１年５月，１９７２年及１９７３年初三次随访，前病未再复发，体健如 常，一直上班。 ［评析］脏腑各有阴阳，但因肝体阴而用阳，为将军之官，故以阴虚多见。阅古 典医籍，多述肝阴，鲜及肝阳。临床验案寥寥。本案呕吐已历四载，且具有明显 的季节性。２个月来，呕吐频作，水米不存，曾经西医多项检查，无阳性结果。 屡治乏效，靠高渗糖维持生命，势急之情，自不待言。而病机复杂，也可想而知。 此证之辨，妙在仔细询问，方知患者平素急躁，乃肝气素郁之体。发病后每觉心 烦易怒，胸胁脘腹满闷不舒，肝主疏泄之用不及明矣，显系肝胃不和使然。患者 呕吐物多无臭腐，并非胃脘热郁。且伴有精神不振，面肢浮肿，呕吐春夏稍缓， 秋冬加重，一派肝阳不足之象。肝阳虚弱，疏泄难行，郁滞于中，虚阳横克中土， 夹胃气上逆，肝阳不化，浊阴上泛，遂为呕吐。春应肝，春日阳气升发，至夏阳 盛，肝阳得自然阳气之助，虚有所补，浊有所化，故呕吐减轻。秋属金，金可克 木为阳退阴长之季，入冬阳衰阴盛，肝阳失于助护，其阳更虚。虚阳上越，浊阴 上逆，呕吐加剧。肝气虚，气逆日久，累及于脾，脾阳亦弱，运化无力，聚湿生 痰，加重呕吐，此即本案之病机所在。 肝阳亏虚，其用不全，非疏达则不能畅其用。阳虚寒侵，非温热则难复其阳。胃 气上逆，非和不足以降其气。脾阳受累，非温中则不可健其运。故 立疏肝和胃、降逆止呕、温中暖肝为法。 以旋复代赭石汤、吴茱萸汤合方加减进治，以获殊效。