桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

【原文】

气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》

【组成与用法】

桂枝三两  生姜三两  甘草二两  大枣十二枚  麻黄二两  细辛二两  附子一枚，炮

上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。

【功效】温阳化气除湿。

【医案】

痛经

初诊：2006年1月25日。林某，23岁，荷兰华侨，因痛经11年就诊。患者自初潮至今即有痛经，每于经期第一天开始，持续3～4天，怕冷，或出冷汗，大便变软，腹痛拒按，月经周期规则，经量中等，经色暗，有小血块，带下量多，色黄，有异味，月经前后腰酸痛，面部痤疮增多，纳可，二便正常。生育史：0-0-1-0。上次月经12月26日来潮，此次经期今日开始。从2005年12月30日开始连续煎服仙方活命饮（《校注妇人良方》）加味21剂，以及抗妇炎胶囊。舌红，苔薄白，脉细。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈轻糜，宫体后位，正常大小，活动，质地中等，压痛，右侧附件压痛，左侧附件无压痛，三合诊右侧子宫骶骨韧带触及粟粒大小痛性结节。西医诊断：（1）痛经。（2）慢性盆腔炎。（3）子宫内膜异位症。（4）慢性子宫颈炎。

治法：温经散寒，活血止痛。

方剂：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合失笑散（《和剂局方》）加味。

桂枝6g  炙甘草6g  生姜6片  大枣5个  麻黄6g  淡附片6g  细辛5g  蒲黄10g  五灵脂10g  益母草30g 延胡索10g，5剂。

二诊：2006年1月27日。月经1月26日来潮，无痛经，要求出国带药，舌脉如上。

治法：和气血，清湿热。

方剂：四逆散合金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。

柴胡12g  炒白芍12g  枳实10g  炙甘草6g  延胡索10g  川楝子10g  大腹皮15g  红藤30g  蒲公英20g  制大黄12g，35剂。吩咐经后服用。

治法：温经散寒，活血止痛。

方剂：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合失笑散加味。

桂枝6g  炙甘草6g  生姜6片  大枣5个  麻黄6g  淡附片6g  细辛5g  蒲黄10g  五灵脂10g  益母草30g 延胡索10g，7剂。吩咐经前一周开始服用。

三诊：2006年2月28日。月经2月27日来潮，痛经未再发生。

【按语】

桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是治疗水饮引起“心下坚，大如盘，边如旋杯”的方剂。徐可忠曰：“唯真火不足，君火又亏，故上不能降，下不能升。所以药既用桂甘姜枣以和其上，而复用麻黄附子细辛少阴的剂以治其下，庶上下交通而病愈。所谓大气一转，其气乃散也。”由此可见此方是一张温脾肾蠲寒水的方剂。

其实此方可析为桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤两方。桂枝汤本是一张温阳祛寒，健脾和中，可以用来治疗妇人腹痛的方剂（参见桂枝加附子汤【按语】），该方去芍药便成为桂枝去芍药汤，加芍药便是桂枝加芍药，此三方都可以治疗妇人腹痛而属于寒者，抉择在于寒实拒按者取桂枝去芍药汤，虚寒者用桂枝汤，虚甚者用桂枝加芍药汤。

案中痛经时怕冷，拒按，经色暗，有血块，为寒实证的候。《素问·举痛论》称“寒则气收”，收引拘急必痛。故选用桂枝去芍药汤温经散寒，加麻黄附子细辛汤者，以此方中三药合用，可以搜剔通体内外的寒邪，并有良好的止痛作用，再佐以失笑散、益母草、延胡索，使寒散瘀消，痛经获愈。