马老师治疗外感发热咳嗽验案一则

高楚楚整理

初诊：2014年1月3日。陈某，26岁。因“发热半天”就诊。

患者昨夜3点钟无明显诱因下出现发热，体温38℃，伴有咽痛，自觉身热，微微汗出，口微渴，两侧扁桃体偏大，咽充血。舌红，苔薄白，脉浮数。

中医诊断：外感发热（阳明热盛）。 西医诊断：急性扁桃体炎；急性咽炎。

治则：清热泻火，凉血利咽

方药：白虎汤（石膏15g、知母10g、炙甘草6g、粳米少许）加薄荷（后入）6g、苎麻根 30g、炒栀子10g、大青叶12g、玄参12g、羚羊角（调冲）2g，3剂。

二诊：2014年1月6日。1月4日晚热退，咽痛除，咳嗽有痰，色白，流涕，脘馁。舌红，苔薄白，脉细。

治则：辛凉宣泄，清肺平喘

方药：麻杏甘石汤（炙麻黄6g、杏仁10g、炙甘草6g、石膏10g）加竹茹10g、瓜蒌皮10g、桔梗6g、牛蒡子10g、佛手10g，4剂。

    三诊：2014年1月9日。刻下第33天，现偶有咳嗽，咳痰色白质粘，鼻流清涕，尿妊娠：弱阳性。HCG：215.5 U/L。舌脉如上。

    方药：苎麻根20g  竹茹10g  桑叶9g  豆豉10g  芦根20g  枇杷叶10g  薄荷（先入）5g  木贼6g  前胡10g，4剂。

四诊：2014年1月13日。流涕咳嗽已愈。

方药：苎麻根15g  竹茹10g  桑叶9g  桑寄生15g  杜仲10g  山药15g  白术10g  炒黄芩6g，4剂，以善后。

按语：张仲景《伤寒论》原文记载：伤寒脉浮滑，此表有热里有寒，白虎汤主之。（此为错简，当为表里俱热。）临床多用于治疗身大热，口大渴，大汗出，脉洪大之阳明经证，然此患者非壮热，仅微微汗出，口微渴，脉浮数，且有咽痛。确有里热，但热势不甚也，似桂枝汤证，乍看与白虎证不符，但马老用此方，以石膏大寒泻火，知母养阴生津，粳米温养脾土，甘草调和诸药，取其清热泻火兼可养阴之意，确有奇效。病机均为表证入里，邪犯阳明，化热伤津，且药量较轻，故不必拘泥于“四大症”。以此方投之，并酌加薄荷清热疏风，开窍利咽；苎麻根清热解毒，且生津止渴；炒栀子清热除烦，入阳明，清胃火；另有大青叶、羚羊角、玄参之品，多为苦寒，共奏清热泻火，解毒消肿之效，功擅清热利咽。

二诊患者用药两剂后即热退，咽痛除，出现咳嗽，流涕，痰白。此因表证未解，郁热伤肺，肺失宣肃，故咳；邪去正安，胃气渐复，故脘馁。《伤寒论·太阳病上篇》云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻杏甘石汤。”故为汗后余热未清，兼有表寒之常用方，马老以麻黄辛温解表，杏仁肃肺止咳，石膏清热凉血，牛蒡子疏散风热，竹茹、瓜蒌皮清热化痰，佛手理气和胃。甘草炙用，调和诸药，兼可补虚，桔梗引药入肺，全方除郁热，止咳嗽。三剂药后，咳嗽好转，患者有孕，不宜再用麻、杏、石膏等苦寒之品，故三诊用药重用苎麻根为君，清热凉血，理气安胎；竹茹清热祛痰，亦可安胎，配伍薄荷、桑叶疏散风热，共为臣药；热盛恐伤阴液，再以芦根、枇杷叶养阴润肺，木贼清热退翳，前胡清肺止咳，豆豉除烦解表，共为佐药，清热不伤胎元，治病与安胎并举。四诊外感咳嗽已愈。