甘遂半夏汤

【原文】

病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》    

【组成与用法】   

甘遂大者三枚  半夏十二枚，以水一升，煮取半升，去滓  芍药五枚  甘草如指大一枚，炙

上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

【功效】攻逐水饮，洁净肠府。

【医案】

1．人工流产后胎物残留

初诊： 2006年1月19日。韩某，29岁，人工流产后17天，阴道仍有咖啡色带下渗出，右侧少腹隐痛，大便正常，咽痛4天，咽峡充血。B超发现宫腔内偏右侧宫角处一见15mm×8mm×13mm不规则絮状回声。舌淡红，苔薄白，脉细。

治法：攻下瘀血，清利咽喉。

方剂：大黄甘遂汤合旋覆花汤加味。

炙大黄9g  甘遂10g  阿胶（烊冲）10g  旋覆花10g  葱14条  茜草12g  川牛膝30g  桔梗12g  射干5g，5剂。

二诊：2006年1月25日。服药一剂后，腹泻较剧，将甘遂减量，服后胃脘不适，恶露未净，B超显示宫腔内偏右侧宫角处有一强弱不匀团块，大小约9mm×10mm×12mm，右侧少腹隐痛，咽痛已除。舌淡红，苔薄腻，脉细。

治法：攻下瘀血，和胃。

方剂：甘遂半夏汤合旋覆花汤、赤小豆当归散加味。

甘遂10g  半夏12g  炒白芍12g  炙甘草6g  旋覆花12g  茜草12g  葱14条  赤小豆30g  当归10g  川牛膝30g  大腹皮15g  益母草30g，3剂。

三诊：2006年2月8日。服药完毕，恶露即净，带白，无腹痛，B超检查宫壁回声正常，宫腔内未见异常回声，子宫内膜厚约8mm，舌脉如上。

治法：和血清湿热。

方剂：当归芍药散加味。

当归6g  川芎6g  炒白芍10g  茯苓12g  白术10g  泽泻12g  贯众20g  椿根皮15g  萆薢12g  益母草12g，5剂。

2．慢性盆腔炎

初诊：2005年12月16日。田某，22岁，因反复下腹疼痛将近1年就诊，平时月经周期规则，经量中等，经色鲜红，有血块，近1年来性生活后次日下腹便出现阵发性疼痛，几个月来疼痛逐渐频繁、加重，经前也出现下腹疼痛。末次月经11月29日来潮。今头晕，晨起恶心，大便干结，两天一行，带下腻，有异味。生育史：1-0-1-1。舌淡红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈重度糜烂，宫体前位，正常大小，质地中等，活动度可，压痛，两侧附件压痛。西医诊断：（1）慢性盆腔炎。（2）慢性子宫颈炎。

治法：通腑导滞，化痰清热。

方剂：甘遂半夏汤加味。

甘遂5g  半夏10g  炒白芍15g  炙甘草6g  红藤20g  蒲公英15g  枳壳10g  延胡索10g  川楝子10g  徐长卿15g  神曲10g  生甘草6g，4剂。

二诊：2005年12月21日。头晕及晨起恶心消失，大便已顺，日解一次，下腹疼痛未发生，舌脉如上。

中药守上方加陈皮10g，7剂。

三诊：2005年12月28日。大便正常，经期将近，无腹痛，舌脉如上。

中药守12月16日方，加益母草15g、香附10g，7剂。

四诊：2006年1月7日。月经12月29日来潮，5天净，至今未出现下腹疼痛症状。舌淡红，苔薄白，脉细。

中药守12月16日方续进7剂，以巩固疗效。

【按语】

甘遂半夏汤是治疗留饮欲去而未去，出现“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满”的方剂。

案1为人工流产后胎物残留。《素问·阴阳应象大论》有“其下者，引而竭之”之说，张景岳解“竭，祛除也，谓涤荡之，疏利之。”运用甘遂半夏汤来治疗，其机理与大黄甘遂汤相同。由于服用大黄甘遂汤之后，许多患者会出现较剧烈的腹痛、腹泻、呕吐症状，而难以接受继续治疗，如果改为甘遂半夏汤则非常合适。方中除甘遂之外，已经没有大黄，所以泻下的作用已经减弱，半夏止呕，芍药甘草汤止痛。旋覆花汤本来就是治疗“妇人半产”的方剂，赤小豆当归散原为治疗狐惑病而设，然此二药均有活血作用，而《经效产宝》迳用赤小豆配伍黄明胶治疗难产，再配以川牛膝、大腹皮、益母草以行气，促使胎物脱落而愈。

案2为慢性盆腔炎。甘遂半夏汤本与反复下腹疼痛的慢性盆腔炎无涉，而起用此方缘于王付君所著《经方学用解读》一书，其中关于大黄甘遂汤的效用中提到“本方可以治疗……急性盆腔炎，附件炎等病证”，初读屡思而不得其解，揣摩日久，终略有所悟，以大黄、甘遂所能治者，无非因饮留而致闭痛者。由于甘遂服用之后常常出现腹痛、腹泻，还有比较明显的恶心，因此认为甘遂半夏汤比大黄甘遂汤更加适合于治疗盆腔炎。盆腔炎的表现虽以腹痛为主，但也同中有异，如患者除了缠绵反复的下腹疼痛之外，经血有块，带下腻臭，大便干结，头晕恶心，系瘀浊湿热痰饮为患，便可选用甘遂半夏汤加味来治疗，随着饮去便通热清，腹痛症状顿刻消除，其效之迅捷，尤鼓之应桴。方中加红藤、蒲公英、枳壳、延胡索、川楝子、徐长卿，以加强清热行气止痛的作用，加神曲、甘草，以和胃。

历来有甘遂反甘草之说，最早见于《本草经集注》，古今对此却有不同见解，甚至现代实验的结果也不尽相同。有实验认为，这两种药物同用，会使得甘遂的毒性增强，且其毒性随着甘草剂量的增加而增加；也有实验认为，此两种药物同用，并不会引起甘遂毒性的增强，姑且存疑。尤在泾曰：“甘草与甘遂相反而同用之者，盖欲其一战而留饮尽去。”但在此方中甘草以缓甘遂泻下之力，则不容忽视。